經鼻腸梗阻導管治療粘連性腸梗阻92例臨床分析

041000臨汾市中心醫(yī)院消化內科

粘連性腸梗阻是臨床最常見的急腹癥之一，文獻報道93%～100%腹部手術后的患者都會發(fā)生腸粘連，而腸粘連是小腸梗阻的最主要原因[1]，由于小腸位置較遠，常規(guī)的普通胃腸減壓管難以到達梗阻部位，不能起到有效的減壓作用，而新型的經鼻腸梗阻導管可以到達小腸梗阻部位并能進行造影，既可有效減壓又可幫助了解病因；既可取得很好的臨床效果，又能避免患者二次手術再次發(fā)生粘連。本研究回顧性分析近3年來應用經鼻腸梗阻導管的方法治療92例患者的療效，較普通胃腸減壓術治愈率明顯提高，大多數患者避免了二次手術，效果良好，有很好的臨床應用價值，值得推廣。

資料與方法

2015年3月-2018年3月收治粘連性腸梗阻患者92例，男40例，女52例；年齡22～86歲；均有腹部手術史，手術時間距離本次腸梗阻入院時間2～24個月。手術史：急性闌尾炎手術24例，婦科手術22例，結直腸癌根治手術24例，胃癌手術16例，膽囊切除術后6例，其中曾行腸粘連松解術8例。

入選標準：患者有腸梗阻的臨床表現，如腹痛、腹賬、惡心、嘔吐、停止肛門排氣排便。排除絞窄性腸梗阻、結腸梗阻及麻痹性腸梗阻，有腹部手術史(至少1個月前)?；颊邿o嚴重的心肺疾患，生命體征平穩(wěn)。

排除標準：腹部手術4周內，有腸梗阻腸絞窄癥狀，如發(fā)熱、劇烈腹痛、血象白細胞升高、腹膜炎表現、惡性腫瘤晚期引起的腸梗阻者。

治療方法：患者均行普通胃管減壓1～2 d后，禁食、營養(yǎng)支持，糾正水電平衡等治療，決定放置經鼻腸梗阻導管前，腹部平片等檢查確認患者梗阻部位，有無腸梗阻絞窄、腹膜炎征象，生命體征平穩(wěn)，簽署知情同意書。(1)腸梗阻導管套件：采用大連庫利艾特公司腸梗阻導管套件(經鼻插入型)，包括腸梗阻導管和導絲。該導管長的3 m，硅膠材料，由三腔兩囊組成，內含導絲。導管有前段導向頭，含不銹鋼球，造影時可顯示導管前端的位置、前部球囊、后部球囊、導管主體等結構，前后氣囊間有帶側孔的導管，可減壓及造影。導管尾端有減壓口供造影及導絲穿入。(2)置入方法：將腸梗阻導管經鼻插入胃內，經口置入胃鏡，同時吸引胃液，在胃鏡的指引下，將腸梗阻導管引入十二指腸降段及空腸上段，盡可能送達遠端。必要時經腸梗阻導管泛影葡胺造影，明確腸梗阻導管位置。當導管前端超過十二指腸降部后，向前氣囊注入15～20 mL無菌蒸留水，拔出導絲。固定導管，導管末端接負壓球。(3)置管后處理：留置腸梗阻導管期間，予患者禁食、禁水，全腸外營養(yǎng)，抑酸、抑酶，根據患者情況選擇性給予抗生素治療。記錄每天引流量，同時每日沖洗腸梗阻導管，防止管道堵塞，保持引流通暢。在留置期間，每天主動進管30 cm，腸梗阻導管由于水囊作用及腸蠕動，會邊吸引邊向遠端前行，直至腸梗阻的狹窄部位。

觀察指標：每日觀察患者自覺癥狀、腹部體征，胃腸減壓引流量和顏色。每日或者隔日攝片，了解導管的位置，如導管連續(xù)48 h未前進，可抽盡前氣囊的水，后氣囊注入空氣20 mL，行選擇性小腸造影，明確梗阻情況。

結 果

所有患者放置經鼻腸梗阻導管均1次成功，置管操作15～45 min(平均19.2 min)，置管2～10 d。置管后患者對導管耐受性良好，腹脹明顯減輕，無明顯腹痛，無消化道出血及穿孔發(fā)生?；颊?4 h經鼻腸梗阻導管減壓引流液總量560～1600 mL(平均 750 mL)?；颊呙刻焖凸?0 cm，送管過程順利。

92例患者中經腸梗阻導管治療后好轉78例(84.8%)，臨床腸梗阻癥狀在第1～3天內逐漸減輕，置管后第2天攝片可見腸梗阻減輕，導管末端向前前進。患者癥狀減輕者，繼續(xù)留置導管，每天送管，定期攝片觀察評估導管前進距離、位置，以及患者腸梗阻好轉征象，必要時經引流管口造影，14例經拍片顯示，腸梗阻導管未按預期前進，患者癥狀無持續(xù)好轉，遂轉外科手術治療。

討 論

腸梗阻是指腸內容物在腸內通過受阻，可由多種因素引起，如腹部手術、創(chuàng)傷、炎癥性疾病、出血史等，臨床癥狀為陣發(fā)性腹痛，伴嘔吐、腹脹、停止排氣排便等。病初，梗阻腸段先有腸管擴張，腸內容物潴留等解剖和功能改變，繼而發(fā)生體液和電解質的丟失，腸壁循環(huán)障礙壞死和繼發(fā)感染，甚至可致毒血癥、休克、死亡。臨床以粘連性腸梗阻最為常見，且部位多在小腸，據文獻報道闌尾切除術后粘連性腸梗阻發(fā)生率為1%～10%，開放膽囊切除術后約6.4%，而結直腸手術后更達5%～25%[2，3]。文獻報道，最終對粘連性腸梗阻進行手術治療的比例在27%～42%[4]。腸梗阻的主要病理生理改變?yōu)榕蛎浺后w和電解質丟失以及感染和毒血癥，其嚴重程度與梗阻部位、時間長短、腸壁血供狀態(tài)有關，因此實施胃腸減壓是必要的急救處置措施。但普通的胃腸減壓管由于長度短，只能吸引胃內容物和胃液，而小腸內的液體和氣體，尤其是低位小腸內潴留物不能直接吸引，更難以到達梗阻部位實施有效的腸內減壓；普通胃腸減壓管對于腸梗阻患者梗阻解除效果的判斷、手術的時機判斷也有一定的困難。如治療無效，再次手術又會形成新的粘連等問題。

近年來，各類專用的腸梗阻導管在治療腸梗阻方面取得了很多的新進展，如針對結腸梗阻，可采用經肛腸梗阻導管解除梗阻，從而增加Ⅰ期吻合的成功率[5]。經鼻腸梗阻導管具有極好的親水性、順應性及組織相容性，前端導絲可順利通過幽門引導導管前行進入梗阻部位，快速有效解除梗阻，減輕腸壁水腫，恢復腸道功能，為腸梗阻保守治療創(chuàng)造了條件，這種措施目前已成為日本治療急性腸梗阻指南首選方法。腸梗阻導管可通過胃鏡輔助及X線透視下插入。我們采用胃鏡插入法，較X線插入法省時省力，易通過幽門及十二指腸，導管可插入較深，并可邊插邊吸引胃內容物。

腸梗阻導管可進行造影以了解梗阻部位情況，本組92例患者，78例通過該方法獲得治愈，未愈者可能由于腸粘連引起的腸管明顯機械性縮窄，造成梗阻無法解除。因而，對于梗阻緩解療效的判斷較為重要。臨床上對于療效的判定包括導管下移情況、胃腸減壓液體量，一般來說導管成功置入后，胃腸減壓量應該明顯較普通胃腸減壓量多，有時多達2 000 mL/d。如連續(xù)2～3 d導管無明顯下移，通過腹部拍片顯示導管位置無明顯變化，通過導管造影顯示梗阻仍存在，需考慮導管治療失敗，改外科手術；如腹部平片顯示腸梗阻消失，腸管氣液平消失，經腸梗阻導管造影未見明顯腸管狹窄，提示治療有效。

綜上所述，經鼻腸梗阻導管治療粘連性腸梗阻，能有效進行胃腸減壓，明確梗阻原因、部位，改善臨床癥狀，使得大部分患者得到治愈，避免了二次手術，有很好的臨床應用價值。