我國城鄉(xiāng)居民健康投資現(xiàn)狀的差異及對(duì)策研究

呂文慧 段鵬 周潔如 吳友勤

[摘要]以我國城鄉(xiāng)居民的健康投資為研究對(duì)象，選取多項(xiàng)指標(biāo)，從政府健康投資和個(gè)人健康投資兩個(gè)角度探討城鄉(xiāng)居民健康投資的過往發(fā)展及現(xiàn)狀。結(jié)果表明：在政府健康投資方面，城鄉(xiāng)居民享有的醫(yī)療質(zhì)量存在較大差距，政府無論在醫(yī)療服務(wù)投資還是醫(yī)療設(shè)備資源方面都以城鎮(zhèn)為重心，雖然農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用近年來有所增長(zhǎng)，但城鄉(xiāng)差距不容忽視;在個(gè)人健康投資方面，城鄉(xiāng)居民家庭人均消費(fèi)支出、醫(yī)療保健消費(fèi)支出和人均部分主要食品消費(fèi)量3個(gè)方面的差距逐漸縮小，但總體上城鄉(xiāng)差距依然很大。因而應(yīng)從平衡醫(yī)療保健資源配置、提高農(nóng)村居民收入水平、引導(dǎo)農(nóng)村居民形成合理的健康投資行為模式等方面解決農(nóng)村居民健康投資不足問題。

[關(guān)鍵詞]城鄉(xiāng)居民;健康投資;健康貧困;持續(xù)性脫貧

2020年全面脫貧后，如何進(jìn)一步鞏固扶貧成果，建立脫貧長(zhǎng)效機(jī)制，避免低收入群體重返貧困，是我國未來扶貧工作的重點(diǎn)。在2019年，中國人民大學(xué)國家發(fā)展與戰(zhàn)略研究院發(fā)布的《精準(zhǔn)扶貧政策效果評(píng)估》中的數(shù)據(jù)表明，2018年貧困家庭中因病因殘致貧的比例高達(dá)70%1。健康問題返貧仍將是我國低收入人群徹底擺脫貧困的重要威脅。健康投資則是扶貧減貧工程中一種重要的實(shí)現(xiàn)途徑，也是有效解決健康貧困問題的關(guān)鍵辦法。

一、 健康投資的內(nèi)涵

健康投資是指國家或個(gè)人在營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)療、衛(wèi)生、保健等方面投入人力、物力、財(cái)力，以恢復(fù)、維持、增進(jìn)人的健康水平的行為[1]。Grossman認(rèn)為，健康隨年齡的增長(zhǎng)而下降，但可以通過投資來增加。不同勞動(dòng)者的健康狀況受多種因素的影響，因而健康投資的外延和內(nèi)涵不斷發(fā)展演變[2]。健康投資內(nèi)容多樣，包括預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)、營(yíng)養(yǎng)與健身等方面的支出、選擇適當(dāng)?shù)墓ぷ?、學(xué)習(xí)健康知識(shí)和接受教育、戒除不良嗜好、形成正確的消費(fèi)方式或習(xí)慣等。由于健康投資對(duì)就業(yè)及收入影響顯著，因而不同群體健康投資的影響因素、行為特征及作用研究日益受到學(xué)者的關(guān)注。

健康投資是影響扶貧減貧效果的關(guān)鍵因素。已有文獻(xiàn)對(duì)于我國農(nóng)村居民健康投資與貧困之間的關(guān)系達(dá)成了較多的共識(shí)。樊樺、韓靜舒等和楊爍晨等認(rèn)為健康投資不足降低了農(nóng)村居民健康人力資本，致使農(nóng)村地區(qū)因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象凸現(xiàn)[3-5]。張車偉、王弟海、汪三貴等認(rèn)為要想使農(nóng)村居民擺脫貧困，必須堅(jiān)持提升人力資本積累的基本戰(zhàn)略取向[6-8]。程名望、吳國寶認(rèn)為健康的減貧作用比教育更為顯著，特別是提高貧困農(nóng)村居民健康水平，對(duì)于農(nóng)村減貧具有很強(qiáng)的政策意義[9-10]。林萬龍、李實(shí)等認(rèn)為政府應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)健康基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療保障的投入，增加預(yù)防與初級(jí)健康服務(wù)領(lǐng)域的投入資金，增強(qiáng)農(nóng)村居民健康人力資本，降低貧困率[11-12]。

本文從政府健康投資和居民個(gè)人健康投資兩個(gè)角度深入探討我國城鄉(xiāng)居民健康投資之間存在的差異。通過政府對(duì)城市居民和農(nóng)村居民健康投資的對(duì)比，嘗試探討政府如何通過加強(qiáng)公共健康投資的力度和效率來推動(dòng)農(nóng)村居民健康投資的快速可持續(xù)增長(zhǎng)，如何建立更為有效的機(jī)制以引導(dǎo)農(nóng)村居民改變其不合理的健康投資行為模式，克服有限理性的局限性，優(yōu)化健康投資結(jié)構(gòu)，有效解決健康貧困問題。

二、 城鄉(xiāng)居民政府健康投資現(xiàn)狀比較研究

1. 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位與衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位與衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)主要反映了城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量水平。床位越多，衛(wèi)生技術(shù)人員越多，收治病人數(shù)量越多，就醫(yī)效率越高。如表1所示，政府在城鄉(xiāng)健康投資投入數(shù)量方面依然存在較大差距：農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)明顯少于城鎮(zhèn)，醫(yī)療資源向城鎮(zhèn)傾斜。衛(wèi)生技術(shù)人員和床位數(shù)的不足會(huì)使農(nóng)村居民就診效率變慢，生病時(shí)間變長(zhǎng)，因此擠占了農(nóng)村居民健康狀態(tài)下的勞動(dòng)時(shí)間。

圖1和圖2展現(xiàn)了近20年我國機(jī)構(gòu)床位與衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的變化情況。總體上來看，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員分配依舊有較大差距，政府在城鎮(zhèn)醫(yī)療的投入遠(yuǎn)大于農(nóng)村。其中每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位城鄉(xiāng)比在1998—2015年緩慢上升至峰值2.62后逐年下降，主要原因是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入的增加和城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生床位增長(zhǎng)緩慢。每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療質(zhì)量有重要影響：衛(wèi)生技術(shù)人員越多，能夠診斷的農(nóng)村居民就越多，看病時(shí)間越短。從圖2可以看出，該項(xiàng)的城鄉(xiāng)比在2005年達(dá)到最大值2.51，隨后隨著政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療投資的重視和投入逐漸降低。城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量在2003年和2004年兩年間的大幅下降應(yīng)與SARS事件有關(guān)。結(jié)合圖表綜合來看，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療質(zhì)量仍存在較大差距，政府在醫(yī)療服務(wù)投資方面還是以城鎮(zhèn)為重心。

2. 城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用與人均衛(wèi)生費(fèi)用

城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用與人均衛(wèi)生費(fèi)用反映了政府在衛(wèi)生投入方面的數(shù)量。從表2、圖3和圖4可以看出，盡管城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用在1990—2016年間大幅提升，但城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用差距在逐年加大。2016年我國衛(wèi)生費(fèi)用城鄉(xiāng)比達(dá)到了3.26，人均衛(wèi)生費(fèi)用城鄉(xiāng)比達(dá)到了2.42，城鄉(xiāng)衛(wèi)生投入明顯失衡。結(jié)合我國2016年醫(yī)療保健支出在人均消費(fèi)支出中的占比，城鎮(zhèn)居民為7.07%，農(nóng)村居民9.17%，農(nóng)村居民在醫(yī)療保健方面的自費(fèi)支出更多，而從可支配收入來看，城鎮(zhèn)居民可支配收入是農(nóng)村居民的2.72倍，在收入遠(yuǎn)不及城鎮(zhèn)居民的情況下，醫(yī)療費(fèi)用支出占比大意味著醫(yī)療支出對(duì)農(nóng)村居民來說負(fù)擔(dān)較重，顯然不利于農(nóng)村居民健康投資。隨著我國政府逐漸加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生投入的力度，農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用有所增長(zhǎng)，但差距更不容忽視。

3. 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)萬元以上設(shè)備臺(tái)數(shù)

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)萬元以上設(shè)備數(shù)能夠在一定程度上反映城鄉(xiāng)醫(yī)療資源數(shù)量以及質(zhì)量上的差距。高精尖、價(jià)值高的設(shè)備數(shù)量越多，醫(yī)療技術(shù)越好，醫(yī)治效率越高，醫(yī)治病人數(shù)量越多。我國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒將設(shè)備臺(tái)數(shù)按照醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等類別分類，由于各類綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院大多聚集在城鎮(zhèn)，農(nóng)村多為衛(wèi)生院和衛(wèi)生服務(wù)中心，因此按照醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分類的萬元以上設(shè)備臺(tái)數(shù)能夠在一定程度上反映我國城鄉(xiāng)醫(yī)療設(shè)備臺(tái)數(shù)差距。

從表3可以看出，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療設(shè)備資源數(shù)量差距相當(dāng)明顯，醫(yī)療設(shè)備大多集中在醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備匱乏。這一差距在高端設(shè)備中尤為明顯：2019年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)50萬～99萬元、100萬元以上的醫(yī)療設(shè)備臺(tái)數(shù)分別為20850臺(tái)和8367臺(tái)，而醫(yī)院這一數(shù)字則是859583臺(tái)和20850臺(tái)，分別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的9倍和23倍。

醫(yī)療設(shè)備的欠缺會(huì)嚴(yán)重影響基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，大病、疑難病往往無法醫(yī)治，而根據(jù)新農(nóng)合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例高，其中衛(wèi)生室就診報(bào)銷60%，鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報(bào)銷40%，而二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷僅能報(bào)銷二成和三成醫(yī)療費(fèi)用。這也意味著如果農(nóng)村居民想得到水平更好的醫(yī)療治療，不得不去級(jí)別更高的醫(yī)院，自費(fèi)承擔(dān)更多醫(yī)療支出。

三、 城鄉(xiāng)居民個(gè)人健康投資現(xiàn)狀比較研究

1. 人均消費(fèi)支出

人均消費(fèi)支出能夠側(cè)面反映健康投資的投資數(shù)量，人均消費(fèi)支出越高，用于健康投資的消費(fèi)比例會(huì)越高。根據(jù)表4，將1980—2020年農(nóng)村居民人均消費(fèi)支出發(fā)展變化分為3個(gè)階段。

第一階段是1980—1999年。我國城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民人均消費(fèi)支出絕對(duì)差距在這二十年間逐漸擴(kuò)大。我國城鄉(xiāng)人均消費(fèi)支出差距總體上呈波動(dòng)上升趨勢(shì)，其中1980—1983年城鄉(xiāng)人均消費(fèi)支出差距略微縮小，應(yīng)與家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制有關(guān)。得益于政策的實(shí)施，農(nóng)村生產(chǎn)力得到大幅解放，生產(chǎn)效率大大提高，農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格的上升為農(nóng)村居民帶來了更多收入，相應(yīng)地消費(fèi)支出也隨之增加。在1984—1994年，由于我國開始城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)體制改革，城鎮(zhèn)發(fā)展迅速，收入帶動(dòng)消費(fèi)支出，城鄉(xiāng)人均消費(fèi)支出差距呈現(xiàn)階段性上升趨勢(shì)。盡管1995—1997年鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的崛起和國有企業(yè)改革在一定程度上縮短了城鄉(xiāng)消費(fèi)支出差距，但在20世紀(jì)90年代末，城鄉(xiāng)消費(fèi)支出差距總體上依然持續(xù)拉大。

第二階段是2000—2013年。2000—2004年，我國人均消費(fèi)支出城鄉(xiāng)比在4.0的較高位置浮動(dòng)，隨后緩慢下降。城市的快速發(fā)展、城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)固化使我國城鄉(xiāng)居民家庭人均消費(fèi)支出差距依舊在持續(xù)擴(kuò)大。在此背景下，我國開展農(nóng)村稅費(fèi)改革，建立農(nóng)業(yè)支持保護(hù)制度，推出各項(xiàng)農(nóng)業(yè)補(bǔ)貼并提高農(nóng)產(chǎn)品收購價(jià)格來進(jìn)一步提高我國農(nóng)村居民收入，并建立我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在2009年實(shí)現(xiàn)了“新農(nóng)合”全覆蓋。在諸多舉措刺激下，人均消費(fèi)支出城鄉(xiāng)比穩(wěn)步下降至3.0左右，但城鎮(zhèn)發(fā)展依然遠(yuǎn)超農(nóng)村，城鄉(xiāng)人均消費(fèi)支出的絕對(duì)差距仍在加大。

第三階段是2013—2020年。在這八年間我國人均消費(fèi)城鄉(xiāng)比持續(xù)下降，下降約0.5。我國城鄉(xiāng)居民家庭人均消費(fèi)支出差距在增長(zhǎng)至2019年時(shí)出現(xiàn)了下降趨勢(shì)，其中城鎮(zhèn)居民家庭人均消費(fèi)支出出現(xiàn)較為明顯的下滑，應(yīng)是受疫情沖擊影響所致，出現(xiàn)消費(fèi)低迷情況。

從3個(gè)階段可以看出，盡管我國城鄉(xiāng)居民家庭人均消費(fèi)支出差距在縮小，但總體上城鎮(zhèn)居民家庭人均消費(fèi)支出依然要遠(yuǎn)高于農(nóng)村。以2020年數(shù)據(jù)來看，我國農(nóng)村居民家庭人均消費(fèi)支出13713元，不剔除價(jià)格因素，僅相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民2010年的水平（人均13471元），考慮到物價(jià)上漲的因素，實(shí)際差距更大。如果考慮價(jià)格因素，我們將農(nóng)村地區(qū)2020年消費(fèi)進(jìn)行價(jià)格折現(xiàn)（將2020年消費(fèi)除以2008—2020各年間消費(fèi)價(jià)格指數(shù)的乘積），即2020年的人均13713元的購買力相當(dāng)于2007年的9183元，相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民2007年的水平。由于2013年以后的物價(jià)指數(shù)已經(jīng)將消費(fèi)升級(jí)因素考慮在內(nèi)，因此這一數(shù)值基本反映農(nóng)村居民的消費(fèi)狀況。需要注意的是，整體人均消費(fèi)額度不完全體現(xiàn)為健康投資，人均消費(fèi)支出中包含衣食住行等等多方面的消費(fèi)支出，比如城鎮(zhèn)居民的交通出行費(fèi)用及其他非醫(yī)療性質(zhì)日常服務(wù)費(fèi)用要高于農(nóng)村地區(qū)。

2. 醫(yī)療保健消費(fèi)支出

人均消費(fèi)支出的多少并不能直接反映人們用于健康投資的數(shù)量及比例，因此我們將消費(fèi)支出結(jié)構(gòu)中的醫(yī)療保健消費(fèi)支出單獨(dú)列為一項(xiàng)健康投資現(xiàn)狀的衡量指標(biāo)，能夠較為直觀地體現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保健服務(wù)方面的花銷，如表5所示。

如圖5所示，我國醫(yī)療保健支出在1992—2020年間大致分為兩個(gè)階段。

第一階段是1992—2000年：城鎮(zhèn)居民較農(nóng)村居民健康意識(shí)產(chǎn)生早，更加注重自身的健康，再加上城鎮(zhèn)收入較農(nóng)村居民高，城鎮(zhèn)居民有更多可支配收入分配，醫(yī)療保健支出整體上高于農(nóng)村居民。

第二個(gè)階段是2000—2020年：在這期間我國農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出超過城鎮(zhèn)，主要有兩個(gè)原因，一是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶動(dòng)農(nóng)村居民收入增加，人們逐漸重視對(duì)健康的投資，醫(yī)療支出有所增加;二是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋程度遠(yuǎn)不如城鎮(zhèn)居民，農(nóng)民看病自費(fèi)份額較高，一定程度上也造成了農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出占比相對(duì)較高的現(xiàn)象。根據(jù)2020年的數(shù)據(jù)，農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出在總消費(fèi)支出中的占比是10.34%，而城鎮(zhèn)是8.04%，醫(yī)療保健對(duì)收入相對(duì)低的農(nóng)村居民來說負(fù)擔(dān)較重。

從表6可以看出，我國城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健消費(fèi)支出尚存在較大差距，絕對(duì)差距在逐年增大?？傮w上，我國城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療保健方面的投入數(shù)量要遠(yuǎn)大于農(nóng)村。城鎮(zhèn)迅速發(fā)展和城鎮(zhèn)居民收入的增加喚起了人們對(duì)自身健康的關(guān)注，城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保健方面的支出明顯要早于、多于農(nóng)村居民，可見經(jīng)濟(jì)收入會(huì)影響健康投資。從醫(yī)療保健消費(fèi)支出城鄉(xiāng)比來看，1992—2004年間，城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療保健方面的消費(fèi)金額最高達(dá)到農(nóng)村的4.3倍，在2005—2020年間回落至1.5倍，城鄉(xiāng)醫(yī)療保健消費(fèi)支出的差距在慢慢縮小，表明隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)村居民生活質(zhì)量的改善，農(nóng)村居民對(duì)自身的健康也逐漸重視起來，但總體上城鄉(xiāng)差距依然很大。

從城鄉(xiāng)醫(yī)療保健支出年均增長(zhǎng)率來看，2000年后這二十年間，我國農(nóng)村居民的醫(yī)療保健支出年均增長(zhǎng)速度總體上要高于城鎮(zhèn)，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和收入的提高使得農(nóng)村居民健康投資意識(shí)逐漸增強(qiáng)：2001—2012年，我國農(nóng)村居民純收入增長(zhǎng)349%，相應(yīng)的醫(yī)療保健消費(fèi)支出增長(zhǎng)了530%。農(nóng)村醫(yī)療保健支出增長(zhǎng)率呈現(xiàn)周期性變化，約每7年為一個(gè)循環(huán)周期。2000—2006年，增長(zhǎng)率在經(jīng)歷一段緩步增長(zhǎng)后急劇上升至2004年的28.2%，隨后下跌至2002年左右水平。2007—2015年間，增長(zhǎng)率出現(xiàn)兩次峰值：2010年34%和2012年30%，隨后逐漸下降。這應(yīng)與2013年開始的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)，有效控制了醫(yī)療保健支出在農(nóng)村居民消費(fèi)支出中的占比。但直至2020年，我國農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出占仍占比10.34%，依然高于城鎮(zhèn)居民占比8.04%。

較高的醫(yī)療保健支出占比意味著農(nóng)村居民對(duì)健康的重視和健康投資數(shù)量的增多，但同時(shí)在城鄉(xiāng)收入依然存在差距的前提下，醫(yī)療支出占比高也意味著城鄉(xiāng)醫(yī)療消費(fèi)支出依然存在隱含的不平等現(xiàn)象：醫(yī)療保險(xiǎn)保障力度不強(qiáng)導(dǎo)致農(nóng)村家庭實(shí)際醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)較重，同等程度購買力獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不同，城鄉(xiāng)醫(yī)療設(shè)備衛(wèi)生資源存在差距。

3. 人均部分主要食品消費(fèi)量

用人均部分主要食品消費(fèi)量反映個(gè)人營(yíng)養(yǎng)類健康投資狀況，這類消費(fèi)可以看作旨在提高優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量以提高健康水平的健康投資。食品消費(fèi)結(jié)構(gòu)中，豬牛羊肉、禽類和蛋類奶類可以視為蛋白質(zhì)的主要攝入來源。整體上看，城鄉(xiāng)居民在這4類食品的消費(fèi)量上均超過農(nóng)村，其中奶類的消費(fèi)量差距尤為明顯，另外3項(xiàng)的差距則不大，且還在持續(xù)縮小。農(nóng)村居民對(duì)豬牛羊禽和蛋類的消費(fèi)意識(shí)和能力在逐漸提高，但由于收入等諸多原因的限制，對(duì)奶類的消費(fèi)還處在較低水平。以2019年為例，農(nóng)村人均肉類消費(fèi)量24.7千克，蛋類9.6千克，奶類7.3千克，城市人均肉類消費(fèi)量28.7千克，蛋類11.5千克，奶類16.7千克，城鄉(xiāng)差距逐年縮小但差距依然明顯。相對(duì)低的蛋白質(zhì)攝入量會(huì)對(duì)農(nóng)村居民的健康產(chǎn)生影響，不僅會(huì)降低免疫，還會(huì)增加患病率。城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民人均部分主要食品消費(fèi)量見表7。

四、 縮小城鄉(xiāng)居民健康投資差異的政策建議

2020年暴發(fā)的新冠疫情是一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生體系尤其是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系提出了重大挑戰(zhàn)。雖然自2004年初全國范圍內(nèi)啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，加之17年來不斷進(jìn)行制度調(diào)整，曾長(zhǎng)期困擾我國農(nóng)村居民的“看病難、看病貴”的民生問題已得到基本解決，但是醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)差距、地方差距依舊存在，政府健康投資的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)仍沒有徹底改變。

長(zhǎng)期以來，由于受到收入、生活習(xí)慣等因素的制約，我國農(nóng)村居民普遍缺乏有效的健康理念，健康投資嚴(yán)重不足。一方面，城市經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)不斷衰退，農(nóng)村居民無法在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展中實(shí)現(xiàn)其應(yīng)得的經(jīng)濟(jì)利益，即使外出務(wù)工，也是低工資水平狀態(tài);由于收入有限，除去家庭日常開銷、建造住房、子女學(xué)費(fèi)等支出，剩余可支配收入較少，能夠在營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)療、衛(wèi)生、保健等方面投入人力、物力、財(cái)力，以恢復(fù)、維持、增進(jìn)人的健康水平的健康投資是極其有限的。另一方面，由于健康投資是具有較強(qiáng)不確定性的長(zhǎng)期未來資本，而農(nóng)村居民健康投資知識(shí)有限，且多數(shù)是流動(dòng)性偏好者，在收入有限的情況下，對(duì)支出極其敏感，會(huì)表現(xiàn)出極強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)厭惡型，傾向于選擇較少的流動(dòng)性，而不愿增加未來收益的期望值。因而在健康投資和利用健康投資的資源去增殖這兩者之間進(jìn)行選擇時(shí)，農(nóng)村居民很難表現(xiàn)出健康投資意愿。

正是由于農(nóng)村居民這一群體無論是公共健康投資還是其自身的個(gè)人健康投資都極其有限，而增加農(nóng)村居民健康投資不僅可以提高農(nóng)村居民人力資本和生活質(zhì)量，還能促進(jìn)社會(huì)資源公平分配，緩解貧富差距，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定，有效防止因病致貧、因病返貧，因而我們更應(yīng)該關(guān)注農(nóng)村居民健康投資這一問題。據(jù)此，本文提出以下建議：

（1）加大政府健康投資力度和準(zhǔn)度，平衡醫(yī)療保健資源配置

政府通過加強(qiáng)公共健康投資的力度和效率來推動(dòng)農(nóng)村居民健康投資的可持續(xù)增長(zhǎng)，政府健康投資的效率或者說提高公共健康投資的準(zhǔn)度應(yīng)該放在比加大健康投資力度更重要的位置。同時(shí)，平衡城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保健資源配置，平衡并不是“平分”資源，而應(yīng)該是制定更合理的標(biāo)準(zhǔn)來分配資源，以此提高資源分配效率，減少資源浪費(fèi)。政府健康投資不僅能改善農(nóng)村居民健康狀況，還能通過補(bǔ)貼、轉(zhuǎn)移支付等措施帶動(dòng)、鼓勵(lì)、支持和引導(dǎo)農(nóng)村居民的正面健康投資，提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，提高脆弱性個(gè)體的能力，使其可以更多從事不確定性和收益相對(duì)較高的產(chǎn)業(yè)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)收入正常向上流動(dòng)的問題，通過內(nèi)生動(dòng)力持續(xù)性脫貧，鞏固扶貧成果。

（2）提升農(nóng)村居民人力資本，多渠道提高農(nóng)村居民收入水平

農(nóng)村居民個(gè)人健康投資低的根本原因是收入低，而農(nóng)村居民收入低的原因可從宏觀的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的制度層面和微觀的家庭特征兩個(gè)層面進(jìn)行理論分析。首先，農(nóng)村居民低收入的宏觀根源在于城市化與二元社會(huì)的沖突。隨著城市化進(jìn)程的推進(jìn)，農(nóng)村勞動(dòng)力向城市流動(dòng)，二元社會(huì)結(jié)構(gòu)逐漸向一元化融合。但在大部分地區(qū)，城市化采取的是“城市規(guī)模擴(kuò)張、農(nóng)村逐漸衰落”的模式，農(nóng)村生產(chǎn)要素被邊緣化，未能實(shí)現(xiàn)優(yōu)化配置，因而不能獲得足夠報(bào)酬。留在農(nóng)村的農(nóng)民無法提升收入，外出務(wù)工的農(nóng)民也無法從根本上解決低收入的狀況。其次，從微觀層面講，人力資本和社會(huì)資本低下、生產(chǎn)要素匱乏是導(dǎo)致農(nóng)村家庭低收入的原因。農(nóng)村居民在教育和健康方面投入的資金、時(shí)間不足，也缺少良好的教育和醫(yī)療保健資源，導(dǎo)致農(nóng)村居民在教育和健康方面的人力資本普遍低下。此外，農(nóng)村居民除了勞動(dòng)之外，僅有的生產(chǎn)要素是土地，但由于現(xiàn)行的政策限制，土地只能獲得較少的農(nóng)業(yè)收入。除此之外，農(nóng)民缺少更多的可以獲取收入的生產(chǎn)要素，例如資金、技術(shù)、管理才能等。

要想解決這個(gè)問題：一是要提高農(nóng)民工在國民收入初次分配中的比重，讓進(jìn)城農(nóng)民工也能共享改革開放的成果;二是提高農(nóng)業(yè)勞動(dòng)生產(chǎn)率，扭轉(zhuǎn)農(nóng)民大規(guī)模外出打工的趨勢(shì)，使農(nóng)村勞動(dòng)力流出正?；⒊B(tài)化和合理化;三是通過稅收減免的方式鼓勵(lì)企業(yè)對(duì)所雇傭員工加大教育投入;四是出臺(tái)政策鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的開辦和經(jīng)營(yíng)，提高農(nóng)村居民的非農(nóng)收入;五是加大農(nóng)村地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投資，協(xié)助農(nóng)村勞動(dòng)力充分就業(yè);六是發(fā)展農(nóng)村教育事業(yè)，提高農(nóng)村人口素質(zhì)，開展先進(jìn)實(shí)用技術(shù)培訓(xùn)。

（3）加強(qiáng)農(nóng)村居民健康投資觀念，引導(dǎo)其形成合理的健康投資行為模式

提高健康素養(yǎng)被公認(rèn)為是維持居民健康最經(jīng)濟(jì)、最有效的手段。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，到2020年，全世界范圍內(nèi)有2/3的疾病都與生活方式有關(guān)，采取健康的生活方式可以幫助我們預(yù)防90%的心臟病、50%的中風(fēng)、93%的糖尿病和36%的癌癥，并降低超重或者肥胖人群的死亡率[13]。經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文化、醫(yī)療衛(wèi)生供求等因素導(dǎo)致部分農(nóng)村居民缺乏有效的健康投資理念，健康投資嚴(yán)重不足，增加健康投資的積極性較低，即使收入提高到一定水平，也可能出現(xiàn)農(nóng)村居民個(gè)人健康投資的增加達(dá)不到預(yù)期水平。因而只有在全面提高農(nóng)村居民收入水平的同時(shí)改變農(nóng)村居民的健康投資觀念和習(xí)慣，才能最大限度發(fā)揮收入水平提高的作用。具體來說，可以加強(qiáng)健康投資種類、意義的宣傳，村干部定期定點(diǎn)組織開展健康投資類講座;在村鎮(zhèn)定點(diǎn)設(shè)置健康投資服務(wù)臺(tái)，幫助農(nóng)村居民更便捷地進(jìn)行咨詢和具體操作等等。

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基金項(xiàng)目：2019年度國家社科基金重大項(xiàng)目“新時(shí)代我國農(nóng)村貧困性質(zhì)變化及2020年后反貧困政策研究”（項(xiàng)目編號(hào)：19ZDA116）;國家社科基金一般項(xiàng)目“貧困脆弱性視角下我國農(nóng)村居民健康投資減貧長(zhǎng)效機(jī)制研究”（項(xiàng)目編號(hào)：20BJY165）;國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略背景下產(chǎn)業(yè)扶貧政策的福利效應(yīng)、模式比較與瞄準(zhǔn)機(jī)制研究”（項(xiàng)目編號(hào)：71973061）。

作者簡(jiǎn)介：呂文慧（1979-），女，博士，南京財(cái)經(jīng)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授，研究方向?yàn)榻】到?jīng)濟(jì)學(xué);段鵬（1986-），男，南京理工大學(xué)知識(shí)產(chǎn)權(quán)學(xué)院博士研究生，研究方向?yàn)橹R(shí)產(chǎn)權(quán)管理;周潔如（1999-），女，英國格拉斯哥大學(xué)，研究方向?yàn)榻鹑趯W(xué);吳友勤（1990-），女，河海大學(xué)商學(xué)院碩士研究生，研究方向?yàn)檎型稑?biāo)管理。

（收稿日期：2021-08-09? 責(zé)任編輯：顧碧言）