肝前性黃疸的診斷與治療

郭嚴(yán)，陳東風(fēng)，文良志

本文僅對肝前性黃疸的診斷和治療作一總結(jié)。

1 黃疸的定義

黃疸是由于各種原因引起血清膽紅素升高、出現(xiàn)鞏膜、黏膜和皮膚黃染，是臨床上常見的癥狀和體征。血清總膽紅素的正常值為1.7～17.1μmol/L（0.1～1mg/dl）。當(dāng)膽紅素在 17.1～34.2μmol/L（1～2 mg/dl）時，肉眼難以發(fā)現(xiàn)，稱為隱性黃疸或亞臨床黃疸；當(dāng)血清膽紅素超過 34.2 μmol/L（2 mg/dl）時，出現(xiàn)肉眼可見的黃疸，稱為顯性黃疸。

2 膽紅素的代謝

2.1 膽紅素的來源 約80%～85%膽紅素來源于血循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞，另一部分膽紅素來自肝細(xì)胞中血紅素蛋白質(zhì)（如細(xì)胞色素P450、細(xì)胞色素b5、過氧化氫酶、過氧化物酶等）的分解以及骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白（即骨髓無效造血產(chǎn)生的膽紅素），這部分膽紅素也被稱為旁路膽紅素（bypass bilirubin），約占總膽紅素的15%。

2.2 非結(jié)合膽紅素的形成 來源于肝、脾、骨髓的單核-巨噬細(xì)胞吞噬血循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞，被降解為血紅蛋白，在組織蛋白酶的作用下形成血紅素和珠蛋白，血紅素在催化酶的作用下生成膽綠素，膽綠素再還原成為膽紅素。這種未與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素稱為非結(jié)合膽紅素（unconjugated bilirubin，UCB）或游離膽紅素。非結(jié)合膽紅素難溶于水，不能由腎臟排出。因此，尿液中幾乎不出現(xiàn)非結(jié)合膽紅素，膽紅素定性試驗呈間接陽性反應(yīng)。

2.3 結(jié)合膽紅素的形成 非結(jié)合膽紅素與血清清蛋白結(jié)合，通過血循環(huán)運送至肝臟后，與清蛋白分離，經(jīng)肝細(xì)胞與肝血竇之間的Disse間隙攝取，與Y蛋白和Z蛋白結(jié)合。其復(fù)合物被運送至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，在葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化下，與葡萄糖醛酸結(jié)合轉(zhuǎn)化成為水溶性結(jié)合物，稱為結(jié)合膽紅素（conjugated bilirubin，CB）。由于結(jié)合膽紅素有較強的親水性，可通過腎小球濾過從尿中排出，膽紅素定性試驗呈直接陽性反應(yīng)。

2.4 膽紅素代謝的腸肝循環(huán) 結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄至腸腔后，在回腸末端在結(jié)腸腸道菌群的作用下脫去葡萄糖醛酸，形成尿膽原。大部分尿膽原從糞便排出，稱為糞膽原。約10%～20%尿膽原可被腸粘膜重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，再通過膽道排入腸道，構(gòu)成腸肝循環(huán)。小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)隨尿排出。

3 肝前性黃疸的病因和發(fā)病機(jī)制

顧名思義，肝前性黃疸即為非結(jié)合膽紅素生成過多導(dǎo)致的黃疸，最常見于溶血性黃疸。凡是能引起紅細(xì)胞破壞過多而發(fā)生溶血的疾病，均可能發(fā)生溶血性黃疸。按照發(fā)病誘因的不同，可分為先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥；獲得溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血及蠶豆病、柏安奎、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿引起的溶血。

在溶血性疾病中，大量紅細(xì)胞被破壞，巨噬細(xì)胞吞噬被破壞的紅細(xì)胞生成過量的非結(jié)合膽紅素，遠(yuǎn)超過肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)化和排泄的能力，同時溶血性貧血引起的缺氧、紅細(xì)胞破壞釋放出毒性物質(zhì)，也影響肝細(xì)胞對膽紅素的代謝，故大量非結(jié)合膽紅素滯留于血中發(fā)生黃疸。

4 肝前性黃疸的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查

皮膚或鞏膜輕度黃染，呈淺檸檬色表現(xiàn)。急性溶血時，可發(fā)生發(fā)熱、腰背酸痛、貧血和血紅蛋白尿的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可伴急性腎功能衰竭；慢性起病者則有脾腫大的臨床表現(xiàn)。

血清總膽紅素輕度升高，一般低于85μmol/L，以非結(jié)合膽紅素升高為主，結(jié)合膽紅素輕度升高或正常。尿中尿膽原顯著增加，尿膽紅素可稍增加。急性溶血性黃疸可出現(xiàn)血紅蛋白尿，尿液隱血試驗陽性，但鏡檢無紅細(xì)胞。此外，一些特殊檢查可被用于診斷肝前性黃疸的病因診斷，抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）結(jié)合流式細(xì)胞儀計數(shù)可用于自身免疫性溶血性貧血的診斷[1]。使用流式細(xì)胞儀對曙紅染料（EMA）與紅細(xì)胞特異性結(jié)合進(jìn)行定量分析，可有效篩查遺傳性紅細(xì)胞增多癥[2]，使用抗體直接抗糖化磷酸肌醇錨蛋白（GPI-APs）進(jìn)行流式細(xì)胞儀檢測是診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿最敏感的方法[1]。

5 肝前性黃疸的診斷

臨床上，肝前性黃疸診斷不難，通過臨床表現(xiàn)、體征、實驗室檢查方可確診，但尋找病因往往是臨床診斷的難點。基因測序技術(shù)能鎖定個人病變基因，是診斷肝前性黃疸病因的金標(biāo)準(zhǔn)，已有多種成熟的分子生物學(xué)檢測技術(shù)可應(yīng)用于臨床檢測?？缭綌嗔腰c聚合酶鏈反應(yīng)（gap polymerase chain reaction，Gap PCR）是一種簡便、快捷、經(jīng)濟(jì)的檢測基因大片段缺失的方法，但僅限于斷裂點已知的大片段缺失突變。聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)-反向斑點雜交（polymerase chain reaction reverse dot blot，PCR RDB） 技術(shù)是目前臨床采用的常規(guī)檢測手段，可在一個樣本中同時檢測多種基因突變類型。多重連接依賴性探針擴(kuò)增（multiplex ligation dependent probe amplification，MLPA）是Gap-PCR補充檢測手段，當(dāng)懷疑樣本可能存在罕見大片段缺失，而缺失序列的斷裂點未知時，可應(yīng)用MLPA技術(shù)，提高基因診斷的準(zhǔn)確率。高分辨率熔解曲線（high resolution melting analysis，HRMA）是一種用于突變篩查和基因分型的新型遺傳學(xué)分析技術(shù)，具有高特異性、高靈敏度、高通量、高重復(fù)性和低成本的特點[3]。

6 幾種常見的以肝前性黃疸為突出臨床表現(xiàn)的疾病

6.1 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency），簡稱G6PD缺乏癥，是常見的遺傳性疾病，與X-連鎖不完全顯性遺傳有關(guān)，已報道有186種基因突變[4]，中國人群已發(fā)現(xiàn)31種點突變[5，6]。以熱帶地區(qū)高發(fā)，研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率與瘧疾流行有關(guān)[7]。G6PD缺乏是引起蠶豆病、新生兒黃疸、感染性溶血、藥物性溶血及少數(shù)慢性非球形細(xì)胞溶血性貧血的主要原因。臨床表現(xiàn)為輕度貧血、皮膚黏膜黃染，可有血紅蛋白尿等急性血管內(nèi)溶血的現(xiàn)象，確診主要依靠基因測序，目前二代基因測序技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于臨床。對31例G6PD缺乏癥患兒進(jìn)行二代測序，結(jié)果29例存在基因突變。該病存在一定的遺傳傾向，對新生兒篩查可早期確診。

6.2 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是由于造血干細(xì)胞獲得性基因突變導(dǎo)致的血管內(nèi)溶血、肝前性黃疸、骨髓衰竭和血栓形成。PNH常與骨髓增生異常綜合征等難以鑒別，診斷需結(jié)合臨床癥狀和流式細(xì)胞術(shù)檢測GPI缺陷的細(xì)胞來確診。其它輔助檢測技術(shù)如液相色譜聯(lián)合串聯(lián)質(zhì)譜法（LC-MS/MS）進(jìn)行蛋白質(zhì)組分析，可鑒別骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血和PNH[8]。

6.3 自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AHIA）是機(jī)體產(chǎn)生抗自身的紅細(xì)胞膜抗原抗體致紅細(xì)胞破壞增加的一種溶血性貧血。嬰幼兒至老年均可發(fā)病，與PNH不同，此為血管外溶血，多為慢性病程，以貧血、黃疸、脾腫大為特征。血常規(guī)為正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例增高、間接膽紅素和乳酸脫氫酶升高為突出特點，Coombs試驗對診斷均有重要的價值，但有2%～10%患者該試驗陰性，提高Coombs試驗靈敏度的方法包括微柱凝膠法、流式細(xì)胞術(shù)以及紅細(xì)胞表面免疫球蛋白定量分析。

6.4 地中海貧血（thalassemia）又稱海洋性貧血，是臨床常見的遺傳性溶血性貧血。由于調(diào)控珠蛋白合成的基因缺失或突變，導(dǎo)致血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常，紅細(xì)胞壽命縮短。根據(jù)基因缺陷分類，臨床上主要分為α鏈珠蛋白地中海貧血和β鏈地中海貧血。根據(jù)基因分型，又可分為α地中海貧血、β地中海貧血、γ地中海貧血以及γ、β地中海貧血等。發(fā)病年齡以嬰幼兒多見，可表現(xiàn)為貧血、黃疸、肝脾腫大等。該病無特效治療方法，婚前及孕婦產(chǎn)前篩查對預(yù)防重型地中海貧血嬰幼兒的出生有重要意義。在發(fā)達(dá)國家，診斷與篩查主要運用基因診斷珠蛋白變異。在我國，由于條件限制，基因診斷無法覆蓋各級醫(yī)院，常用的檢測方法有醋酸纖膜性電泳法、高效液相色譜法以及毛細(xì)管電泳技術(shù)。

6.5 脾臟功能亢進(jìn)癥（hypersplenism），臨床上以脾臟腫大為突出表現(xiàn)，可有黃疸、血細(xì)胞減少。分為原發(fā)性和繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥。原發(fā)性發(fā)病原因不明，包括原發(fā)性脾增生、原發(fā)性脾性粒細(xì)胞減少、原發(fā)性脾性全血細(xì)胞減少、脾性貧血和非熱帶性特發(fā)性脾腫大等。此類疾病可有一種或多種血細(xì)胞降低，由于紅細(xì)胞破壞增多，間接性膽紅素可升高。繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥的病因較明確，包括肝硬化導(dǎo)致的充血性脾腫大、急慢性感染伴脾腫大、炎癥性肉芽腫性疾病、慢性溶血性疾病、淋巴瘤、白血病、骨髓增生癥等。在肝硬化引起的脾功能亢進(jìn)癥患者，鑒別肝前性黃疸與肝性黃疸，對下一步治療重點具有重大的意義?；颊咭苑墙Y(jié)合膽紅素增高為主，伴有紅細(xì)胞降低，提示以單純脾功能亢進(jìn)為主，肝臟損害較輕，針對脾功能亢進(jìn)的治療往往能取得較好的效果；若患者非結(jié)合膽紅素、結(jié)合膽紅素均升高，提示可能是肝臟本身疾病導(dǎo)致肝臟對膽紅素代謝障礙，此時在治療脾功能亢進(jìn)的同時需針對肝臟疾病行相應(yīng)的治療。

7 肝前性黃疸的治療

7.1 造血細(xì)胞本身異常導(dǎo)致肝前性黃疸的治療 一般采用輸血治療，紅細(xì)胞破壞過多導(dǎo)致肝前性黃疸和貧血，重度貧血時需要輸濃縮紅細(xì)胞治療。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者發(fā)生溶血性貧血時，需輸注G6PD活性正常的紅細(xì)胞或全血。珠蛋白調(diào)控失常引起的地中海貧血需采用規(guī)范性長期輸血治療。國際地中海貧血聯(lián)盟（Thalassemia Internatinal Federation，TIF）推薦的地中海貧血輸注的血液制品為去白紅細(xì)胞和洗滌紅細(xì)胞。在血液制品中，白細(xì)胞低于每單位1×106時被認(rèn)為既可消除白細(xì)胞的副作用，又可預(yù)防輸入血小板導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)。

7.2 紅細(xì)胞膜病變導(dǎo)致肝前性黃疸的治療 依庫珠單抗（(eculizumab，EM)通過移植末端補體活化，修復(fù)紅細(xì)胞膜來治療PNH，取得了良好的療效，但存在不能治愈、耐藥突變等問題。環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制劑適用于對糖皮質(zhì)激素治療無效的自身免疫性溶血性貧血患者的治療。

7.3 造血干細(xì)胞基因突變導(dǎo)致肝前性黃疸治療 造血干細(xì)胞移植分為自體干細(xì)胞移植和異體造血干細(xì)胞移植。適用于重型再生障礙性貧血、地中海貧血、骨髓增生異常綜合征等造血干細(xì)胞基因突變或造血干細(xì)胞衰竭引起的血液系統(tǒng)疾病，被認(rèn)為是唯一可治愈的手段。目前認(rèn)為，有HLA匹配的同胞供者提供的異基因干細(xì)胞移植療效更佳。有研究發(fā)現(xiàn)，在中、高危組骨髓異常增生綜合征患者，在誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解后接受有HLA匹配的同胞供者的異基因干細(xì)胞移植治療患者，4 a無病生存率為46%，顯著高于無供者組的27%[9]。

7.4 脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致肝前性黃疸的治療 大多數(shù)血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的肝前性黃疸均伴有脾腫大或脾功能亢進(jìn)，肝硬化伴脾功能亢進(jìn)臨床十分常見。脾切除常作為二線治療方案，適應(yīng)證包括糖皮質(zhì)激素治療無效患者。無法耐受脾切除術(shù)或不接受手術(shù)的患者可選擇脾動脈栓塞術(shù)及脾臟射頻消融術(shù)。

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