美國檢驗項目醫(yī)保支付政策研究及啟示*

——房 良 王海銀 楊 燕 馮澤昀 金春林

臨床檢驗是醫(yī)療活動的重要組成部分，也是患者就診過程中的重要環(huán)節(jié)[1]。它不僅對臨床診斷具有重要輔助作用，而且發(fā)生頻次較高。探討檢驗項目醫(yī)保支付政策不僅有利于完善我國醫(yī)療保障制度，而且能夠減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前，我國對檢驗項目醫(yī)保支付研究尚顯薄弱，且存在一定爭議。美國作為商業(yè)醫(yī)療保障制度的代表國家，其醫(yī)療保障制度相對健全，特別是老年醫(yī)療保險(以下簡稱“Medicare”)和醫(yī)療救助計劃(以下簡稱“Medicaid”)在長期發(fā)展過程中積累了較多理念與方法。本研究通過分析美國檢驗項目醫(yī)保支付政策，以期為我國提供參考。

1 美國檢驗項目開展現(xiàn)狀

美國實行以商業(yè)醫(yī)療保險模式為主的混合型醫(yī)療保險制度[2]，是全球推行醫(yī)療保險市場化最為典型的國家。目前，其已形成以商業(yè)醫(yī)療保險為主體，社會醫(yī)療保險與管理為補充的多層次醫(yī)療保障體系[3]。按照人群覆蓋特點，美國的醫(yī)療保險可基本分為6類：商業(yè)醫(yī)療保險、Medicare、Medicaid、軍人和印第安人醫(yī)療保險、政府工作人員的醫(yī)療保障，同時還存在無保險人群。其醫(yī)療保障制度具有以下特點：(1)醫(yī)療服務(wù)費用較高且增長較快。2014年，美國醫(yī)療總費用占GDP的比重達(dá)17.14%[4]；(2)高度市場化特征，醫(yī)療保障制度的層級化現(xiàn)象明顯[5]；(3)重點關(guān)注社會特定人群，突出社會保險公益性。例如，專門頒布醫(yī)療保險計劃以保障老年人群、貧困人口、兒童等特定人群[6]?；卺t(yī)療保障制度的特點，臨床檢驗項目成為美國政府控制醫(yī)療費用的重要內(nèi)容。雖然醫(yī)保支付比例逐漸降低，但檢驗項目開展數(shù)量卻依然較大。根據(jù)美國醫(yī)療保險與醫(yī)療補助服務(wù)中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)數(shù)據(jù)顯示，美國年均開展檢驗服務(wù)68億次；檢驗費用占醫(yī)療服務(wù)總費用的2.3%，占聯(lián)邦醫(yī)療保險支出總費用的2%[7]。其中，臨床病理檢查占66%，解剖病理與細(xì)胞學(xué)檢查占23%，分子與特殊檢查占8%，藥物濫用檢查占3%。

2 公共醫(yī)療保險檢驗項目醫(yī)保支付

2.1 Medicare檢驗項目醫(yī)保支付

在美國，相比其他醫(yī)保支付項目，Medicare在實驗室檢驗項目醫(yī)保支付中最高。2010年支付金額達(dá)82億美元，占Medicare支付總額的3%，公共支付與個人支付均以Medicare為主要支付基礎(chǔ)。因此，Medicare臨床檢驗項目醫(yī)保支付在美國具有較強代表性[7]。

2.1.1 支付原則 Medicare對于檢驗項目醫(yī)保支付主要基于3個原則：(1)具有一定資質(zhì)的醫(yī)師明確告知患者需要接受此類檢驗服務(wù)；(2)該檢驗項目在醫(yī)學(xué)上是合理和必須的；(3)所提供的檢驗服務(wù)符合《臨床實驗室改進(jìn)修正案》(Clinical Laboratory Improvement Amendments， CLIA)。

2.1.2 支付范圍 Medicare支付的檢驗項目主要涉及生物學(xué)、微生物學(xué)、血液學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)或其他與人體有關(guān)的診斷、預(yù)防、檢查或疾病評估等檢驗服務(wù)[8]。2016年，美國臨床實驗室檢驗收費表(The Clinical Laboratory Fee Schedule， CLFS)確定了共計50個州1 330個檢驗項目的費用標(biāo)準(zhǔn)[9]。

2.1.3 支付依據(jù) Medicare對于檢驗項目的支付遵循了美國保障法案的要求，總體而言，其是一種按服務(wù)項目付費的支付方式。具體而言，是結(jié)合檢驗項目內(nèi)容，依據(jù)CLFS確定的費用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付[10]。但對于小額門診檢驗費用而言，其支付則主要參照投保所在州或聯(lián)邦的基本支付標(biāo)準(zhǔn)。由于美國官方認(rèn)為減少檢驗項目醫(yī)保支付是控制費用的有效手段，所以檢驗項目的支付比例逐年下降。聯(lián)邦基本支付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)各州設(shè)定的支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一確定，以其中位數(shù)的74%為下一年各州支付標(biāo)準(zhǔn)的上限[11]。相比最初設(shè)定的各州支付標(biāo)準(zhǔn)中位數(shù)的115%的支付上限，這一支付標(biāo)準(zhǔn)已體現(xiàn)出了明顯的費用控制傾向。CLFS會根據(jù)消費物價指數(shù)的波動對檢驗費用進(jìn)行調(diào)整，國會再以立法的形式對更新的費用數(shù)據(jù)進(jìn)行修正。

2.1.4 支付方式 Medicare對檢驗類項目的支付可分為醫(yī)院醫(yī)保支付(Part A)與醫(yī)師診療醫(yī)保支付(Part B)。

在醫(yī)院醫(yī)保支付方面，檢驗類服務(wù)主要分為:(1)獨立實驗室提供的檢驗服務(wù)，即由醫(yī)院指定并獨立于醫(yī)師診室和急診醫(yī)院的實驗室為患者提供臨床檢驗服務(wù)。被指定實驗室需符合《臨床實驗室改進(jìn)修正案》確定的服務(wù)資質(zhì)，同時還需符合聯(lián)邦或地方法規(guī)要求，獲得授權(quán)許可，并符合聯(lián)邦衛(wèi)生和人類服務(wù)部對于健康和安全的要求。由此產(chǎn)生的檢驗費用才會由醫(yī)保支付。(2)醫(yī)院提供的檢驗服務(wù)。尚未采用預(yù)付制的醫(yī)院，根據(jù)實際發(fā)生費用對檢驗類項目進(jìn)行支付；已采用預(yù)付制的醫(yī)院，則不再對患者收取額外檢驗費用。

在醫(yī)師診療醫(yī)保支付方面，實驗室檢查、骨密度測量等項目均按門診預(yù)付制支付，若醫(yī)院尚未實行門診預(yù)付制，則根據(jù)醫(yī)師勞務(wù)價值、常規(guī)費用及州稅務(wù)豁免等進(jìn)行支付。Part B需遵循合理性與必要性的原則，同時還需明確該項目在Part A中被界定為不能支付。

除Part A與Part B外，若患者因無法離開住所而需要居家檢驗，且標(biāo)本采集不需較高技術(shù)含量(如尿液或痰液)，或身居特定機構(gòu)(如無法實施靜脈穿刺的護(hù)理機構(gòu))，則Medicare也可進(jìn)行支付。

2.2 Medicaid檢驗項目醫(yī)保支付

Medicaid是美國醫(yī)療保障體系的重要組成部分。2015年，Medicare已擴展到30個州和特區(qū)的低收入人群，覆蓋1 120種檢驗項目。

2.2.1 支付原則 基于聯(lián)邦確定的醫(yī)療救助指南，各州獨立建立和管理本州Medicaid體系，并有權(quán)決定納入Medicaid的醫(yī)療服務(wù)類型、服務(wù)數(shù)量以及服務(wù)內(nèi)容，由聯(lián)邦提供基金保障。各州的醫(yī)療救助計劃要求覆蓋某些特定醫(yī)療服務(wù)作為“強制性福利”，同時選擇一些醫(yī)療服務(wù)作為“選擇性福利”。其中檢驗項目被列入“強制性福利”[12]。由聯(lián)邦政府制定一定的支付標(biāo)準(zhǔn)，各州負(fù)責(zé)具體實施[4]。在兒童健康保險項目(The Children's Health Insurance Program，CHIP)中，檢驗項目屬于獨立的兒童健康福利，由各州進(jìn)行選擇性醫(yī)保覆蓋。

2.2.2 支付方式 Medicaid對于服務(wù)項目的支付主要基于3個變量：工作量C(Caseload)、單位服務(wù)量U(Utilization)以及單位醫(yī)保支付金額P(Price)，計算公式為E=U×C×P，其中，E(Expenditure)代表醫(yī)保支付總額。由于變量U與P在實際應(yīng)用中并不能實時得到，因此在上述公式基礎(chǔ)上，以當(dāng)前Medicare醫(yī)保支付費用為前提，根據(jù)服務(wù)類型與種類，來確定此類服務(wù)在y年與y+1年的醫(yī)保支付預(yù)算額的替代算法應(yīng)運而生，公式為Ey+1=Ey×(1+Cy+1)×(1+Uy+1)×(1+Py+1)，此方法適用于Medicare中各類服務(wù)醫(yī)保支付總額的確定。

3 商業(yè)醫(yī)療保險檢驗項目醫(yī)保支付

(1)美國商業(yè)醫(yī)療保險對于檢驗項目的支付比例與標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)投保人投保,商業(yè)保險類型的不同而各有不同。商業(yè)醫(yī)療保險公司根據(jù)投保人的不同需求，提供不同的保險類型，由投保人自行選擇。(2)美國商業(yè)醫(yī)療保險對于檢驗項目的支付，依據(jù)檢驗項目實際發(fā)生頻率的不同而各有不同。一般而言，投保人實際發(fā)生頻率較高的檢驗項目支付比例相對較高，反之，支付比例相對較低。藍(lán)十字與藍(lán)盾( Blue Cross Blue Shield)是美國商業(yè)醫(yī)療保險公司的代表，在美國商業(yè)醫(yī)療保險市場中占較大份額，其醫(yī)保支付政策能夠較好地反映美國商業(yè)醫(yī)療保險公司的醫(yī)保支付制度[13]。因此，對完善我國檢驗項目醫(yī)保支付政策具有重要參考價值。藍(lán)十字與藍(lán)盾主要支付的對象包括個人與家庭，支付范圍包含各種常規(guī)檢驗項目，其支付比例一般低于Medicare的支付比例，主要根據(jù)投保的人群特點以及接受服務(wù)的頻率來確定醫(yī)保支付比率。

4 美國檢驗項目醫(yī)保支付面臨的問題

對于檢驗項目的醫(yī)保支付，美國官方與行業(yè)協(xié)會的觀點完全不一致。美國臨床實驗室協(xié)會數(shù)據(jù)顯示，美國臨床檢驗項目醫(yī)保支付每年僅占醫(yī)保支付總額的1.6%。自2010年起，檢驗項目醫(yī)保支付比重被削減了11%，并且預(yù)計未來9年中會被雙倍削減，協(xié)會對此表示不滿，認(rèn)為其不合理并呼吁政府提高檢驗項目醫(yī)保支付水平。而美國健康與人類服務(wù)部通過將50個州的公共醫(yī)療補助項目和3個聯(lián)邦雇員健康福利計劃(The Federal Employees Health Benefits Program，F(xiàn)EHB)的醫(yī)保支付數(shù)據(jù)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，降低檢驗項目醫(yī)保支付比重，每年可以節(jié)省較高醫(yī)保費用，因此認(rèn)為減少檢驗項目醫(yī)保支付是控制費用的有效手段，建議通過立法來降低對檢驗項目支付比例[14]。

5 對我國的啟示

基于對美國檢驗支付政策的分析，我國在完善檢驗支付政策時可以獲得以下啟示：

(1)注重合理需求。美國Medicare與Medicaid均強調(diào)，提供檢驗項目時，需遵循合理性與必須性原則，這對于避免不合理的檢驗服務(wù)，抑制醫(yī)療費用過度增長具有重要意義。

(2)注重項目評估。在美國，檢驗項目需經(jīng)過評估才能決定是否納入醫(yī)保支付。合理性需求是評估的主要內(nèi)容，其不僅考慮到不同特征人群的檢驗支付需求，同時在評估原則上更具靈活性，且對居家檢驗服務(wù)同樣提供保障。因此基于評估的醫(yī)保準(zhǔn)入與排除機制對制訂我國檢驗支付政策具有一定參考價值。

(3)注重費用控制。費用控制是美國檢驗支付政策的突出特點。Medicare中對于聯(lián)邦支付上限的設(shè)定，由最初各州支付標(biāo)準(zhǔn)中位數(shù)的115%下降至目前的74%。檢驗項目易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，對于檢驗項目醫(yī)保支付既需保障合理需求，又需控制不合理費用支出。因此，有效的費用控制成為完善檢驗支付政策中極為重要的一環(huán)。

(4)注重動態(tài)調(diào)整。Medicare會根據(jù)每年的物價指數(shù)對檢驗項目費用進(jìn)行更新，并通過聽證對檢驗項目支付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例進(jìn)行調(diào)整?；诮?jīng)濟發(fā)展水平進(jìn)行實時調(diào)整，不僅能夠有效發(fā)揮醫(yī)保對低收入人群的保障作用，而且能夠推動醫(yī)保支付制度完善。因此實現(xiàn)檢驗項目醫(yī)保支付的動態(tài)調(diào)整有利于增進(jìn)我國醫(yī)保支付的合理性。

[1] 胡麗美, 聞德亮, 魏薇薇. 臨床檢驗流程優(yōu)化現(xiàn)狀分析及對策[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2010, 17(4):54-56.

[2] 黃 海. 美國醫(yī)療保險的做法及對我國醫(yī)療保險制度建設(shè)的啟示[J].醫(yī)院院長論壇-首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:社會科學(xué)版,2014(4):58-63.

[3] 鄧大松,趙奕鈞. 美國醫(yī)療保險模式對我國醫(yī)療保險制度的啟示[J].上海經(jīng)濟, 2013(Z1): 36-38.

[4] http://apps.who.int/gho/data/view.main.Health Expratiousa?lang=en.

[5] 國家衛(wèi)計委國際司.美國醫(yī)療保險制度介紹[Z].www.mof.gov.cn/mofhome/guojisi/pindaoliebiao/cjgj/201310/t20131025_1003317.html.

[6] 張穎超. 美國醫(yī)療保險制度改革對我國的啟示[D].上海：華東政法大學(xué),2014.

[7] 醫(yī)學(xué)檢驗國家現(xiàn)狀報告(美國)[Z].(2009-04-07).http://www.docin.com/p-70592427.html.

[8] Regulations & Guidance.www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/bp102c15.pdf.

[9] Clinical Laboratory Fee Schedule[EB/OL].https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/ClinicalLabFeeSched/.

[10] Reimbursement and coverage[EB/OL].http://www.acla.com/issues/reimbursement-and-coverage.

[11] Fee Schedules - General Information[EB/OL].https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment.

[12] Benefits[EB/OL].https://www.medicaid.gov/medicaid-chip-program-information/by-topics/benefits/medicaid-benefits.html.

[13] 談?wù)劽绹t(yī)療保險[EB/OL].(2012-10-10).http://blog.sina.com.cn/s/blog_6a1a68a90101dfk3.html.

[14] $1 billion could be saved on Medicare lab tests, OIG finds[EB/OL].(2013-06-24).http://www.amednews.com/article/20130624/government/130629991/10/.