集束化護(hù)理在危重癥手足口病患兒中的應(yīng)用現(xiàn)狀

鄧 嬡，黃雪英

（江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌 330002）

集束化這一個(gè)概念由美國(guó)健康研究所提出的，主要是由“集束化干預(yù)（Bundle of Care）”概念組成，這一概念主要是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，處理某種難以治愈的臨床疾病患者，其目的是幫助醫(yī)護(hù)人員為急危重癥患者提供全方位、立體化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，通過(guò)護(hù)理措施使疾病恢復(fù)程度達(dá)到最大[1]。集束化干預(yù)也是提高醫(yī)療質(zhì)量和患者結(jié)局的一種結(jié)構(gòu)化方法[2]，集束化護(hù)理理念在臨床護(hù)理的多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[3]。

1 “集束化護(hù)理”的定義及應(yīng)用的好處

“集束化護(hù)理（Cluster Based Care）”首先是作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生的一種方法而被引進(jìn)入ICU[4]。具體是指一組護(hù)理干預(yù)措施，包含幾個(gè)元素，且每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者的結(jié)局[5]。它將循證文化引入床邊管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實(shí)踐指南，幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[6]。

2 手足口病

手足口病屬于全球性傳染病，首次爆發(fā)于新西蘭，于1957年提出了這一診斷名稱。它是學(xué)齡前兒童一種常見(jiàn)的傳染病，常表現(xiàn)為四肢及口腔等部位出現(xiàn)皰疹、皮疹和發(fā)燒，大多數(shù)預(yù)后良好[7]。手足口病是當(dāng)前我國(guó)傳染病發(fā)病數(shù)最高的丙類傳染病，主要病源體為EV71，是該傳染病爆發(fā)以致死亡的根本因素[8]。主要通過(guò)人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播的疾病，多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。皮疹越少的患兒病情越嚴(yán)重，心率＞200/min，高血壓、外周白細(xì)胞增高和高血糖是患兒腦干和肺水腫的常見(jiàn)表現(xiàn)[9]。重癥患兒引起腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等，其中重癥病死率在10%左右[10]。臨床除了積極的治療外，及時(shí)有效的護(hù)理措施能明顯促進(jìn)患兒康復(fù)、改善預(yù)后[11]。

3 集束化護(hù)理在危重癥手足口病患兒中的應(yīng)用

3.1 李艷麗[12]探究的集束化護(hù)理應(yīng)用于手足口病并發(fā)多器官衰竭患兒的效果分析中，觀察組除了給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度、血糖、血壓及尿量監(jiān)測(cè)的護(hù)理外，還制定了集束化護(hù)理方案。①嚴(yán)格消毒和皮膚護(hù)理：護(hù)理人員必須穿隔離服，并用氯制劑對(duì)手、醫(yī)療設(shè)備、體溫計(jì)浸泡，不宜浸泡的用紫外線消毒。病房每天定時(shí)通風(fēng)，定期為患兒更換衣服被褥保持干燥整潔。修剪指甲防止抓破皮疹，必要時(shí)包裹雙手或妥善約束。②病情變化處理：每天觀察患兒的體溫、血糖、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)以及是否發(fā)生氣胸及感染，嚴(yán)密注意生命體征及各項(xiàng)參數(shù)的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生積極治療。③保持患兒營(yíng)養(yǎng)均衡，不能進(jìn)食者給予鼻飼，同時(shí)保持口腔清潔。給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，減少患兒對(duì)疼痛和診治操作對(duì)患兒的刺激。④護(hù)理人員要及時(shí)關(guān)愛(ài)患兒，悉心呵護(hù)，同時(shí)與家屬進(jìn)行溝通，讓他們了解疾病的進(jìn)展和患兒的情況，從而配合醫(yī)護(hù)人員救治方案。結(jié)果顯示，觀察組住院天數(shù)和后遺癥方面明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但出院率和死亡率方面沒(méi)有差異；觀察組家屬滿意度、患兒配合情況、醫(yī)生認(rèn)同度的指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，而護(hù)理投訴的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證實(shí)了集束化護(hù)理可以加強(qiáng)護(hù)理人員的護(hù)理技能，降低住院時(shí)間，提高家屬滿意度，醫(yī)生的認(rèn)同度和治療的有效率，具有臨床推廣價(jià)值。

3.2 隨著對(duì)國(guó)內(nèi)外護(hù)理方法的不斷研究與臨床應(yīng)用，沈淑芬等[13]依據(jù)重癥手足口病的臨床分期，制定重癥手足口病分期集束化護(hù)理干預(yù)項(xiàng)目，并得出結(jié)論：分期集束化護(hù)理能有效阻斷重癥手足口病患兒病情的進(jìn)一步發(fā)展，縮短住院時(shí)間，提高家屬滿意度。其中危重癥期的集束化護(hù)理干預(yù)項(xiàng)目包括：①入住隔離病房，限制陪護(hù)數(shù)量。②落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離措施。③重點(diǎn)觀察神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，嘔吐、驚跳、肢體抖動(dòng)的頻次是否減少，判斷四肢的肌力，發(fā)現(xiàn)異常即時(shí)反饋給醫(yī)生，調(diào)整脫水藥的用量、頻次。④建立兩條靜脈通路，合理安排脫水藥、大劑量靜脈丙球應(yīng)用，記錄出入液量，保持患兒輕度脫水狀態(tài)。⑤及時(shí)采集相關(guān)標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。⑥持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，識(shí)別神經(jīng)源性肺水腫的早期表現(xiàn)，如心率增快、呼吸急促、血壓升高、經(jīng)皮血氧飽和度下降等，給予合適的氧療支持；識(shí)別循壞不良的表現(xiàn)，如心率快、出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)等，早期配合醫(yī)生擴(kuò)容治療。

3.3 集束化綜合護(hù)理方案是目前境外與國(guó)外?？谱o(hù)理領(lǐng)域正在開(kāi)展的集一系列護(hù)理措施為一體的綜合護(hù)理方案[14]。張玉玲等[15]報(bào)道了一例重癥手足口病合并多器官功能衰竭患兒采用集束化預(yù)防護(hù)理方案，患兒成功救治，痊愈出院。在重視基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，將急救護(hù)理、呼吸道護(hù)理、呼吸機(jī)環(huán)路的管理、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)、鼻飼的護(hù)理、各種管道的護(hù)理、皮疹的護(hù)理、口腔護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等結(jié)合起來(lái)，組成了與患兒實(shí)際病情相適應(yīng)的集束化護(hù)理方案。并提出危重癥手足口病患兒的預(yù)防護(hù)理是全面的預(yù)防護(hù)理，它關(guān)系到患兒的所有治療環(huán)節(jié)。集束化綜合護(hù)理救治作為主動(dòng)預(yù)防措施比傳統(tǒng)的被動(dòng)預(yù)防更有針對(duì)性，更有效，真正實(shí)現(xiàn)了對(duì)危重癥的預(yù)防和救護(hù)功能。

3.4 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2009年5月～2009年7月收治危重癥手足口病患兒46例[10]。除了按照衛(wèi)生部2009版手足口病診療指南進(jìn)行治療，同時(shí)加強(qiáng)了相應(yīng)治療措施的集束化護(hù)理策略，通過(guò)加強(qiáng)消毒隔離，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防交叉感染，做好皮疹護(hù)理、口腔護(hù)理，密切動(dòng)態(tài)觀察體溫、心率、心律、血壓、意識(shí)、肢體痙攣、四肢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等，并嚴(yán)格液體控制、體溫控制、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及強(qiáng)化呼吸道管理，43例患兒病情控制，轉(zhuǎn)出PICU。EV71不僅是手足口病的主要病原，而且還可以導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥是急性肺水腫，同時(shí)存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理變化和左心室收縮功能障礙，經(jīng)常在疾病發(fā)作的3～4天內(nèi)發(fā)生[16]，及時(shí)采取各種積極措施阻斷疾病進(jìn)展非常重要。強(qiáng)調(diào)密切觀察、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)是降低并發(fā)癥及死亡率的關(guān)鍵。在護(hù)理過(guò)程中，采用相應(yīng)的集束化護(hù)理策略，有助于挽救危重癥病例，降低死亡率和致殘率。

4 結(jié) 語(yǔ)

手足口病是重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，已成為一個(gè)日益嚴(yán)重的健康問(wèn)題，因?yàn)闆](méi)有有效的化學(xué)預(yù)防或疫苗，在亞洲國(guó)家頻繁暴發(fā)甚至導(dǎo)致死亡，必須做好監(jiān)測(cè)維護(hù)[17]。危重癥手足口病患兒末梢循環(huán)不良高于肘部或膝關(guān)節(jié)，肺水腫涉及2/3的肺野，肺出血都與死亡密切相關(guān)（P＜0.01)[18]。集束化護(hù)理在危重癥手足口病患兒的護(hù)理為全面的護(hù)理：通過(guò)重點(diǎn)觀察神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)嘔吐、驚跳、肢體抖動(dòng)，判斷四肢的肌力，發(fā)現(xiàn)異常即時(shí)反饋給醫(yī)生；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，能夠真正實(shí)現(xiàn)對(duì)危重癥的預(yù)防和救護(hù)功能，有助于挽救危重患兒，降低死亡率和致殘率。同時(shí)可以加強(qiáng)護(hù)理人員的護(hù)理技能，縮短住院時(shí)間，提高家屬滿意度，醫(yī)生的認(rèn)同度和治療有效率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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