新“五駕馬車”讓糖友活得更好

策劃：本刊編輯部

執(zhí)行：邱婷婷

數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患者已經(jīng)躍居世界首位，患病率已達(dá)11.6%。更為可怕的是，另有50.1%的中國人正處于糖尿病前期。需要重視的是，中國2型糖尿病患病人群中80%合并心血管危險(xiǎn)因素，血糖達(dá)標(biāo)率低，血糖、血脂、血壓綜合達(dá)標(biāo)率更低，且還未得到重視，治療率只占25.8%。

很多人都知道這樣一句話：“糖尿病不可怕，可怕的是并發(fā)癥”。臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者往往伴隨著代謝的改變，高血壓、高血脂、高膽固醇血癥如影隨形，很多研究表明，僅僅控制血糖不能很好地控制并發(fā)癥的發(fā)生，只有高血糖、高血壓、高膽固醇血癥這些危險(xiǎn)因素一起控制，才能起到事半功倍的效果。

中國女排總教練郎平的父親也是一位糖尿病患者，像很多患者一樣，血糖高、血壓高、體重也高，是名副其實(shí)的“三高”。而在父親患病和治療過程中，無論是患者還是家人都未意識(shí)到心血管并發(fā)癥離他有多近，也沒有對(duì)血壓、體重等心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，最終，郎平父親因?yàn)樾难懿l(fā)癥不幸離世。“早先我像很多人一樣不了解糖尿病知識(shí)，更不知道，糖尿病除了控制血糖，還需要對(duì)血壓、血脂、體重等進(jìn)行綜合管理，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生?！苯眨鳛楣娲笫?，郎平在糖尿病公益項(xiàng)目溝通會(huì)上呼吁大眾重視糖尿病心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科主任邢小平教授指出，“多年來，糖友都在遵循‘五駕馬車’，該原則主要以控糖為目的。然而，糖尿病是個(gè)‘并發(fā)癥大王’，單單控糖是不夠的，在治療過程中還應(yīng)考慮到低血糖風(fēng)險(xiǎn)、心血管風(fēng)險(xiǎn)、體重、肝腎安全問題及經(jīng)濟(jì)成本等層面。尤其是對(duì)于老年、肥胖、合并高血脂或腎功能不全的患者，應(yīng)采取差異化的治療方案?！敝腥A醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)副主任委員鄒大進(jìn)教授表示，如今，糖尿病的治療模式和治療理念需要轉(zhuǎn)變。他結(jié)合2017版《中國2型糖尿病防治指南》，對(duì)糖尿病的綜合控制目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化和調(diào)整，提出新“五駕馬車”理論，即控制膽固醇、控制血壓、血糖管理、體重管理、抗血小板治療。

控制膽固醇

研究表明，糖尿病患者主要死亡原因不是糖尿病本身，而是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，最終約70%的患者因此失去生命。糖尿病患者的膽固醇水平，尤其是“壞”膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇LDL-C）水平，是預(yù)測(cè)糖友未來發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的最危險(xiǎn)因素。

【控制目標(biāo)】

●對(duì)于年齡在40歲以上、伴有1個(gè)以上心血管疾病危險(xiǎn)因素（如高血壓、冠心病家族史等）的糖尿病患者，應(yīng)該使用他汀類藥物降低膽固醇。按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，大約80%的糖尿病患者須啟動(dòng)治療。

●糖尿病患者未得冠心病時(shí)，LDL-C需降至低于2.5毫摩/升，因?yàn)榻抵吝@一水平時(shí)，不會(huì)形成新的斑塊；當(dāng)糖尿病合并心血管疾病且有斑塊形成時(shí)，LDL-C必須降至1.8毫摩爾/升以下，因?yàn)榻抵吝@一數(shù)值時(shí)可以縮小斑塊體積，從而打破高LDL-C→斑塊增大→心腦血管疾病發(fā)作的惡性循環(huán)，避免心腦血管事件。

【控制方法】

少吃富含脂肪的食物 少吃動(dòng)物肝臟、雞蛋、牛羊肉等紅色肉類食物。因?yàn)檫^量的飽和脂肪會(huì)加重人體內(nèi)負(fù)責(zé)清除膽固醇系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致動(dòng)脈血管堵塞。

多吃富含膳食纖維的食物 整粒谷物、蔬菜等膳食纖維含量非常高的食物，能有效降低人體內(nèi)低密度脂蛋白膽固醇的含量。為了達(dá)到降低膽固醇的效果，可以在早餐中加上1個(gè)水果，在午餐中加入半碗豆類，在晚飯中加入1份全麥面食，再加上半把堅(jiān)果作為零食。

多吃大豆及其制品 大豆及其制品中，含有一種天然的植物化學(xué)物質(zhì)——大豆異黃酮。研究顯示，這種化學(xué)物質(zhì)有助于清除人體中危害血管健康的低密度脂蛋白膽固醇，利于調(diào)節(jié)控制血脂。

攝入足量的維生素C 血液中維生素C含量與人體內(nèi)高密度脂蛋白膽固醇含量成正比。建議每天吃400～700克維生素C含量豐富的食物，如柑橘類水果、馬鈴薯、椰菜、花椰菜、草莓、番木瓜和深綠色多葉蔬菜等，能提高人體血液中維生素C的含量，從而提高體內(nèi)的高密度脂蛋白膽固醇含量，保證血管暢通。

使用他汀類藥物 由于人體內(nèi)約三分之二的膽固醇是人體自行合成，LDL-C升高絕大多數(shù)都是內(nèi)源性合成酶升高所致，所以靠減少膽固醇攝入或者減肥控制血糖都無濟(jì)于事，須使用他汀類藥物才能降低LDL-C?？刂七_(dá)標(biāo)后，一旦停藥，LDL-C又會(huì)升高，血管的損壞將重新開始，所以千萬不能隨意停藥。

控制血壓

根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，2000-2012年間，71%的糖尿病患者血壓≥140/90 mmHg或需服藥來維持正常血壓。另據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約40%的高血壓患者數(shù)年后會(huì)患上糖尿病。俄亥俄州立大學(xué)威斯納醫(yī)學(xué)中心的科學(xué)家們通過研究發(fā)現(xiàn)，與高血壓相關(guān)的激素醛固酮水平的增加在個(gè)體糖尿病發(fā)生上扮演著關(guān)鍵角色。腎上腺能夠產(chǎn)生醛固酮，而醛固酮能夠增加機(jī)體血壓，近來研究表明，醛固酮還會(huì)增加肌肉中胰島素的耐受性，并且損傷胰腺中胰島素的分泌功能，這些作用都會(huì)增加個(gè)體患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

【控制目標(biāo)】

●多數(shù)糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該＜140mmHg，舒張壓目標(biāo) ＜90 mmHg。

●較低的收縮壓和舒張壓目標(biāo)，如＜130/80mmHg，如果不增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合心血管疾病高危的患者。

●為優(yōu)化長期產(chǎn)婦健康，減少胎兒生長受損，糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標(biāo)建議為120～160/80～105mmHg。

【控制方法】

生活方式干預(yù) 血壓＞120/80 mmHg的超重或肥胖患者要減重；飲食上減少鈉的攝入，并增加鉀的攝入；增加體力活動(dòng)。

藥物干預(yù) 診室血壓≥140/90 mmHg的患者，除了生活方式干預(yù)，還應(yīng)迅速啟動(dòng)和及時(shí)滴定藥物使血壓達(dá)標(biāo)；診室血壓≥160/100 mmHg的患者，除了生活方式干預(yù)，還應(yīng)迅速啟動(dòng)并及時(shí)滴定兩種藥物聯(lián)合治療或單片復(fù)方制劑，以減少糖尿病患者的心血管事件。降壓治療時(shí)應(yīng)使用可以減少糖尿病患者心血管事件的藥物，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、噻嗪類利尿劑和二氫吡啶鈣通道阻滯劑（CCB）。

血糖管理

2型糖友血糖控制的好壞，影響糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變。

【控制目標(biāo)】

●對(duì)于年輕、初發(fā)、早期的糖尿病患者，需嚴(yán)格控制血糖。要把血糖值控制在早餐前108mg/dl（毫克/分升）以下，餐后兩小時(shí)180mg/dl以下。除了監(jiān)控血糖，平時(shí)還要注意監(jiān)測(cè)“糖化血紅素”（也叫糖化血紅蛋白，HbA1c，即3個(gè)月平均血糖值）。大多數(shù)成年2型糖尿病患者的合理HbA1c控制目標(biāo)是＜7%，但也要分成兩種情況：（1）如果患者病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥的前提下，血糖控制目標(biāo)應(yīng)更嚴(yán)格，建議為HbA1c＜6.5%；（2）如果患者有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的大血管并發(fā)癥，血糖控制目標(biāo)則相對(duì)寬松，建議為HbA1c＜8.0%。

●對(duì)于年長、有心腦血管疾病及嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥的患者，則需個(gè)體化控制血糖，做到適可而止，如空腹血糖8.0毫摩爾/升、餐后2小時(shí)血糖10.0毫摩爾/升左右也是可以的，并非越低越好。

【控制方法】

飲食控制 飲食需有規(guī)律，注意控制總熱量的攝入，女性1200～1500千卡/天，男性1500～1800千卡/天，根據(jù)個(gè)人的體重進(jìn)行調(diào)整。盡量少吃升糖指數(shù)高的食物，可以多吃些膳食纖維豐富的食物。

增加運(yùn)動(dòng)量 進(jìn)行更多的運(yùn)動(dòng)鍛煉，如堅(jiān)持每天快走30分鐘以上，通過合理的鍛煉能減少藥物的使用量。建議2型糖尿病患者或糖尿病前期的兒童和青少年，每天參加至少60分鐘或以上中等強(qiáng)度或更劇烈的有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少2天。2型糖尿病患者每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度或75分鐘高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少3天，每周進(jìn)行至少2次（不連續(xù)的2天）阻力運(yùn)動(dòng)，減少靜坐時(shí)間，長時(shí)間靜坐應(yīng)每30分鐘間斷一次。老年2型糖尿病患者每周進(jìn)行2～3次靈活性和平衡性鍛煉，可根據(jù)個(gè)人愛好選擇瑜伽和太極以增加柔韌性、肌肉力量和平衡。對(duì)于合并超重或肥胖的2型糖尿病患者，建議開展高強(qiáng)度的體力活動(dòng)（200～300分鐘/周）。

調(diào)整用藥 視具體情況而定，根據(jù)自身情況讓醫(yī)生選擇使用合理的降糖藥物以及胰島素用量。

做好血糖監(jiān)測(cè) 定期進(jìn)行血糖測(cè)試并做好相應(yīng)記錄。

體重管理

隨著生活方式的改變，全球2型糖尿病和肥胖的患病率不斷提高，這已成為世界共同關(guān)注的衛(wèi)生問題。肥胖管理有助于2型糖尿病的治療，減輕體重有助于改善血糖水平并減少2型糖尿病患者對(duì)降糖藥物的需求量。

【控制目標(biāo)】

診斷和評(píng)估肥胖嚴(yán)重程度最重要的指標(biāo)仍然是體質(zhì)指數(shù)（BMI，即體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字），所有2型糖尿病患者在初診及每次復(fù)診時(shí)均應(yīng)記錄BMI。美國肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥25為超重，BMI≥30為肥胖，其中美籍亞裔人群BMI≥23為超重，BMI≥27.5為肥胖。中國肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍參考《中國成人肥胖癥防治專家共識(shí)》，BMI≥24為超重，BMI≥28為肥胖。

【控制方法】

藥物治療 除了參照上面介紹的飲食及運(yùn)動(dòng)建議，超重或肥胖的2型糖尿病患者在選擇降糖藥物時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮有利于體重減輕或?qū)w重影響中性的藥物［如雙胍類、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑等］，盡可能減少使用增加體重的藥物（如胰島素促泌劑、噻唑烷二酮類和胰島素）。如果患者應(yīng)用減肥藥物3個(gè)月后體重減輕幅度仍＜5%，或期間出現(xiàn)安全性和耐受性問題，應(yīng)考慮停用此藥或更改藥物及治療方法。

對(duì)于BMI≥27、合并一種或多種肥胖相關(guān)并發(fā)癥（例如高血壓、血脂異常）以及BMI≥30、具有減肥積極性的患者，可采用減肥藥物治療。目前我國批準(zhǔn)上市的減肥藥物只有奧利司他。

代謝手術(shù) 《中國2型糖尿病防治指南》（2017年版）推薦的代謝手術(shù)適應(yīng)證為，年齡在18～60歲，一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的2型糖尿病患者。病例選擇參考以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者BMI≥ 32.5即屬于“非常肥胖”，有或無合并癥的2型糖尿病患者，可以選擇。（2）患者體重屬于“肥胖”，即27.5 ≤BMI＜32.5，且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，謹(jǐn)慎選擇。（3）患者只是“過重”，即BMI25～27.5，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高TG（甘油三酯）、低HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）、高血壓中的2項(xiàng)，暫不推薦手術(shù)。

國際肥胖與代謝疾病外科聯(lián)合會(huì)（IFSO）的數(shù)據(jù)表明，目前最常用的代謝手術(shù)術(shù)式為腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（45%）、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（37%）、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（10%）、膽胰分流合并或不合并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（2.5%）。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，術(shù)后隨訪1～5年，約30%～63%的患者高血糖得到緩解。

抗血小板治療

糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，80%的糖尿病患者最終死于大血管并發(fā)癥。絕大多數(shù)急性心血管事件都與血栓形成有關(guān)。在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過程中，隨著斑塊加重會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，可導(dǎo)致心絞痛、腦供血不足或間歇性跛行。斑塊一旦發(fā)生裂隙或破裂，內(nèi)皮下膠原等激活血小板，血小板聚集進(jìn)而形成血栓，造成急性血栓性閉塞；可能導(dǎo)致心肌梗死（MI）、卒中甚至心血管死亡。可見心血管事件的發(fā)生與斑塊破裂基礎(chǔ)上血小板的激活密切相關(guān)。糖尿病患者血栓素A2合成增加，內(nèi)皮損傷部位前列環(huán)素合成減少，其血小板更易發(fā)生聚集，血栓性疾病發(fā)病率更高。

抗栓協(xié)作組薈萃分析納入287項(xiàng)隨機(jī)臨床研究，結(jié)果顯示，抗血小板治療使嚴(yán)重心血管事件減少25%，其中，非致死性心肌梗死減少33%，心血管死亡減少17%?？寡“逯委熓穷A(yù)防心腦血管事件的重要組成部分。

【控制方法】

目前，臨床證據(jù)推薦阿司匹林用于糖尿病人群心血管病變的二級(jí)預(yù)防，以及對(duì)有心血管病變高風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病人群心血管病變的一級(jí)預(yù)防。對(duì)于動(dòng)脈硬化性心血管疾病（ASCVD）高危因素增加但無出血風(fēng)險(xiǎn)增加的糖尿病患者可考慮給予阿司匹林（75～150 毫克/天）作為一級(jí)預(yù)防；對(duì)于糖尿病合并既往ASCVD者，應(yīng)給予阿司匹林（75～150 毫克/天）作為二級(jí)預(yù)防；對(duì)于糖尿病合并既往ASCVD者，若阿司匹林過敏，應(yīng)給予氯吡格雷75毫克/天。