新醫(yī)改背景下縣級公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的探討

張衛(wèi)東 李聰

縣級公立醫(yī)院是我國開展農(nóng)村醫(yī)療工作的基礎(chǔ)單位，加強縣級公立醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展實踐工作，是新醫(yī)改進程中一項極其重要的工作實踐內(nèi)容。在醫(yī)療改革不斷深化的背景下，擔(dān)任基層醫(yī)院管理性崗位的相關(guān)工作人員，要切實基于戰(zhàn)略性發(fā)展的認(rèn)知高度，切實針對我國政府在新醫(yī)改背景之下創(chuàng)立并且提出的各項新政策展開全面系統(tǒng)的研究分析。切實充分地改良完善基層醫(yī)院內(nèi)部與新醫(yī)改工作實踐進程相互適應(yīng)的體制機制，支持和確保我國基層醫(yī)院切實實現(xiàn)全區(qū)域醫(yī)療、特色醫(yī)療、人才強院、內(nèi)涵發(fā)展、人本服務(wù)等具備充分差異化特質(zhì)的戰(zhàn)略發(fā)展?fàn)顟B(tài)控制目標(biāo)，持續(xù)推動我國現(xiàn)代化發(fā)展進程，實現(xiàn)協(xié)調(diào)、健康、穩(wěn)定且可持續(xù)的業(yè)務(wù)建設(shè)發(fā)展?fàn)顟B(tài)[1-2]。

我院自2011年被列入全國311家縣級公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院以來，通過高起點規(guī)劃，確立創(chuàng)建三級醫(yī)院目標(biāo)，實施分步走戰(zhàn)略，興建新區(qū)醫(yī)院，改善診療環(huán)境，加大設(shè)備投入，要切實建構(gòu)形成覆蓋我縣全地域性的影像、檢驗、病理、消毒供應(yīng)，以及人員教育培訓(xùn)“五大中心”，在硬件達標(biāo)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造軟件發(fā)展平臺，建立中心實驗室、教學(xué)中心，完善績效考核方案，出臺多項激勵政策，加快人才引進和培養(yǎng)，通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級診療的建立，使醫(yī)院得到快速、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的發(fā)展?fàn)顟B(tài)。

1 當(dāng)前縣級公立醫(yī)院面臨的困境

1.1 補償機制不夠健全

在新型醫(yī)療改革事業(yè)的具體化組織推進過程中，縣級公立醫(yī)院面臨著一系列困境：一方面，補償機制的建設(shè)進程并沒有跟上零差率的全面推進。雖然地方政府在醫(yī)療機構(gòu)藥品收入方面按照5%的比例進行財政資金補償，但是與基層醫(yī)院實際面對的藥品收入數(shù)額水平還有差距，進而對基層醫(yī)院日常業(yè)務(wù)運行過程中實際獲取的綜合性經(jīng)濟收益水平產(chǎn)生了影響和制約。另一方面，地方政府對公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型設(shè)備購置、人才培養(yǎng)、離退休人員工資等方面的經(jīng)濟資金投入數(shù)量不足。在現(xiàn)有的歷史發(fā)展背景之下，我國各級地方政府在財政資金要素支持水平方面依然存在局限性，在一定程度上無法有效地滿足縣級基層醫(yī)院業(yè)務(wù)經(jīng)營性負債的全額償還與支持[3-4]。

1.2 民營醫(yī)院在真實市場環(huán)境中的競爭日趨激烈

在“新醫(yī)改”事業(yè)不斷演進背景之下，我國民營醫(yī)院逐步進入了快速穩(wěn)定繁榮的實踐發(fā)展階段，在業(yè)務(wù)運行狀態(tài)層面具備充分靈活性。而公立醫(yī)院在實際開展的改革工作的具體化實踐進程中遭遇了多樣化的具體困難。面對民營醫(yī)院快速有序建設(shè)發(fā)展以及多元化競爭的客觀實踐局面，我國公立醫(yī)院也遇到了挑戰(zhàn)，應(yīng)當(dāng)在做好現(xiàn)有經(jīng)營發(fā)展境況的調(diào)查評估工作環(huán)節(jié)基礎(chǔ)上，切實制定和踐行恰當(dāng)合理的改良優(yōu)化策略[5-6]。

1.3 群眾擇醫(yī)自由度太大

由于城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分布懸殊明顯，導(dǎo)致許多經(jīng)濟條件好的患者稍有小病都奔向大城市的三甲醫(yī)院，找“專家”和“名醫(yī)”就診。并隨著我國全民醫(yī)保改革事業(yè)的逐步發(fā)展推進，患者借由對自身醫(yī)?？ǖ倪\用，能夠自由且隨意地到達任何醫(yī)保定點醫(yī)院就診，實現(xiàn)了對患者自身就醫(yī)選擇權(quán)的充分尊重。從而導(dǎo)致縣級公立醫(yī)院患者的流失。該種問題的發(fā)生，與我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源在不同級別醫(yī)療單位之間的分布和配置不均衡有關(guān)，同時也與縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配備數(shù)量相對有限具備直接相關(guān)性。

2 縣級公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的措施

2.1 固本強基，增強醫(yī)院核心競爭能力

2.1.1 加強醫(yī)院軟硬件投入 首先是加大對醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、診療環(huán)境、診療設(shè)備等相關(guān)硬件設(shè)施上的投入力度，使其達到三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。其次是圍繞學(xué)科建設(shè)、技術(shù)創(chuàng)新、人才培養(yǎng)等方面，推進“軟件”工程建設(shè)。

2.1.2 完善績效分配機制 對績效分配制度進行完善，將工作量、技術(shù)含量、風(fēng)險程度、服務(wù)態(tài)度等作為分配要素，切實改善強化向著臨床一線、技術(shù)骨干，以及關(guān)鍵崗位工作人員傾斜的實踐力度，扎實且充分地保持和體現(xiàn)出高技術(shù)、高風(fēng)險、高效率與高收入相協(xié)調(diào)的利益分配指導(dǎo)原則，合理設(shè)置利益分配檔次，切實調(diào)動和激發(fā)醫(yī)院內(nèi)部所有在職一線工作人員的工作積極性和主動性。

2.2 資源下沉，有序?qū)嵤┓旨壴\療制度

2.2.1 組建縣域“五大中心” 依托縣級公立醫(yī)院在人才、技術(shù)、設(shè)備等方面的優(yōu)勢，對縣域影像、檢驗、病理、消毒供應(yīng)和人員教育培訓(xùn)實行中心化管理，建立形成以分工明確、信息互通、資源共享、協(xié)作互動為基本特點的新型服務(wù)實踐模式，避免重復(fù)投資建設(shè)、人力資源浪費和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)不一的現(xiàn)象，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔(dān)，切實緩解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人才不足問題。

2.2.2 制定完善雙向轉(zhuǎn)診程序 通過健康宣教、社區(qū)義診、送醫(yī)下鄉(xiāng)等各種形式，進行政策宣傳，引導(dǎo)小病、慢病在基層，大病上轉(zhuǎn)到縣級醫(yī)院，疑難危重癥則通過互聯(lián)網(wǎng)連接上級醫(yī)院會診來解決。同時，醫(yī)院成立專門部門負責(zé)具體聯(lián)絡(luò)、對接工作，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，暢通上下轉(zhuǎn)診渠道，為患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)性的診療服務(wù)，積極推動醫(yī)療資源合理配置和縱向流動。

2.3 聯(lián)強扶弱，加快推進醫(yī)療聯(lián)合體

2.3.1 加強與上級醫(yī)院的協(xié)作 縣級公立醫(yī)院當(dāng)前要實現(xiàn)學(xué)科和技術(shù)能力的躍升只能借助三甲醫(yī)院的醫(yī)療資源，而主要方式則是與其建立緊密的協(xié)作關(guān)系。目前醫(yī)院與江蘇省人民醫(yī)院合作，成為了江蘇省人民醫(yī)院技術(shù)支持醫(yī)院，與東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、淮安市第二人民醫(yī)院建立了集團醫(yī)院。并與上海市第九人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院、南京兒童醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院等諸多三甲醫(yī)院都建立了廣泛的業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系[7-8]。

2.3.2 采取“托管+醫(yī)聯(lián)體”模式 作為縣域醫(yī)療中心，除了把患者留下外，還肩負著輻射自身醫(yī)療資源的責(zé)任。在這一過程中，主要在于對下級醫(yī)院進行全面托管。目前醫(yī)院已托管區(qū)域內(nèi)的管鎮(zhèn)衛(wèi)生院、黃花塘衛(wèi)生院，并與其他十幾家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院建立了廣泛的醫(yī)聯(lián)體協(xié)作關(guān)系。醫(yī)院通過信息系統(tǒng)對基層醫(yī)院實施教學(xué)、會診等一系列服務(wù)，同時借助醫(yī)學(xué)影像中心、臨床檢驗中心、病理診斷中心、消毒供應(yīng)中心以及技能培訓(xùn)中心五大中心，與下屬醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院實施資源共享[9-10]。

2.4 積極開拓市場經(jīng)營空間，推動醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展

積極主動地挖掘和占領(lǐng)基層農(nóng)村醫(yī)療市場發(fā)展進程中的制高點，下大力氣建設(shè)和發(fā)展基層農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，不斷改良完善社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的“六位一體”功能格局，堅持面向社會、面向家庭，功能完善、經(jīng)濟有效等基本原則，以類型多樣的弱勢群體作為對象，積極發(fā)展老年醫(yī)學(xué)、臨終關(guān)懷等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，在建構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度背景之下，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的綜合性實踐發(fā)展水平，助力我國現(xiàn)代基層衛(wèi)生事業(yè)的繁榮穩(wěn)定發(fā)展[11-12]。