一例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者非計(jì)劃性拔管的護(hù)理研究

張 婷，王 偉，趙麗君，邢倩倩，王 丹

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院 ， 山東 青島 266000）

氣管插管非計(jì)劃性拔管(Unplanned Extubation，UEX)是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管[1]。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，UEX的發(fā)生率為0.3%一14.0%[2]。神經(jīng)外科手術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率較高 ,是圍手術(shù)期死亡的主要原因之一。及時(shí)有效的機(jī)械通氣治療能糾正腦組織缺氧及酸中毒,改善腦組織水腫 , 為術(shù)后病人恢復(fù)創(chuàng)造條件[3]。而非計(jì)劃性拔管可延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院天數(shù)及增加死亡率[4]。因此，充分了解非計(jì)劃性拔管的原因，積極尋求有效的護(hù)理干預(yù)措施，制定相關(guān)管理制度，優(yōu)化工作流程，以確?；颊叩陌踩?，對(duì)ICU的護(hù)理工作有重要意義。現(xiàn)將個(gè)案報(bào)道如下：

一、事情經(jīng)過(guò)

患者為59 歲中年男性，因蛛網(wǎng)膜下腔出血急診手術(shù)，術(shù)后為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入ICU,夜間給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減輕患者不適，維持RASS評(píng)分[5-6]-2～-3分。于次日清晨5點(diǎn)遵醫(yī)囑予患者脫機(jī)改氣管插管加導(dǎo)管吸氧5L/min，同時(shí)將患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物減量。患者手術(shù)效果較好，患者神志轉(zhuǎn)清，對(duì)氣管插管不耐受，極度躁動(dòng)，RASS評(píng)分+3分，予患者心理護(hù)理后患者稍微平靜，但在管床護(hù)士護(hù)理其他患者時(shí)患者自行拔除氣管插管，遂立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑予患者面罩吸氧10L/min，密切注意患者氧合，同時(shí)給予患者經(jīng)口、鼻吸痰，患者氧合維持在98%以上，氧合穩(wěn)定后逐漸降低氧流量，后改雙鼻導(dǎo)管3L/min，患者生命體征穩(wěn)定。此次非計(jì)劃性拔管未對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重傷害，與患者家屬溝通后，家屬表示理解，后患者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科繼續(xù)治療。

二、原因分析

針對(duì)該患者出現(xiàn)的非計(jì)劃性脫管不良事件，采用頭腦風(fēng)暴法[7]，分析原因如下并繪制魚(yú)骨圖[8]：

1、該患者為59歲中年男性，既往體健，術(shù)后對(duì)氣管插管極度不耐受，躁動(dòng)明顯，RASS評(píng)分為+3分，成為此次非計(jì)劃性脫管的重要因素；

2、患者脫機(jī)后躁動(dòng)明顯，護(hù)士未對(duì)患者實(shí)施有效的約束，是引起此次非計(jì)劃性脫管的重要因素；

3、護(hù)士對(duì)患者的心理護(hù)理缺乏針對(duì)性，同時(shí)未講明出現(xiàn)脫管的利害關(guān)系，患者對(duì)氣管插管的重要性不能完全知曉；

4、護(hù)士給患者停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后脫機(jī)，患者出現(xiàn)躁動(dòng)，為保證患者安全，可適當(dāng)再給予患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，尤其是鎮(zhèn)痛，減輕患者的不適，同時(shí)不會(huì)影響患者的自主呼吸，以患者的安全作為出發(fā)點(diǎn)，最大化保護(hù)患者安全；

5、患者脫機(jī)后躁動(dòng)，護(hù)士未加強(qiáng)巡視，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫管的征兆，未能及時(shí)預(yù)防拔管事件的發(fā)生；

6、患者既往體健，雙肺既往無(wú)基礎(chǔ)疾病，術(shù)后符合拔管的指征，醫(yī)師對(duì)患者的治療過(guò)于保守，不敢于及時(shí)給予患者拔管，也是患者出現(xiàn)非計(jì)劃性脫管的重要因素；

三、PDCA循環(huán)[9]

P：

科室成立質(zhì)量改進(jìn)小組，啟動(dòng)降低患者非計(jì)劃性脫管發(fā)生率的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目；

質(zhì)量改進(jìn)小組根據(jù)選擇的改進(jìn)方案并結(jié)合現(xiàn)狀，設(shè)定患者非計(jì)劃性脫管率為質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，最終確定神經(jīng)外科術(shù)后患者非計(jì)劃性脫管率改進(jìn)目標(biāo)值為0。

D：

1、預(yù)防：（加強(qiáng)培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性）

①加強(qiáng)評(píng)估，對(duì)于患者病情允許，無(wú)基礎(chǔ)肺部疾病的術(shù)后患者及時(shí)拔除氣管插管，減輕患者不適，同時(shí)最大化的預(yù)防患者VAP的發(fā)生;

②護(hù)士對(duì)術(shù)后脫機(jī)躁動(dòng)的患者必須嚴(yán)格約束，保證約束的有效性，在保證不引起患者肢體并發(fā)癥的前提下必須約束到位；

③患者脫機(jī)后躁動(dòng)，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，時(shí)刻有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫管的前兆并及時(shí)制止；

④患者停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛脫機(jī)后出現(xiàn)躁動(dòng)可以再給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，尤其是鎮(zhèn)痛，減輕患者不適和疼痛同時(shí)不影響患者自主呼吸；

⑤給予患者加強(qiáng)心理護(hù)理，取得患者信任，給予患者健康宣教，告知其危險(xiǎn)性及重要性，讓患者知曉利害關(guān)系，從而心理上有所認(rèn)知；

⑥給予患者家屬提前進(jìn)行溝通，取得家屬理解和信任，尤其在患者脫機(jī)后出現(xiàn)躁動(dòng)時(shí)及時(shí)與患者家屬溝通，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及可能因素，防止工作被動(dòng)。

2、處理：

①患者一旦出現(xiàn)脫管事件應(yīng)立即通知醫(yī)師，給予患者高流量吸氧，密切監(jiān)測(cè)患者氧合，防止患者出現(xiàn)缺氧；

②如果患者氧合能夠維持，則逐漸降低氧流量，同時(shí)加強(qiáng)經(jīng)口鼻吸痰，最大化的保護(hù)患者，防止二次插管；

③如果患者氧合不能維持，則立即準(zhǔn)備氣管插管用物，配合醫(yī)師行氣管插管術(shù)，解決患者通氣問(wèn)題，防止窒息，最大化減小對(duì)患者的傷害；

④無(wú)論患者是否再插管都應(yīng)及時(shí)予家屬進(jìn)行溝通，取得家屬理解和支持，防止糾紛的產(chǎn)生。

C：

此類腦科術(shù)后患者的非計(jì)劃性脫管發(fā)生率為零，患者術(shù)后明顯減輕不適和疼痛，取得預(yù)期效果，同時(shí)患者的滿意度提高。

A：

改進(jìn)效果表明，新的管理流程具有可操作性和實(shí)際操作性，為此科室修訂預(yù)防腦科術(shù)后患者的非計(jì)劃性脫管的管理制度，優(yōu)化工作流程。

四、工作流程：

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后預(yù)防脫管事件的管理流程