溫病衛(wèi)氣營血證臨床與實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展

張鳳萍，張改琴，胡江平，宋 杰，陳 寧，馬紅京

溫病衛(wèi)氣營血辨證從葉天士創(chuàng)立至今，隨著中醫(yī)溫病學(xué)理論研究的不斷深入和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的介入，溫病的研究已經(jīng)深入到了血液、分子乃至基因?qū)用?，不僅為臨床的療效提供了科學(xué)佐證，也促進(jìn)了溫病理論的進(jìn)一步發(fā)展?，F(xiàn)將30余年的衛(wèi)氣營血辨證實(shí)質(zhì)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展綜述如下。

1 臨床研究

1.1血液學(xué)及血液流變性指標(biāo)在流行性乙型腦炎不同階段阻抗血流圖中，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)氣營血證衛(wèi)氣營血證血流量降低，不單純是腦壓增高所致，而與小血管阻力增加，血液黏稠度增高有關(guān)[1]。推測衛(wèi)氣營血證可能存在著全身性小血管損傷、功能失常以及血液黏稠度增高的病理變化。孟憲益等[2]發(fā)現(xiàn)營血分證乙型患者的血沉、血沉方程K值、紅細(xì)胞電泳、纖維蛋白原4項(xiàng)均明顯升高，說明紅細(xì)胞聚集性增大，這為葉天士“直須涼血散血”的治療找到了客觀依據(jù)。徐應(yīng)抒等[3]觀察溫病患者白細(xì)胞總數(shù)衛(wèi)分較低、氣分較高、營分最高、血分略有下降，提示血分證機(jī)體的抗御能力已經(jīng)下降。溫病患者全血黏度、全血還原黏度、血漿黏度等血液流變學(xué)的指標(biāo)，隨衛(wèi)氣營血的癥候的演變而遞增，提示衛(wèi)分、氣分僅微血管和微血流產(chǎn)生病理改變，衛(wèi)氣營血證時(shí)大血管及血流也受到影響，說明了溫病衛(wèi)氣營血證逐漸形成“高粘綜合征”和瘀血的實(shí)質(zhì)[4]。

1.2免疫學(xué)指標(biāo)許志奇等[5]發(fā)現(xiàn)氣分證皮質(zhì)醇含量增高，反映出機(jī)體的正氣對外邪發(fā)出主動進(jìn)攻且尚處于優(yōu)勢地位。程遠(yuǎn)倫等[6]觀察92例氣分階段患者的免疫功能狀況，IgG、IgM、IgE有顯著升高，說明此時(shí)正氣旺盛，容易祛邪外出。孟憲益等[7]發(fā)現(xiàn)乙腦衛(wèi)氣證時(shí)淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)(lymphocyte transformation test,LTT)偏高，氣營證及營血證均偏低，說明邪入營血可能與細(xì)胞免疫反應(yīng)降低有關(guān)。

1.3細(xì)胞分子學(xué)指標(biāo)研究發(fā)現(xiàn)T淋巴細(xì)胞亞群的消長與溫病衛(wèi)分證、氣分證、營血分證的病機(jī)密切相關(guān)，提示溫?zé)嵝皻獬醴笗r(shí)，機(jī)體未調(diào)動正氣固護(hù)肌表，氣分證正邪抗?fàn)巹×遥叭藸I分，熱灼營陰，體內(nèi)出現(xiàn)的過度炎癥反應(yīng)以及組織細(xì)胞損傷，免疫系統(tǒng)功能減退[8]。曾逸笛等[9]發(fā)現(xiàn)衛(wèi)分證CD8/CD3的比值下降，說明機(jī)體尚未調(diào)動自我調(diào)節(jié)機(jī)制來抑制免疫應(yīng)答，患者未出現(xiàn)高熱等癥狀相一致。有研究發(fā)現(xiàn)衛(wèi)分證時(shí)，Th1升高，可能與衛(wèi)分證時(shí)機(jī)體正氣抗邪有關(guān)，而Th2沒有上升，可能有利于機(jī)體抗邪[10]；氣分證時(shí)，Th1、Th2均顯著升高，促炎抑炎對抗白熱化，與此階段邪正抗?fàn)巹×矣嘘P(guān)；營分證階段，Th1下降，Th2繼續(xù)上升，可能與營分證營陰傷有關(guān)。肖碧躍等[11]認(rèn)為IL-1β、IL-6的不斷升高，啟動體內(nèi)其他內(nèi)源性炎性因子，造成過度炎性反應(yīng)，與中醫(yī)熱盛傷及津液的營分證的表現(xiàn)相一致。有研究發(fā)現(xiàn)IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α與溫病衛(wèi)分證、氣分證病理密切相關(guān)[12]；另外，還可將IL-6與IL-10之比作為辨證衛(wèi)分證、氣分證、營分證的客觀指標(biāo)之一[13]。在急性白血病衛(wèi)分證、氣分證、營分證中TNF-α呈連續(xù)上升，而IL-10衛(wèi)分證無明顯變化，氣分證明顯升高，到營分證顯著下降，甚至低于健康對照組[14]。說明可能在衛(wèi)分證時(shí)細(xì)胞因子還處于觸發(fā)應(yīng)答階段，而氣分證是邪正相爭劇烈的時(shí)期，在釋放TNF-α等促炎因子的同時(shí)，會同時(shí)釋放抗炎因子以達(dá)到一種新的平衡；營分證時(shí)，血清IL-10的含量下降，提示機(jī)體的抗御能力下降，符合急性白血病正虛邪實(shí)的特點(diǎn)。

2 實(shí)驗(yàn)研究

2.1病理研究在衛(wèi)分證時(shí)處死動物發(fā)現(xiàn)會厭充血；氣分證時(shí)發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤；營分證時(shí)發(fā)現(xiàn)脾臟和淋巴細(xì)胞網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生；血分證時(shí)發(fā)現(xiàn)心、脾、肝、腎等出現(xiàn)不同程度壞死灶，提示衛(wèi)氣營血演化實(shí)質(zhì)上是一個(gè)臟腑功能由亢奮到衰竭的過程，證明了氣分證有耗血、血瘀的病理改變[15]。在血分熱瘀血脫證型的家兔皮下、腰大肌、肝、脾、腎、心均見出血及瘀血，鏡下見各臟器微血栓形成[16]。而肺泡壁內(nèi)成纖維細(xì)胞及膠原纖維增多，提示為血分證傷陰的病理改變。王選萍等[17]通過電鏡觀察肺、肝超微結(jié)構(gòu)變化，肺肝組織內(nèi)中性白細(xì)胞的數(shù)目與噬菌力和溶酶體從衛(wèi)分至營分逐漸遞增，在血分時(shí)，中性白細(xì)胞的數(shù)量雖然增多，但噬菌力減弱、溶酶體減少，表明“邪正消長”在衛(wèi)氣營血病機(jī)演變中的病理基礎(chǔ)，認(rèn)為對衛(wèi)氣營血4個(gè)時(shí)相雖不能截然劃分，但確有時(shí)相性的變化。

2.2衛(wèi)氣營血證單個(gè)證型研究

2.2.1衛(wèi)分證劉國強(qiáng)等[18]用肺炎雙球菌、大腸桿菌分別建立了衛(wèi)、氣、營、血證等動物各證的模型，并從舌面濕度、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換率等指標(biāo)觀察，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)分證時(shí)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換率、溶菌酶的水平較對照組高，舌面的濕度則較對照組低。溫病在衛(wèi)氣分階段，由于熱的津傷或臟腑功能失調(diào)而出現(xiàn)高粘綜合征的微觀改變，但不一定能見到明顯血瘀[19]。賴鵬華等[20]發(fā)現(xiàn)衛(wèi)分證模型家兔出現(xiàn)肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，說明溫病衛(wèi)分證存在血瘀，另外血漿內(nèi)皮素-1(endothelin-1,ET-1)水平升高，認(rèn)為溫病衛(wèi)分階段凝血系統(tǒng)已啟動。通過薄荷飲治療能有效降低患者體溫，改善ET-1指數(shù)和肺部充血。說明溫病衛(wèi)分證運(yùn)用活血化瘀藥可起到先證而治的作用，而且符合微觀血瘀病理改變的治療需要。

2.2.2氣分證有研究以肺炎雙球菌為致熱源，制造了家兔衛(wèi)、氣動物模型，發(fā)現(xiàn)氣分證時(shí)全血黏度、血漿比黏度、紅細(xì)胞壓積均顯著增高，提示氣分證已有血液瘀滯的狀態(tài)[21]。 用大腸桿菌內(nèi)毒素制作氣分證家兔模型，模型動物凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、白陶土部分凝血活酶時(shí)間(kaolin partial thromboplastin time,KPTT)明顯縮短、血栓素B2(thromboxane B2,TXB2)活性顯著升高，組織出現(xiàn)瘀血、出血及微血栓形成等變化，均提示動物血液處于高凝狀態(tài)[22]。張劍勇等[23]建立“邪熱壅肺證”的模型家兔，攻毒8 h后白細(xì)胞及血液流變學(xué)上均有明顯的升高，提示氣分證時(shí)已有瘀血和傷陰存在。陳揚(yáng)榮等[24]觀察氣分證模型動物組織病理見瘀血、出血、微血栓形成、炎性改變，血液PT、KPTT、血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)(plasma protamine secondary coagulation test,3P)、血小板最大聚集率(maximum aggregation rate of platelets, MPAG)、纖溶酶原活性(plasminogen activity,PLgA)等指標(biāo)的改變，證實(shí)氣分證實(shí)驗(yàn)動物已出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)，說明氣分階段就已經(jīng)傷津耗血。周滔等[25]發(fā)現(xiàn)氣分證兔舌黏膜增厚，熱休克蛋白70(heat shock protein 70,HSP70)、增殖細(xì)胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen, PCNA)、Toll樣受體(Toll-like receptors,TLR4)表達(dá)升高，E-鈣黏附素(E-cadherin,E-Cad)表達(dá)降低，提示有邪熱偏盛、陰液耗損的征象。

2.2.3營分證有研究發(fā)現(xiàn)營分組動物出現(xiàn)全血及黏度、血沉顯著增高，認(rèn)為其與營分證熱邪亢盛，煉液為瘀的病機(jī)相符，并證明清營湯可改善血液的高凝狀態(tài)[26]。戴春福等[27]發(fā)現(xiàn)營分證運(yùn)用益氣之品能提高療效，降低家兔營分證分模型體溫，可能與營分階段免疫功能低下等氣虛有關(guān)，參芪具有提高機(jī)體免疫，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能，提高機(jī)體抗病能。翟玉祥等[28]認(rèn)為血清鉀、鈉下降可反映模型營分陰傷的病理變化，而體外血栓測定其濕重和干重皆明顯增高、PT縮短、全血比黏度增高、血沉加快，提示血液高凝高黏狀態(tài)，而血漿組織血纖維蛋白溶酶原活化劑(tissue type plasminogen activator，t-PA)活性下降，纖溶酶原激活物抑制劑(plasminogen activator inhibitor,PAI);活性增加，這與營分血瘀的病理實(shí)質(zhì)相符，并認(rèn)為腦脊液中肌酸激酶(creatine kinase,CK)升高是營熱擾心導(dǎo)致神志失常的病理基礎(chǔ)。

2.2.5血分證有研究認(rèn)為動物凝血活酶生成時(shí)間延長，纖維蛋白原含量減少與營陰、津血耗損相符[29]。溫病邪入血分之熱瘀氣脫證動物模型病變特征為低黏度血癥、低凝狀態(tài)、血細(xì)胞聚集，認(rèn)為不同的證候的血分證，血液流變性改變會有不同[30]。在3種不同方法建立的動物血分證模型中均表現(xiàn)為凝血時(shí)間縮短，但金葡菌所造模型表現(xiàn)高黏狀態(tài)，大腸桿菌內(nèi)毒素模型表現(xiàn)為低黏，地塞米松加內(nèi)毒素模型無明顯改變[31]。 在綠膿桿菌造成家兔熱毒血瘀癥中，發(fā)現(xiàn)綠膿桿菌感染后內(nèi)皮細(xì)胞受到破壞，前列環(huán)素(epoprostenol,PGI2)分泌減少，造成其對血栓素A2(thromboxane A2,TXA2)的拮抗作用減弱，形成血栓及微循環(huán)障礙是家兔產(chǎn)生熱毒血瘀證的重要因素[32]。有研究認(rèn)為TNF-α在溫病過程可反映熱毒的輕重程度，并認(rèn)為拮抗TNF-α是治療急性熱瘀證的重要方法[33]。

2.3衛(wèi)氣營血傳變傳變研究朱海燕等[34]認(rèn)為免疫系統(tǒng)在防御流感病毒入侵所表現(xiàn)的免疫紊亂與衛(wèi)氣營血證各層次的疾病傳變規(guī)律有相關(guān)性。在氣營傳變證的家兔模型中營分時(shí)腦脊液乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)活性明顯升高，其與熱入營分、擾亂心神的病理基礎(chǔ)相關(guān)[35]。馬健等[36]建立氣營傳變模型后10、18 h分別出現(xiàn)氣分、營分證，并證明解毒涼營護(hù)陰注射液在阻斷氣營傳變中具有確切療效，認(rèn)為其解熱機(jī)理可能與抑制腦內(nèi)前列腺素E(prostaglandin E,PGE)合成與釋放有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)營血分證模型血液流變學(xué)、血小板聚集率和纖維蛋白原均明顯升高，電解質(zhì)呈高鉀低鈉血癥[18]。彭珍香等[37]在實(shí)驗(yàn)中采用輸液泵持續(xù)給予內(nèi)毒素(endotoxin lipopolysaccharide, LPS)造模，注射后2、6、12、24 h分別出現(xiàn)了衛(wèi)分、氣分、營分、血分證，認(rèn)為體溫、谷丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、CK、肺部通透性指數(shù)(lung permeability index, LPI)可以作為區(qū)分衛(wèi)分證、氣分證、營分證和血分證時(shí)相選擇的指標(biāo)，是衛(wèi)氣營血辨證肺損傷各證候演變的客觀的物質(zhì)基礎(chǔ)。另外，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、AST/ALT、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、CK、尿素(Urea)、肌酐(creatinine，Cr)、支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)液中TNF-α、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)等在營分組和氣分組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明了衛(wèi)氣證屬于臟腑功能失調(diào)所致，而營血證臟腑可能已經(jīng)發(fā)生器質(zhì)性改變。溫病衛(wèi)氣營學(xué)分證證瘀血與出血共存是其病理特點(diǎn)，即感染合并DIC，臨床選用涼血方藥可提高DIC治療效果[38]。在 溫病“邪熱壅肺證”的模型家兔，攻毒32 h個(gè)別動物體溫突然下降，皮膚四肢不溫，氣息微弱，神志萎靡，口唇青紫，口吐涎沫，肢體抽搐而死亡[39]，與臨床上熱入心包證治的內(nèi)閉外脫也極為吻合，這與風(fēng)溫病理變化基本一致。

3 結(jié)語

在衛(wèi)氣營血辨證的臨床與實(shí)驗(yàn)研究方面，取得了一定成績，但研究中也存在一些問題。在一些實(shí)驗(yàn)研究中，不能結(jié)合具體疾病研究衛(wèi)氣營血的辨證分型，致使臨床與實(shí)驗(yàn)指標(biāo)相關(guān)性不足；單純運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)研究方法研究溫病病理實(shí)質(zhì)與中醫(yī)溫病理論存在脫節(jié)；臨床研究與基礎(chǔ)與動物研究系統(tǒng)性不足；臨床檢驗(yàn)指標(biāo)、臨床表現(xiàn)與溫病衛(wèi)氣營血的發(fā)病機(jī)制結(jié)合不夠緊密等。在下一步探索中，實(shí)驗(yàn)研究需要進(jìn)一步注重結(jié)合具體疾病，基礎(chǔ)研究應(yīng)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，把客觀指標(biāo)與溫病衛(wèi)氣營血的發(fā)病機(jī)制相結(jié)合。

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