鼻內(nèi)鏡下微波凝固治療老年人鼻出血臨床觀察

徐東旭 崔勇男 (吉林省延邊第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，吉林 延吉 133000)

鼻出血是鼻科常見的急癥之一，如果一次大量出血或反復(fù)多次出血，便可造成貧血，重者可引起失血性休克。Little區(qū)的鼻出血占所有鼻出血病例的40%～52%，現(xiàn)在認(rèn)為鼻中隔后部的動(dòng)脈性出血，較多見于老年人〔1〕，臨床常用的治療方法有前后鼻孔填塞，化學(xué)燒灼，激光，冷凍等，但各有利弊。本文就我院應(yīng)用德國STORZ鼻內(nèi)鏡及LD2000B微波扁桃體治療機(jī)治療老年人鼻出血臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2007年9月～2011年1月老年鼻出血患者112例，將上述患者隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組。觀察組：56例，男31例，女25例，年齡60～75(平均66.5±6.2)歲，有高血壓史32例，有糖尿病史8例，患鼻中隔偏曲25例，左側(cè)鼻出血30例，右側(cè)鼻出血28例，出血部位：黎氏區(qū)出血19例，下鼻道出血16例，嗅裂鼻中隔面出血11例，鼻-鼻咽靜脈叢出血5例，中鼻道出血3例，鼻底出血2例，鼻出血時(shí)間0.5～48 h，反復(fù)出血3～5次。對(duì)照組：56例，男30例，女26例，年齡61～75(平均64.8±2.6)歲，有高血壓史30例，有糖尿病史6例，患鼻中隔偏曲26例，左側(cè)鼻出血29例，右側(cè)鼻出血27例，出血部位：黎氏區(qū)出血18例，下鼻道出血17例，嗅裂鼻中隔面出血10例，鼻-鼻咽靜脈叢出血6例，中鼻道出血4例，鼻底出血1例，鼻出血時(shí)間0.5～48 h，反復(fù)出血2～5次。體檢：鼻little區(qū)或嗅裂鼻中隔面，中鼻道，下鼻道，鼻-鼻咽靜脈叢有火山口樣黏膜隆起或多條淺表血管擴(kuò)張，有少許滲血或暫時(shí)未見出血。用吸引器頭觸碰可疑出血點(diǎn)后，均誘發(fā)出血，明確出血部位。全部患者治療前均進(jìn)行常規(guī)檢查，排除肝腎慢性疾病與血液病。兩組患者在性別，年齡，出血部位，出血側(cè)別，原發(fā)病，鼻腔解剖異常等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)填塞止血法，采用鼻鏡直視下以凡士林油紗條對(duì)前后鼻孔進(jìn)行填塞，術(shù)后給予抗生素3 d，進(jìn)行預(yù)防性用藥。觀察組采用德國 STORZ鼻內(nèi)鏡及LD2000B微波扁桃體治療機(jī)?；颊呷∽唬?%地卡因加少許副腎棉片作鼻腔黏膜表面麻醉，麻醉滿意后將微波治療機(jī)輸出功率調(diào)到20～30 w，作用時(shí)間2～3 s，腳踏開關(guān)控制。術(shù)者左手持鼻內(nèi)鏡，右手將微波針型天線置于血管破裂處，啟動(dòng)腳踏開關(guān)，使局部血管破裂處凝固，封閉。組織發(fā)白，出血停止，即可停止微波輸入，取出微波探頭。視病變部位大小反復(fù)熱凝3～5次是出血部位直徑約0.3 cm區(qū)域熱凝。鼻內(nèi)鏡下止血時(shí)首先抽出鼻腔全部填塞物，是剛填塞還是好幾天的，有活動(dòng)性出血就進(jìn)行治療。如果正出血患者在未噴1%丁卡因情況下能耐受的話，迅速尋找大致出血位置，做下一步準(zhǔn)確止血?jiǎng)?chuàng)造有利條件。用1%地卡因加副腎棉片收縮、表面麻醉鼻腔黏膜。抽出麻醉棉片，用吸引器將鼻腔內(nèi)全部血塊吸出，這樣有利于更快準(zhǔn)確的尋找出血點(diǎn)。鼻內(nèi)鏡進(jìn)入鼻咽部途中注意觀察鼻底，有比較低的概率遇到鼻底出血。從鼻咽部血流來源分析從中鼻道、嗅裂或是下鼻道出血，可以吸住某一方向血流，觀察其他方向是否持續(xù)流出以此判斷血流方向。如果是懷疑下鼻道出血，從下鼻道前端進(jìn)吸引器和鼻內(nèi)鏡仔細(xì)排查，大部分人可以直接進(jìn)入下鼻道，有的病人下鼻道窄或中隔偏曲，進(jìn)鼻內(nèi)鏡困難，可以以剝離子向內(nèi)掀起下鼻甲，此時(shí)注意盡量避免損傷下鼻甲黏膜，要不然與下鼻道原發(fā)出血點(diǎn)很難區(qū)別。下鼻道全段都有可能有出血點(diǎn)，前端極少，中后段居多，大多數(shù)情況可見局部黏膜隆起，以吸引器觸碰后可誘發(fā)出血，以微波探頭熱凝出血點(diǎn)。中鼻道和嗅裂處止血相對(duì)困難，如果判斷此處出血，首先看鼻頂，在鼻中隔面靠近鼻頂處發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)較常見，該處出血也流向鼻咽部，先把它排除。也可以用吸引器控制血流方向的方法分辨來自中鼻道或是嗅裂，如果鼻道窄視野不好，可以用剝離子把中鼻甲向一側(cè)推移以擴(kuò)大視野，注意區(qū)別損傷和出血點(diǎn)。中鼻道出血點(diǎn)大部分在中甲前端的卷曲面內(nèi)，很難找到明確的出血點(diǎn)，需擴(kuò)大范圍燒灼并以油紗條填塞中鼻道。嗅裂出血點(diǎn)大部分情況下在鼻中隔面，需從下至上邊吸引邊排查，頂端因?yàn)橹懈艚Y(jié)節(jié)或偏曲視不清，燒不到，用油紗條填塞局部。術(shù)畢用黏有紅霉素軟膏的止血海綿貼于患處，口服抗生素3 d，進(jìn)行預(yù)防性用藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)數(shù)據(jù)采用SPSS14.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

56例觀察組患者在第一次鼻內(nèi)鏡下均成功微波凝固止血，術(shù)后1 w時(shí)未出血47例，(83.9%)，1個(gè)月時(shí)未出血49例(87.5%)，6個(gè)月時(shí)未出血51例 (91.1%)。56例對(duì)照組術(shù)后1 w時(shí)未出血38例， (67.9%)，1個(gè)月時(shí)未出血40例(71.4%)，6個(gè)月時(shí)未出血43例 (76.8%)。觀察組與對(duì)照組的3個(gè)時(shí)段未出血率相比，觀察組明顯增高 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間段治療效果比較(n，%)

3討論

鼻出血傳統(tǒng)治療方法是鼻腔填塞法，有些病例經(jīng)多次鼻腔填塞后仍然不能很好的控制出血，而且填塞相對(duì)患者比較痛苦〔2〕。利用鼻內(nèi)鏡具有視野清楚，視角光的特點(diǎn)，探查鼻腔深部及隱蔽部位的出血點(diǎn)，對(duì)出血部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位〔3〕。微波凝固治療鼻出血是利用插入到病變血管組織的微波天線將微波能量輻射穿透進(jìn)入天線周圍血管及周圍黏膜組織內(nèi)，使其水離子高速的極化旋轉(zhuǎn)和離子流，在病變組織內(nèi)迅速引起自身的歐姆加熱，是組織內(nèi)外同時(shí)迅速升溫 (65～100℃)，因而組織凝固，血管封閉，從而達(dá)到止血的目的。微波凝固治療可以一次凝固，封閉廣泛多條擴(kuò)張血管，且損傷小，遇3 mm大小血管亦不穿破管壁有封閉血管，故組織無出血，止血效果好。微波治療無傳熱過程，表里同時(shí)凝固而損傷部位邊界清楚，周圍組織反應(yīng)輕微〔4〕且操作簡單，凝固組織無炭化，無煙霧，臭味。創(chuàng)面愈合良好，患者痛苦小，此優(yōu)于鼻腔填塞，化學(xué)燒灼，激光，冷凍等治療法。

鼻內(nèi)鏡下微波凝固治療老年人鼻出血治療的經(jīng)驗(yàn)：

(1)老年人鼻出血，首先簡單詢問病史，測血壓，視病人一般狀態(tài)，大部分情況下都能承受表麻下鼻內(nèi)鏡檢查，如果收縮壓超過200 mmHg，輕輕觸碰鼻腔黏膜都誘發(fā)新鮮出血，給尋找出血點(diǎn)增加難度，應(yīng)該先給予降壓治療。

(2)引進(jìn)鼻內(nèi)鏡后對(duì)年老體弱患者，多不采用鼻腔填塞，而是行鼻內(nèi)鏡檢查查清出血點(diǎn)后微波熱凝止血，大部分病人是可以徹底止血的。

(3)對(duì)老年體弱患者緊急處理的同時(shí)，應(yīng)會(huì)診相關(guān)科室及提檢相應(yīng)化驗(yàn)檢查，對(duì)于有基礎(chǔ)病的患者的內(nèi)科病必須進(jìn)行關(guān)注，應(yīng)謹(jǐn)慎收縮血管藥。

(4)除了關(guān)注患者鼻出血，同時(shí)觀察是否有其他器官的問題，因?yàn)槔夏耆搜艽嘈源螅浅鲅獣r(shí)會(huì)比較緊張而出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，一定要排除其他器官病變。

(5)如果發(fā)現(xiàn)病人油紗條填塞后從鼻淚管口出血，絕大多數(shù)可能是下鼻道處出血，在尋找出血點(diǎn)時(shí)排除了黎氏區(qū)后一定要先看下鼻道，下鼻道止血可以免去后鼻孔填塞后給病人帶來的痛苦。

(6)治療前先同患者講明治療過程及可能出現(xiàn)的情況，以消除患者恐懼心理，使患者術(shù)中積極配合否則血壓會(huì)升高，反而加重出血。

(7)術(shù)中需要密切觀察血壓變化，有條件時(shí)應(yīng)心電監(jiān)護(hù)，如太高，應(yīng)果斷終止，以油紗條填塞可疑鼻道。

對(duì)于老年人鼻出血不能僅僅考慮給予局部止血，還需留意患者的全身情況，醫(yī)生不能僅僅限于局部止血，保持患者的生命體征平穩(wěn)，一般情況良好是首要的。鼻內(nèi)鏡下微波凝固治療鼻出血組與鼻腔填塞組的3個(gè)時(shí)段未出血率相比，微波組明顯增高，故鼻內(nèi)鏡下微波止血是目前采用的操作簡便，定位準(zhǔn)確，可減少周圍組織的損傷且療效確切、預(yù)后佳、治愈率高的、可以免去鼻腔填塞后給老年病人帶來的痛苦的、有效的治療老年人鼻出血及可以預(yù)防并發(fā)癥的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 黃選兆，汪吉寶主編.實(shí)用耳鼻喉科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：180-1.

2 樓正才，羅利民，陳家海，等．隱蔽部位動(dòng)脈性鼻出血的識(shí)別與處理〔J〕．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008;43(9)：701-2．

3 駱 豫．鼻內(nèi)鏡下微波止血術(shù)治療頑固性鼻出血臨床觀察〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012;7(9)：73-3．

4 周成平，微波治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征療效觀察〔J〕.臨床耳鼻咽喉科雜志，2000;14(8)：88.