因素法視角下中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目測(cè)算的探討

陳琛+朱佩楓

摘要：本文分析了中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目測(cè)算的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，并對(duì)中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目因素法的分配進(jìn)行了剖析，進(jìn)而就完善中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目因素法測(cè)算進(jìn)行探究并提出建議。

關(guān)鍵詞：因素法 中央轉(zhuǎn)移支付 中醫(yī)藥項(xiàng)目測(cè)算

改革開放以來(lái)，中醫(yī)藥在常見病、多發(fā)病、慢性病及疑難病癥、重大傳染病防治中的作用進(jìn)一步凸顯。人口老齡化進(jìn)程的加快，健康服務(wù)業(yè)的蓬勃發(fā)展，人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求越來(lái)越旺盛，迫切需要進(jìn)一步發(fā)揮好中醫(yī)藥“五種資源”的作用，造福人類健康。為彌合地區(qū)間中醫(yī)藥基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距和提高各地中醫(yī)藥服務(wù)水平，我國(guó)專門設(shè)置了中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目，該項(xiàng)目分配資金是地方尤其是中西部地區(qū)公共衛(wèi)生財(cái)政資金的重要組成部分，是中央政府實(shí)施中醫(yī)藥管理的重要抓手。目前我國(guó)采用因素法為主導(dǎo)的方法來(lái)分配中醫(yī)藥項(xiàng)目財(cái)政資金，探索更為合適的因素及因素間的權(quán)重，讓有限的中央轉(zhuǎn)移支付資金發(fā)揮更高的效率顯得尤為重要。

一、中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目因素法分配實(shí)施的現(xiàn)狀

（一）中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目分配開始使用因素法

2016年中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目開始從項(xiàng)目法轉(zhuǎn)向采用因素法分配，明確所有項(xiàng)目原則上不再指定具體的項(xiàng)目承擔(dān)單位和具體金額。項(xiàng)目法僅應(yīng)用于實(shí)施區(qū)域和對(duì)象特定、干預(yù)措施針對(duì)性強(qiáng)、影響面廣、社會(huì)關(guān)注度高和需要跨部門組織實(shí)施的事項(xiàng)，諸如艾滋病防治和結(jié)核病防治等5個(gè)項(xiàng)目（約占資金總額的66%）。其他覆蓋面廣、具有長(zhǎng)期規(guī)劃、屬于普惠性質(zhì)的項(xiàng)目，全部按照因素法分配資金（約占34%），重點(diǎn)用于開展中醫(yī)藥傳承與人才培養(yǎng)工作，促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升，加強(qiáng)中醫(yī)藥特色技術(shù)支持等三個(gè)方面。

（二）現(xiàn)行中央對(duì)地方轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目因素選擇

從上表可知，2016-2017年中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目的主要分配因素依次是財(cái)力、人口、服務(wù)量、特殊事項(xiàng)和績(jī)效?？紤]到現(xiàn)階段是項(xiàng)目法向因素法轉(zhuǎn)型的初始階段，各地對(duì)新的資金分配方式還需要一定的適應(yīng)期來(lái)熟悉，為保證各地工作有序開展，財(cái)力因素在中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目資金因素法分配中比重最大，績(jī)效因素所占比重最小。其中，績(jī)效因素主要考核預(yù)算執(zhí)行率、中醫(yī)館健康信息平臺(tái)、人才培養(yǎng)和健康文化素養(yǎng)調(diào)查等四項(xiàng)工作，分別占績(jī)效總數(shù)的40%、20%、20%和20%。值得注意的是，績(jī)效因素雖然所占比重較小，但將其納入資金分配因素是一重大進(jìn)步。

（三）資金分配向特殊區(qū)域傾斜

醫(yī)療服務(wù)作為基本公共服務(wù)中的基本，在維護(hù)人類健康權(quán)、社會(huì)穩(wěn)定和邊疆安定上意義重大，中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目因素法分配時(shí)兩次向中西部地區(qū)傾斜。第一次，在因素法的財(cái)力因素測(cè)算中，采用地方財(cái)政困難系數(shù)指標(biāo)；第二次是將資金按因素分配后，再增加“8654321”測(cè)算系數(shù)，即西部80%，中部60%，東部地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況按照10%-50%不等的方法進(jìn)行第二次傾斜。從“2016年中央財(cái)政中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金分配圖”可以看出，考慮人口因素后，調(diào)整后中西部省份所獲支持相對(duì)更多。

（四）從重資金分配轉(zhuǎn)向重預(yù)算執(zhí)行和績(jī)效考核引導(dǎo)

2016年國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《關(guān)于做好2017年公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金（中醫(yī)藥部分）績(jī)效目標(biāo)管理工作的通知》（國(guó)中醫(yī)藥規(guī)財(cái)便函[2016]98號(hào)），明確提出2017年中央轉(zhuǎn)移支付資金安排不再發(fā)文細(xì)化；要求各地根據(jù)《中醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃》任務(wù)，統(tǒng)籌安排細(xì)化經(jīng)費(fèi)指標(biāo)。同時(shí)將切實(shí)加強(qiáng)對(duì)各地預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度監(jiān)控及績(jī)效評(píng)估考核等工作，確保資金合理合規(guī)高效使用。績(jī)效考核工作依據(jù)各地報(bào)送的方案及績(jī)效考核表開展，并將結(jié)果與下一年度資金掛鉤。

二、影響中央對(duì)地方轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目因素法分配效果的主要問(wèn)題分析

（一）事權(quán)和財(cái)權(quán)尚未完全理順

合理劃分中央和地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任是政府有效提供基本公共服務(wù)的前提和保障，中國(guó)政府對(duì)此非常重視。黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會(huì)均提出要建立事權(quán)和支出責(zé)任相適應(yīng)的制度，2016年國(guó)務(wù)院還頒布了《關(guān)于推進(jìn)中央和地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)[2016]49號(hào)）。由于財(cái)政改革是動(dòng)一發(fā)而牽全身的大事件，涉及方方面面，必須穩(wěn)妥有序進(jìn)行，財(cái)政事權(quán)與財(cái)權(quán)劃分與以往相比有較大的提升，但仍不完善這個(gè)問(wèn)題在中央對(duì)地方轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目中亦有體現(xiàn)，具體體現(xiàn)在支出責(zé)任的劃分上。

（二）各因素代理指標(biāo)單一且指標(biāo)選擇權(quán)重確定存在爭(zhēng)議

因素法作為新生事物，在因素選取、指標(biāo)設(shè)計(jì)和權(quán)重確定仍然存在提升空間，諸如績(jī)效權(quán)重過(guò)低，各因素的代理指標(biāo)偏少，以人口為例，單純的人口指標(biāo)偏少，缺乏細(xì)化的體現(xiàn)人口結(jié)構(gòu)、人群地理分布等的反映需求指向指標(biāo)。還有一些指標(biāo)的口徑也存在爭(zhēng)議，例如根據(jù)《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)2013年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金項(xiàng)目工作任務(wù)方案的通知》（國(guó)中醫(yī)藥辦規(guī)財(cái)發(fā)[2013]41號(hào)）確定東中西部省份，并長(zhǎng)期按此進(jìn)行分類。但事實(shí)上，我國(guó)客觀存在經(jīng)濟(jì)不均衡，區(qū)域間經(jīng)濟(jì)不平衡是其一，還有省內(nèi)區(qū)域間的經(jīng)濟(jì)不平衡。同時(shí)，人口流動(dòng)性亦較大，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及地理特點(diǎn)還導(dǎo)致提供同一質(zhì)量的中醫(yī)藥服務(wù)會(huì)存在較大的成本差異，這些在指標(biāo)選擇中尚未涉及。

（三）績(jī)效因素對(duì)地方中醫(yī)藥項(xiàng)目支出的促進(jìn)和引導(dǎo)效應(yīng)尚未發(fā)揮

調(diào)研過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)在中醫(yī)藥領(lǐng)域，那些需要長(zhǎng)期培育才能產(chǎn)生效果的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等不易成為投資重點(diǎn)，許多基層中醫(yī)院核心技術(shù)人才短缺，運(yùn)營(yíng)困難，中醫(yī)館好建，但良醫(yī)難求。2017年財(cái)政項(xiàng)目分配權(quán)完全下放，省級(jí)中醫(yī)藥部門財(cái)政資金調(diào)控、項(xiàng)目安排自由度空前提升，公共衛(wèi)生支出的轄區(qū)外溢性和投資偏好會(huì)導(dǎo)致中醫(yī)藥轉(zhuǎn)移支付資金被擠占、監(jiān)督缺失。為解決這個(gè)問(wèn)題，使用績(jī)效成為因素法中重點(diǎn)考量的因素之一，但績(jī)效因素比重所占過(guò)小，中央對(duì)地方轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目資金使用效率的績(jī)效評(píng)價(jià)體系尚未完善，影響了其對(duì)地方公共衛(wèi)生支出的引導(dǎo)和促進(jìn)作用。endprint

（四）信息化建設(shè)滯后成為因素法應(yīng)用的瓶頸

因素及其代理指標(biāo)選擇是中央對(duì)地方轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目資金因素法分配實(shí)施能否成功的關(guān)鍵之一，這意味著必須選取恰當(dāng)?shù)年P(guān)鍵因素進(jìn)行量化，這是貫徹公平與效率原則、規(guī)范性原則的重要保證。然而我國(guó)目前的財(cái)政統(tǒng)計(jì)尚不全面，導(dǎo)致因素法的指標(biāo)選取因數(shù)據(jù)可得性受限。在調(diào)研的過(guò)程中，一些省表示，當(dāng)前的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，還存在使用費(fèi)用價(jià)格偏高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)偏重的問(wèn)題，實(shí)際上仍然采用局部地區(qū)手工匯總，大區(qū)域加總的情形，導(dǎo)致數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r(shí)性和準(zhǔn)確性受到挑戰(zhàn)。信息化建設(shè)應(yīng)能實(shí)現(xiàn)內(nèi)部業(yè)務(wù)程序公開透明、上級(jí)部門可進(jìn)行過(guò)程監(jiān)控，傳導(dǎo)管理壓力，實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)管控有力，但目前來(lái)看，尚未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

三、完善中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目因素法測(cè)算結(jié)構(gòu)的思考

（一）繼續(xù)理順中央、地方財(cái)權(quán)和事權(quán)分配界限以支撐因素評(píng)價(jià)指標(biāo)規(guī)范化

盡快形成中醫(yī)藥事權(quán)劃分的總體框架，并進(jìn)一步確立中醫(yī)藥事權(quán)和支出責(zé)任的清晰邊界，使事權(quán)的分配和支出責(zé)任進(jìn)一步規(guī)范化。為采用因素法確定中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目確定撥款范圍和額度創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。在法律層面對(duì)事權(quán)做具體劃分的基礎(chǔ)上，對(duì)于財(cái)力不能滿足支出需求的地方政府，中央以效率和公平為政策導(dǎo)向，通過(guò)公式來(lái)測(cè)算需要補(bǔ)貼的數(shù)額，謹(jǐn)慎調(diào)整中央轉(zhuǎn)移支付內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并根據(jù)轉(zhuǎn)移支付系數(shù)進(jìn)行調(diào)整，最終確定具體的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付規(guī)模。比如，在適應(yīng)國(guó)家中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付改革趨勢(shì)下增加一般性轉(zhuǎn)移支付中分類補(bǔ)助資金。

（二）科學(xué)選擇因素指標(biāo)，去繁就簡(jiǎn)突出關(guān)鍵要素

采取因素分配法為主、項(xiàng)目分配法為輔、競(jìng)爭(zhēng)性分配為補(bǔ)充的分配格局是目前比較理想的建議，對(duì)普惠性專項(xiàng)資金，如服務(wù)體系建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)、信息化建設(shè)等項(xiàng)目，充分考慮人口、服務(wù)量、各地財(cái)力、特殊事項(xiàng)等實(shí)際情況，實(shí)行因素分配法，客觀引入各種反映經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展地區(qū)差異的有關(guān)因素，建立科學(xué)的中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目測(cè)算的指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更換維護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，公開透明地分配好轉(zhuǎn)移支付資金。對(duì)一些必須核定的具體項(xiàng)目，如中醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃及各專項(xiàng)規(guī)劃規(guī)定的任務(wù)，實(shí)行項(xiàng)目法分配；對(duì)區(qū)域?yàn)橹鲗?shí)施的競(jìng)爭(zhēng)性項(xiàng)目，建議實(shí)施區(qū)域診療中心、區(qū)域中藥材交易中心等競(jìng)爭(zhēng)性項(xiàng)目，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性分配擇優(yōu)確定實(shí)施主體。

（三）科學(xué)績(jī)效評(píng)價(jià)發(fā)揮好引導(dǎo)作用

國(guó)家中醫(yī)藥局應(yīng)科學(xué)設(shè)置績(jī)效考評(píng)體系，來(lái)引導(dǎo)各地方局合理安排和有效使用中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目分配，高效和高質(zhì)量地完成年度任務(wù)。具體應(yīng)明確中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥資金利用情況評(píng)價(jià)范圍、預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)，說(shuō)明評(píng)價(jià)要求，詳列所需資料清單，增強(qiáng)地方局執(zhí)行力，還應(yīng)加強(qiáng)中央轉(zhuǎn)移支付用于衛(wèi)生支出的透明度管理，強(qiáng)化地方政府的問(wèn)責(zé)機(jī)制，對(duì)于資金使用績(jī)效和預(yù)算籌資到位情況等施行獎(jiǎng)懲掛鉤，并以此作為核定政府補(bǔ)助的依據(jù)，建立自上而下和自下而上相結(jié)合的監(jiān)管機(jī)制，確實(shí)保障中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目資金用于地方中醫(yī)藥服務(wù)衛(wèi)生支出。

（四）不斷完善基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)為因素法實(shí)施提供數(shù)據(jù)保障

不斷完善現(xiàn)有的中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控平臺(tái)和省級(jí)中醫(yī)藥項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控平臺(tái)數(shù)據(jù)采集項(xiàng)目的完整度和準(zhǔn)確度，對(duì)采集數(shù)據(jù)采用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行分析，直觀顯示中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)投入分布、使用情況、項(xiàng)目完成情況，從而認(rèn)清現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因，提出對(duì)策，保障中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)高效分配和使用，完成公共衛(wèi)生領(lǐng)域涉及中醫(yī)藥部分的任務(wù)，帶動(dòng)我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，滿足財(cái)政部中央轉(zhuǎn)移支付精細(xì)化、科學(xué)化的管理要求。應(yīng)當(dāng)重視不同指標(biāo)呈現(xiàn)政策效果的差異化，在以后的政策供給過(guò)程中應(yīng)當(dāng)去除籠統(tǒng)化，尋求精準(zhǔn)化和規(guī)范化。endprint