超聲引導下局麻藥復合右美托咪定腹橫肌平面阻滯在婦科開腹手術患者中的應用效果

吳建魏　彭菊香　何強

[摘要] 目的 探討超聲引導下局麻藥復合右美托咪定腹橫肌平面阻滯（TAPB）在婦科開腹手術患者中的應用效果。 方法 選取2014年10月～2016年8月于廣東省中醫(yī)院行開腹子宮和卵巢囊腫切除術的患者90例作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為三組：對照組（C組）、局麻藥組（T組）和局麻藥復合右美托咪定組（DT組），每組30例。三組患者均行常規(guī)氣管插管全身麻醉，在此基礎上，T組和DT組于麻醉誘導結束后行B超引導下雙側TAPB，其中T組和DT組分別注射0.4%羅哌卡因30 mL和0.4%羅哌卡因復合0.75 μg/kg右美托咪定30 mL。比較三組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間，記錄術后視覺模擬評分（VAS）、鎮(zhèn)靜評分（Ramsay評分）以及不良反應發(fā)生情況，觀察雙側阻滯側溫覺平面阻滯率。所得數(shù)據采用統(tǒng)計學軟件SPSS 18.0分析處理。 結果 與C組比較，T組和DT組丙泊酚用量減少，自主呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間縮短，術后8、12、24 h（T1～T3）時間點VAS評分降低（P < 0.05）。與T組比較，DT組丙泊酚用量減少，自主呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間縮短，T1～T3時VAS評分降低（P < 0.05）。三組間Ramsay評分和不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。T組、DT組術后24 h時阻滯側溫覺平面阻滯率分別為76.7%、86.7%。 結論 B超引導下局麻藥復合右美托咪定TAPB在婦科開腹手術中的麻醉恢復快，術后鎮(zhèn)痛效果較好，且精準和安全性高。

[關鍵詞] 右美托咪定；羅哌卡因；超聲；腹橫肌平面阻滯；婦科開腹手術；術后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（a）-0062-04

[Abstract] Objective To explore application effects of ultrasound-guided transversus abdominis plane blocks （TAPB） with local anesthetics and Dexmedetomidine in patients with gynecological laparotomy. Methods Ninety patients underwent hysterectomy and ovarian cyst resection in Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine from October 2014 to August 2016 were selected as research objects， and they were randomly divided into three groups by random number table： control group （group C）， local anesthetic medicine group （T group）， local anesthetics and Dexmedetomidine group （DT group）， with 30 cases in each group. Patients in three groups were treated with normal endotracheal intubation and general anesthetic. After induction of anesthesia， B ultrasound-guided bilateral TAPB were performed in T group and DT group. The patients in T group and DT group were respectively injected with 30 mL of 0.4% Ropivacaine and 30 mL of 0.4% Ropivacaine combined with 0.75 μg/kg Dexmedetomidine. The recovery time of spontaneous breathing， waking time and extubation time of the three groups were compared， and postoperative visual analogue scale （VAS）， Ramsay score and the incidence of adverse reactions were recorded， and the rates of temperature plane block in bilateral block sides were observed. The data was analyzed by statistical software SPSS 18.0. Results Compared with group C， the amount of Propofol in T group and DT group was reduced， the recovery time of spontaneous breathing， waking time and extubation time were shortened， and the VAS scores after operation for 8， 12， 24 h （T1-T3） were reduced （P < 0.05）. While compared with T group， the amount of Propofol in DT group was reduced， the recovery time of spontaneous breathing， waking time and extubation time were shortened， and the VAS scores at T1-T3 were reduced （P < 0.05）. There were no significant differences of Ramsay scores and the incidence of adverse reactions among the three groups （P > 0.05）. The rate of temperature plane block in block sides of T group and DT group after operation for 24 h was 76.7%， 86.7% respectively. Conclusion Local anesthetics combined with Dexmedetomidine for B ultrasound-guided TAPB has faster recovery of anesthesia and better postoperative analgesia， with high accuracy and safety in gynecological laparotomy.endprint

[Key words] Dexmedetomidine； Ropivacaine； Ultrasound； Transversus abdominis plane blocks； Gynecological laparotomy； Postoperative analgesia

腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點被廣泛應用于婦科手術。然而，部分粘連嚴重、腫物較大的婦科疾病常常需要全麻條件下才能完成治療，同時需要大量阿片類鎮(zhèn)痛藥才能有效抑制開腹手術帶來的切口的體表痛、內臟或腹膜受刺激引起的內臟痛以及一系列傷害性的應激反應[1]。腹橫肌平面阻滯（TAPB）是一種用于前腹壁鎮(zhèn)痛的新方法，就是將局麻藥注入到腹內斜肌和腹橫肌筋膜間，阻滯其分布脊神經（T7～L1）的分支，達到鎮(zhèn)痛的效果，但是盲穿刺成功率低，并且鎮(zhèn)痛不完善，而且還存在穿破血管和腹膜的風險，所以臨床上受到一定的限制[2-3]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可用于麻醉和鎮(zhèn)痛的輔助用藥，與局麻藥混合用于外周神經阻滯，具有局麻藥樣作用，而且相較靜脈用藥更不易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜、心率慢等不良反應[4-5]。本研究旨在探討B(tài)超引導下局麻藥復合右美托咪定TAPB在婦科開腹手術中的效果，為神經阻滯提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月～2016年8月于廣東省中醫(yī)院行開腹子宮和卵巢囊腫切除術患者90例作為研究對象，年齡30～60歲，平均（43.4±4.6）歲，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除神經肌肉功能障礙、局麻藥過敏史、凝血功能異常、穿刺部位感染和皮損，以及瘢痕體質患者。按照隨機數(shù)字表法將其分為三組：對照組（C組）、局麻藥組（T組）和局麻藥復合右美托咪定組（DT組），每組30例。三組患者在性別、年齡、體重指數(shù)及術中情況等資料方面差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。全部患者均簽訂知情同意書，本研究符合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會相關要求。

1.2 麻醉方法

C組患者入室行常規(guī)心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、血壓（BP）檢查和腦電意識深度監(jiān)測（Narcotrend）檢查，并建立外周靜脈通路，靜脈輸注晶體或膠體液，靜注咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：160110）0.05 mg/kg。然后麻醉誘導：依次給予舒芬太尼（枸櫞酸舒芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：160301）0.3～0.6 μg/kg、丙泊酚（丙泊酚注射液，四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批號：20151006）1.5～2.5 mg/kg、順阿曲庫銨（注射用苯磺順阿曲庫銨，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：20160310）0.1～0.2 mg/kg，然后去氮給氧3～6 min，光棒引導下置入氣管導管并固定，接上Aestiva/4型麻醉機（Datex-Ohmeda）行機械通氣，呼吸設置：潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率10～16次/min，吸呼比（I∶E）為1∶2，吸入80%氧氣，氧流量為1.5～2 L/min，PetCO2為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4～10 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（注射用鹽酸瑞芬太尼，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：151220）0.1～0.3 μg/（kg·min），間斷追加順阿曲庫銨2～5 mg，Narcotrend指數(shù)維持在35～64間。維持血壓和心率平穩(wěn)，使其幅度波動不超過基礎值的30%。根據術中情況，晶膠體液混合輸注。

在上述基礎上，T組和DT組在麻醉誘導后進行雙側TAPB：患者仰臥位，備肋緣下至髂嵴區(qū)皮膚，常規(guī)消毒鋪巾，采用超聲彩色多普勒儀線陣探頭（頻率為4～12 Hz），定位于髂嵴、肋緣及腋中線，探頭垂直于腋前線作軸位掃描，采用平面內技術實時引導下穿刺，穿刺針依次經腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，采用水分離技術確定腹橫肌平面，回抽無血無氣，然后沿腹橫肌平面間隙勻速推進超聲探頭長軸距離長度（5～8 cm）給藥，T組和DT組分別注射0.4%羅哌卡因30 mL（每側15 mL）和0.4%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca公司，批號：AK16302）復合0.75 μg/kg右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：20160105）30 mL（每側15 mL）。

術畢停止輸注麻醉藥，三組接一次性便攜式輸注泵，藥物配方：地佐辛注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：20160125）20 mg，氟比洛芬注射液（北京泰德制藥股份有限公司，批號：20160306）250 mg，氟哌啶醇注射液（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，批號：20151130）3 mg和注射用鹽酸托烷司瓊（瑞陽制藥有限公司，批號：20151120）12 mg，0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號：20151030），稀釋到100 mL，輸注速率2 mL/h。

1.3 觀察指標及評價標準

分別于術后8、12、24 h（T1～T3）時間點記錄視覺模擬評分（VAS）、鎮(zhèn)靜評分（Ramsay評分）以及術后不良反應發(fā)生情況（呼吸抑制、惡心、嘔吐、尿潴留及皮膚瘙癢等），于術后24、48 h用酒精拭擦腹部T6～L3區(qū)域，記錄雙側溫覺阻滯平面；記錄丙泊酚用量、自主呼吸恢復時間（麻醉停藥到自主呼吸恢復時間）、蘇醒時間（麻醉停藥到睜眼時間）、拔管時間（麻醉停藥到拔管時間）。

VAS評分標準：0分為無痛；3分以下為有輕微疼痛，但能忍受；4～6分，疼痛尚能忍受但影響睡覺；7～10分，疼痛劇烈，難以忍受。Ramsay評分：1級，清醒，焦慮、不安或煩躁；2級，清醒，能合作、定向力良好或安靜；3級，清醒，僅對指令有反應；4級，睡眠，對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷；5級，睡眠，對輕叩眉間或強聲刺激反應遲鈍；6級，睡眠，對輕叩眉間或強聲刺激反應無任何反應。endprint

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2分割R×C表檢驗。當P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者丙泊酚用量和麻醉恢復情況比較

與C組比較，T組和DT組丙泊酚用量減少，自主呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間縮短（P < 0.05）。與T組比較，DT組丙泊酚用量減少，自主呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間縮短（P < 0.05）。見表2。

2.2 三組患者術后VAS評分和Ramsay評分比較

三組術后均維持VAS評分≤4分。與C組比較，T組和DT組T1～T3時VAS評分明顯降低（P < 0.05）。與T組比較，DT組T1～T3時VAS評分明顯降低（P < 0.05）。三組Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 不良反應和溫覺平面阻滯率

三組患者術后不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。C組術后24 h時未見溫覺阻滯，T組、DT組術后24 h時雙側阻滯側溫覺平面阻滯率分別為76.7%（23/30）、86.7%（26/30）。T組和DT組的阻滯范圍為T7～L1。三組術后48 h時阻滯側無一例患者存在溫覺阻滯平面。

3 討論

近年來，超聲在區(qū)域阻滯中的應用日益廣泛。目前，國內的研究主要集中于超聲引導下臂叢神經、股神經及坐骨神經阻滯，對超聲引導下TAPB也有少量報道[6]。但為了避免TAPB單點一次性給藥的局限性，筆者優(yōu)化了臨床操作：在水分離技術已確定腹橫肌平面，沿腹橫肌平面筋膜勻速推進超聲探頭長軸距離長度（5～8 cm）邊前進邊給藥，既避免了局麻藥和右美托咪定一次性大量給藥的不良反應，又能使藥液更廣泛地擴散腹橫肌平面，使神經阻滯更廣泛更完善。本研究結果顯示，T組和DT組阻滯后24 h時溫覺平面阻率高達76.7%、86.7%，阻滯范圍為T7～L1，與田雪等[7]在腹股溝疝形成術患者的阻滯范圍基本相符，可能與右美托咪定延長羅哌卡因的時效有關。有研究表明，與單獨使用羅哌卡因比較，混合右美托咪定能延長羅哌卡因的神經阻滯時效[8-9]，而且未見右美托咪定有關的心血管事件發(fā)生和局麻藥中毒。本研究術中采用Narcotrend儀器持續(xù)監(jiān)測，一方面其指數(shù)可精確地反映患者的鎮(zhèn)靜深度，另一方面指導麻醉用藥，在三組患者術中，其指數(shù)一直維持在35～64間，為之帶來的患者各項生命體征平穩(wěn)，使得整個麻醉精細化程度高。

國內外局麻藥復合右美托咪定應用于外周神經阻滯的研究報道不少[10-13]，但其作用機制尚不明確，可能類似于可樂定，即通過抑制部分外周神經的局部的超極化激活了陽離子流產生作用，其外周神經的阻滯效果為外周所介導的，而不是中樞所介導的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用[14]。有研究報道[15]，右美托咪定復合羅哌卡因用于TAPB聯(lián)合全麻在婦科腹腔鏡手術中的麻醉恢復快，并且麻醉用藥也相對減少。本研究結果顯示，與T組比較，DT組丙泊酚用量減少，自主呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間縮短，與T組比較，DT組T1～T3時VAS評分降低，提示局麻藥復合右美托咪定TAPB在婦科開腹手術中麻醉恢復快，而且還可以避免術后的疼痛過敏，術后鎮(zhèn)痛效果較好，可能與麻醉藥的用量減少有關，更重要的是可能與右美托咪定通過激動α-2A受體從而阻斷超極化活化陽離子電流的機制有關。上述結論與國內相關研究報道相吻合[16-20]。

綜上所述，B超引導下局麻藥復合右美托咪定TAPB在婦科開腹手術中的麻醉恢復快，術后鎮(zhèn)痛的效果較好，且精準和安全性高。

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（收稿日期：2017-05-05 本文編輯：張瑜杰）endprint