局部浸潤鎮(zhèn)痛和腹橫肌平面阻滯用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛的效果比較

占大興　鄒高銳　陳超

[摘要] 目的 比較局部浸潤鎮(zhèn)痛（LIA）和腹橫肌平面（TAP）阻滯用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛的效果。 方法 選取2016年8～12月武漢大學中南醫(yī)院收治的60例擇期行剖宮產術產婦作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為兩組：LIA組（I組）、TAP阻滯組（T組），每組各30例。所有產婦均在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產術，I組在關腹之前由手術者給予0.25%羅哌卡因40 mL腹部切口逐層浸潤鎮(zhèn)痛，T組在術畢行超聲引導下雙側TAP阻滯，每側注射0.25%羅哌卡因20 mL。術畢兩組患者均使用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，記錄術后4、8、12、24 h患者的視覺模擬疼痛（VAS）評分，鎮(zhèn)痛泵按壓次數、鎮(zhèn)痛不良反應（惡心嘔吐和尿潴留）的發(fā)生情況以及患者滿意度評分。 結果 兩組產婦不同時點的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與I組比較，T組鎮(zhèn)痛泵按壓次數較少、鎮(zhèn)痛滿意度評分較高（P < 0.05）。T組患者術后不良反應的發(fā)生率低于I組（P < 0.05）。 結論 相對于切口LIA，超聲引導下TAP阻滯更有助于提高剖宮產術后鎮(zhèn)痛的效果，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥用量，降低鎮(zhèn)痛相關不良反應的發(fā)生，增加患者鎮(zhèn)痛滿意度。

[關鍵詞] 浸潤鎮(zhèn)痛；腹橫肌平面阻滯；剖宮產；術后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R971.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（a）-0058-04

[Abstract] Objective To compare analgesia effects between local infiltration analgesia and bilateral ultrasound-guided TAP block after cesarean section. Methods A total of 60 parturients scheduled for elective cesarean section in Zhongnan Hospital of Wuhan University from August to December 2016 were selected as research subjects. They were randomly divided into two groups using a random number table： local infiltration analgesia group （group I） and transversus abdominis plane block group （group T）， with 30 cases in each group. All parturients underwent cesarean delivery under combined spinal and epidural anesthesia. In the group I， 0.25% Ropivacaine 20 mL was given to the abdominal incision layer in each side for infiltration analgesia before the abdomen was closed； in the group T， parturients received 0.25% Ropivacaine 20 mL bilaterally in the TAP block under the guidance of ultrasound. A Sulfentanil patient-controlled intravenous analgesia pump was used for all patients at the end of surgery. The VAS scores， the number of pressing times of the analgesic pump， the incidence of side effects （nausea and vomiting and urinary retention） and patients′ satisfaction were recorded. Results There was no significant difference in VAS scores between the two groups （P > 0.05）. Compared with group I， the number of pressing times was less and patient satisfaction was higher in group T （P < 0.05）. The incidence of postoperative adverse reactions in group T was lower than that in group I （P < 0.05）. Conclusion Compared with the incision local infiltration analgesia， ultrasound-guided TAP block is helpful in improving the effect of analgesia after cesarean section， it reduces the dosage of intravenous analgesic and the occurrence of adverse reactions related to analgesia， increases patients′ satisfaction.

[Key words] Infiltration analgesia； Transversusabdominis plane block； Cesarean section； Postoperative analgesiaendprint

臨床上剖宮產手術量逐漸增加，患者對術后鎮(zhèn)痛提出了更高的要求。由于手術創(chuàng)傷較大，剖宮產術后可導致中至重度疼痛，術后疼痛控制不良會增加患者并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者滿意度[1]。圍術期良好的鎮(zhèn)痛可有效減輕應激反應，加速機體的康復。因此，良好的術后鎮(zhèn)痛對產婦來說至關重要。剖宮產術后鎮(zhèn)痛通常把靜脈鎮(zhèn)痛和區(qū)域麻醉技術結合起來使用[1-2]。目前剖宮產術后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛方法主要是硬膜外鎮(zhèn)痛和患者靜脈自控鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛不可避免的會阻滯運動神經，延遲患者術后下床活動時間，并且有可能發(fā)生皮膚瘙癢、尿潴留等并發(fā)癥[3]。靜脈自控鎮(zhèn)痛屬于全身用藥，大量阿片類藥物的使用易引起鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應[4-5]。腹橫肌平面（transverse abdominis plane，TAP）阻滯是一種通過在腹內斜肌和腹橫肌之間注射局麻藥來有效阻滯腹壁前側感覺神經的神經阻滯技術，隨著超聲技術的迅速發(fā)展，TAP阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛中的一種方法，目前已廣泛應用在腹部和盆腔手術包括剖宮產的術后鎮(zhèn)痛中[6]。手術切口局部浸潤鎮(zhèn)痛（local infiltration analgesia，LIA）因操作簡單，已經在術后鎮(zhèn)痛中使用了很長一段時間[2]。相對于安慰劑，TAP阻滯和LIA都能提供更好的鎮(zhèn)痛效果[7-8]。然而由于研究較少，目前還不確定TAP阻滯和LIA兩者中哪一種方法在剖宮產術后鎮(zhèn)痛中效果更好。本研究擬比較超聲引導下TAP阻滯和手術切口LIA用于剖宮產術后鎮(zhèn)痛的效果，為臨床剖宮產術后多模式鎮(zhèn)痛的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年8～12月武漢大學中南醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的60例擇期行剖宮產術產婦作為研究對象，年齡20～40歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體重50～70 kg，孕齡35～42周。所有患者均無高血壓、糖尿病病史，無麻醉藥物過敏史，無凝血功能障礙和穿刺部位感染，無心肺、肝腎功能異常和妊娠相關并發(fā)癥。采用隨機數字表法將患者分為兩組：LIA組（I組）、TAP阻滯組（T組），每組各30例。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，并與產婦及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

兩組產婦術前均禁食8 h、禁飲4 h，無術前用藥。產婦入室后立即開放外周靜脈通路，使用多功能監(jiān)護設備監(jiān)測心率、血壓、脈搏血氧飽和度等。兩組產婦均在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產術，使用一次性腰硬聯(lián)合穿刺包，所有產婦在側臥位下于L2-3間隙垂直正中穿刺，蛛網膜下腔給予0.75%羅哌卡因15 mg，向頭側置入硬膜外導管3 cm，固定導管后產婦平臥位，將手術床左側傾斜30°來降低仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。根據需要在硬膜外加入局麻藥利多卡因，調節(jié)麻醉平面在T6～T8，I組在關腹之前由術者給予0.25%羅哌卡因（阿斯利康公司，美國）40 mL腹部切口逐層浸潤鎮(zhèn)痛，T組在術畢行超聲引導下雙側TAP阻滯，患者采取仰臥位，皮膚消毒鋪巾后定位腋中線、肋緣和髂嵴，將一50 mm線性探頭（索諾聲公司，美國）放置于腹壁前側腋中線處進行掃描，不斷調整超聲儀的增益和深度等參數，在超聲下識別皮下脂肪和肌肉及腹腔內組織，由淺到深可見三層肌肉依次為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌[9]。穿刺使用22 G短斜面針（貝朗公司，德國），在超聲的實時引導下采用平面內技術進行進針，使針尖處在腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面，然后將局麻藥注射在筋膜之間，回抽無血后注入注射0.25%羅哌卡因20 mL，通過超聲儀觀察藥物的擴散情況，在腹內斜肌和腹橫肌之間產生一個低回聲的梭形空間表明藥液到達準確位置。采取同樣方法進行另一側TAP阻滯[10]，所有神經阻滯操作均由資深的麻醉醫(yī)生進行。術畢接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，將舒芬太尼100 μg通過生理鹽水稀釋為100 mL溶液，負荷量為2 mL，背景劑量為2 mL/h，單次劑量為0.5 mL，鎖定時間為15 min。產婦回病房后常規(guī)心電監(jiān)護，鼻導管低流量吸氧。

1.3 觀察指標

記錄術后4、8、12、24 h患者VAS評分、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數、不良反應（惡心嘔吐和尿潴留）的發(fā)生情況以及患者鎮(zhèn)痛滿意度評分。VAS評分以0～10分表示，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[11]。產婦鎮(zhèn)痛滿意度評分在術后24 h時進行評估，鎮(zhèn)痛滿意度評分，1分：非常不滿意；2分：不滿意；3分：一般；4分：滿意；5分：非常滿意[12]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦一般資料比較

兩組產婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后各觀察時間點VAS評分比較

兩組產婦術后不同時點的靜息和活動VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組產婦鎮(zhèn)痛滿意度評分和鎮(zhèn)痛泵按壓次數比較

與I組比較，T組鎮(zhèn)痛泵按壓次數較少、鎮(zhèn)痛滿意度評分高（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組產婦術后不良反應的比較

兩組產婦均未出現(xiàn)局麻藥中毒、腹壁損傷、傷口感染等并發(fā)癥。I組有7例患者發(fā)生了惡心、嘔吐，不良反應發(fā)生率為23%；T組有3例患者發(fā)生了惡心、嘔吐，不良反應發(fā)生率為10%，T組術后鎮(zhèn)痛相關不良反應的發(fā)生率明顯低于I組（ P < 0.05）。

3 討論

剖宮產術后疼痛控制不良會影響母乳喂養(yǎng)，延遲孕婦下床活動時間，并可能導致術后慢性疼痛的發(fā)生，對孕婦和胎兒產生不良影響，因此完善的術后鎮(zhèn)痛對于產婦來說至關重要。剖宮產術后常用鎮(zhèn)痛方法為椎管內鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛，雖然鎮(zhèn)痛效果確切，但是惡心嘔吐、尿潴留等鎮(zhèn)痛相關不良反應的發(fā)生率很高。多模式鎮(zhèn)痛是結合不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或使用不同的鎮(zhèn)痛方法，通過多種機制來鎮(zhèn)痛，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，并使不良反應減少到最少。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會的急性疼痛管理指南建議麻醉醫(yī)師應盡可能地應用多模式鎮(zhèn)痛來進行疼痛管理[13]。TAP阻滯和手術切口LIA都是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，兩種方法較安慰劑都能夠明顯減少剖宮產術后對阿片類藥物鎮(zhèn)痛的需求，降低阿片類藥物鎮(zhèn)痛引起的不良反應，如惡心、嘔吐等[14]。因此本研究把TAP阻滯、LIA與靜脈鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合起來使用，本研究結果表明，兩組產婦術后不同時點的VAS評分均較低，說明使用神經阻滯或切口LIA與靜脈鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合使用的多模式鎮(zhèn)痛技術可以達到較好的術后鎮(zhèn)痛效果。endprint

相對于安慰劑，局麻藥手術切口LIA能夠有效降低術后阿片類藥物的使用量以及惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，然而由于每個產科醫(yī)生操作技術以及切口浸潤麻醉局麻藥注射位置的不同，可能會影響術后鎮(zhèn)痛的效果，因此為了增加實驗結果的準確性，本研究選擇同一組醫(yī)生來進行切口局部浸潤操作。傳統(tǒng)的TAP阻滯是在解剖定位下盲穿完成，以穿刺針穿透腹外斜肌和腹內斜肌的突破感為TAP阻滯成功的提示，這種盲探法不僅無法保證阻滯成功率，而且可能存在一定的風險。有研究報道，對1例行全子宮切除術的患者進行雙側TAP阻滯后，術中外科醫(yī)生探查腹腔，發(fā)現(xiàn)肝臟表面有損傷，而且腹腔內發(fā)現(xiàn)有50 mL血液，表明TAP阻滯過程中可能誤傷了腹腔臟器。超聲引導下神經阻滯可以在直視下進針，動態(tài)觀察穿刺針進針方向及深度，可清晰地顯示肌肉及觀察到藥物的擴散，增加阻滯成功率、減少穿刺相關并發(fā)癥的發(fā)生，使局麻藥的使用更加精確，因此本研究中的TAP阻滯操作均在超聲引導下進行。在本研究中，所有進行雙側TAP阻滯的產婦均未出現(xiàn)局麻藥中毒、腹壁及臟器損傷、傷口感染等嚴重并發(fā)癥，說明超聲引導下TAP阻滯的安全性較高。本研究排除了體重在70 kg以上的產婦，因為肥胖產婦應用局麻藥的劑量會不同，并且即使在超聲引導下肥胖也增加了TAP阻滯的難度，導致神經阻滯失敗的發(fā)生率增加。羅哌卡因是一種酰胺類局麻藥，通過可逆的阻滯神經纖維上的鈉離子通道而產生作用，其具有較低的心臟和神經毒性，且作用時間長，因此本研究局麻藥選擇羅哌卡因。根據既往研究，選擇0.25%羅哌卡因進行切口浸潤鎮(zhèn)痛和神經阻滯[12，15]。

隨著超聲醫(yī)學在圍術期的廣泛應用，超聲引導下的TAP阻滯在剖宮產術后鎮(zhèn)痛中也得到了廣泛使用[16-17]。TAP阻滯的解剖基礎為腹壁肌肉包括3層，由外向內依次為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，腹部的壁腹膜、肌肉以及皮膚感覺神經支配以T1～L1脊神經前支為主，這些神經均經過腹壁，通過腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜到達腹壁，因此把局麻藥注入腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面就可以阻滯前腹壁的相應區(qū)域神經[18]。在多模式鎮(zhèn)痛的背景下，對剖宮產產婦進行TAP阻滯，有效較少了患者術后阿片類藥物用量，增加患者滿意度[19-21]。本研究結果顯示，與I組比較，T組鎮(zhèn)痛泵按壓次數較少、鎮(zhèn)痛滿意度評分高（P < 0.05）。T組患者術后不良反應的發(fā)生率低于I組（P < 0.05）。原因可能是相比切口LIA，TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果更完善、產婦術后阿片類藥物的使用量相對少、阿片類藥物副作用降低，因此患者滿意度會增加。

綜上所述，相對于切口LIA，超聲引導下TAP阻滯更有助于提高剖宮產術后鎮(zhèn)痛的效果，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥用量，降低鎮(zhèn)痛相關不良反應的發(fā)生，增加患者鎮(zhèn)痛滿意度，是剖宮產術后一種有效的多模式鎮(zhèn)痛方法。

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（收稿日期：2017-06-30 本文編輯：任 念）endprint