體外沖擊波治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的研究進展

吳順軍　王帆　何國霞

[摘要] 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是一種慢性非特異性炎癥性疾病，以局部疼痛和腕關(guān)節(jié)活動受限為主要臨床特征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。該病發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚未有較好的治療策略。體外沖擊波是近年運用于該病的新型物理治療方法，具有非入侵、操作簡便、安全廉價等諸多優(yōu)勢，目前正逐步運用于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。本文就橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的發(fā)病機制，體外沖擊波的作用機制及其治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的研究進展進行綜述。

[關(guān)鍵字] 沖擊波；橈骨莖突狹窄性腱鞘炎；作用機制；綜述

[中圖分類號] R683.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（a）-0041-04

[Abstract] The radial styloid tenosynovitis is a chronic non-specific inflammatory， which local pain and limited wrist movement are mainly clinical features. It seriously affects patients′ live quality. The pathogenesis of this disease is complex， and there is no better treatment strategy. Recently， extracorporeal shock wave （ESW） is a new physical therapy in this disease， which is non-invasion， simple operation， safe and cheap and so on， and is being gradually applied to the radial styloid stenosing tenosynovitis. In this research， the pathogenesis of radial styloid stenosing tenosynovitis， research progress of ESW and treatment of stenosing tenosynovitis of the radial styloid wave were reviewed.

[Key words] ESW； Radial styloid stenosing tenosynovitis； Mechanism； Review

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是橈骨莖突部在長期勞損或外力損傷因素下導(dǎo)致的慢性無菌性炎癥，以局部性疼痛和腕關(guān)節(jié)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)于30～50歲的中年女性，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。目前，臨床常用的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療適用于早期或癥狀較輕的患者，手術(shù)治療主要用于病程長、局部癥狀嚴(yán)重、長期反復(fù)發(fā)作以及非手術(shù)治療無效的患者[1]。然而，目前的治療方法尚未能很好地控制該病的發(fā)作，尤其是對長期反復(fù)發(fā)作患者的治療效果不理想。因此，對新型治療方法的探索已成為近年來該領(lǐng)域研究的熱點與難點。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）作為骨科領(lǐng)域一種新興的物理治療方法，目前已經(jīng)被證實對骨折延遲愈合、肩周炎、網(wǎng)球肘、跟痛癥等疾病的療效顯著，并且與傳統(tǒng)治療方法相比具有非入侵、操作簡便、安全廉價等諸多優(yōu)勢，目前正逐步運用于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的治療。本文對近年來ESWT治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的機制、效果及臨床運用研究進行綜述，旨在為ESWT治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床運用提供理論及實踐依據(jù)。

1 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎

1.1 概念

狹窄性腱鞘炎（narrow tenosynovitis）系指腱鞘因機械性摩擦而引起的慢性無菌性炎癥改變[2]，而橈骨莖突狹窄性腱鞘炎屬于狹窄性腱鞘炎分類中的一種。Pritz de Quervain在1895年首次提出橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的概念，并對該病進行病理解剖意義上的解釋，命名該病為“De Quervain病”[3]。該病的早期發(fā)現(xiàn)多見于洗衣女工，因此橈骨莖突狹窄性腱鞘炎有一個很形象的名字“洗衣女工的扭傷”，且被記載于1983年出版的《格氏解剖學(xué)》中。

1.2 發(fā)病機制

大量研究表明[4-5]，狹窄性腱鞘炎的產(chǎn)生與局部解剖結(jié)構(gòu)特征具有密切相關(guān)性，通常該病發(fā)生部位具有明顯的骨性突起（如橈骨莖突）或較狹窄的骨性間溝。在人體解剖構(gòu)造上，機體具有骨性突出或狹窄的解剖間溝有助于肌腱的附著以及有效保護肌腱避免外來傷害，對規(guī)范肌腱在骨性結(jié)構(gòu)內(nèi)的運動有重要作用。然而，這種局限的解剖結(jié)構(gòu)同樣具有不利的方面，譬如導(dǎo)致肌腱之間、肌腱與骨性通道之間的摩擦增加；短期的摩擦或者輕微的損傷可以通過局部組織間隙的潤滑液及自身修復(fù)進行恢復(fù)，但是長時間反復(fù)的機械摩擦易產(chǎn)生肌腱和腱鞘間的慢性無菌性炎癥、水腫、充血，而炎性滲出將導(dǎo)致局部纖維化的產(chǎn)生而加重狹窄癥狀，如此惡性循環(huán)。另有研究認為[6]，腕背橈骨莖突部位走行第一伸肌間隔內(nèi)的拇長展?。╝bductor pollicis longus，APL）與拇短伸?。╡xtensor pollicis brevis，EPB）肌腱，APL及EPB肌腱在燒骨莖突上有腕背側(cè)韌帶覆蓋，形成纖維骨性鞘管，經(jīng)過高低不平的骨面，肌腱出鞘管折成一定的角度分別止于拇指及第一掌骨，該特殊的解剖結(jié)構(gòu)是造成此部位易發(fā)狹窄性腱鞘炎的主要原因之一。此外，部分人群在該肌腱處存在副韌帶變異，產(chǎn)生纖維性間隔將APL與EPB肌腱進行分隔，這些變異在橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者中比例較高[7]。

2 體外沖擊波治療

2.1 ESWT發(fā)展概述

體外沖擊波（extracorporeal shock wave，ESW）是一種雙相高能量聲波，屬于特殊類型的聲波，也被稱作“激波”。其頻率在16～20 MHz，通常由特殊設(shè)備將脈沖聲波轉(zhuǎn)換成精確的沖擊波而產(chǎn)生，屬于量子物理的研究范疇。ESW的本質(zhì)是物體在高速運動或爆炸時引起介質(zhì)強烈壓縮并超音速傳播的過程[8]。自20世紀(jì)50年代以來，各國研究者對沖擊波的產(chǎn)生及其在疾病治療中的運用進行深入探索[9-11]：1980年體外沖擊波首次應(yīng)用于體外震波碎石；1986年后，大量研究證實沖擊波治療可促進骨折愈合；1988年，首次成功地應(yīng)用體外沖擊波治療骨折患者，自此沖擊波逐漸應(yīng)用于肌肉和骨關(guān)節(jié)疾病等領(lǐng)域。endprint

ESW根據(jù)波源不同可以分為四種形式，分別是液電式、電磁式、壓電式及氣壓彈道式。液電式ESW是利用液體放電原理產(chǎn)生沖擊波，最早應(yīng)用于沖擊波碎石機[12]；其優(yōu)點在于沖擊波能量大、脈沖波形穩(wěn)、沖擊時間快，特別適用于骨筋膜疾病的治療；缺點在于噪聲大、電極使用率高、對肌肉等軟組織損傷大。電磁式ESW是通過高壓線圈發(fā)生脈沖磁場，推動金屬振膜在水中震動而產(chǎn)生[13]；其優(yōu)點在于噪聲比較小、聚焦穩(wěn)定、不用更換電極；缺點在于臨床治療效果不明顯。壓電式ESW是通過高壓電源加載于壓電晶體上，壓電晶體產(chǎn)生收縮效應(yīng)產(chǎn)生沖擊波，沖擊波在第二焦點處聚焦，該型ESW具有促進成骨細胞的增殖和分化的作用[14]；其優(yōu)點在于噪聲極小，頻率單純雜波少，對組織損傷輕；缺點在于功率小且對晶體質(zhì)量和壽命及安裝要求高[15]。氣壓彈道式ESW是利用壓縮氣體產(chǎn)生能量驅(qū)動手柄內(nèi)子彈體，使子彈體脈沖式?jīng)_擊產(chǎn)生止痛作用，能夠促進組織增生；優(yōu)點在于對肌肉組織療效好，缺點在于臨床運用范圍小[16]。

2.2 ESWT臨床運用現(xiàn)狀及原理

近年來研究表明[17]，ESW在臨床疾病治療中的運用主要源于其3種效應(yīng)，分別是應(yīng)力作用、空化效應(yīng)、熱效應(yīng)。應(yīng)力作用主要是運用波的強度與頻率的平方成正比的理論，因而沖擊波與物體作用時借助很強的機械作用產(chǎn)生應(yīng)力。人體不同的組織的密度不同，從而產(chǎn)生不同的聲阻抗，借助這一原理進行體外碎石。此外，這種應(yīng)力在不同的組織之間可引起組織細胞內(nèi)物質(zhì)運動、細胞質(zhì)顆粒振蕩、細胞膜的彌散改變，從而促進新陳代謝，加強血液和淋巴循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，提高再生功能，目前已用于治療骨不連、心肌梗死等疾病[18-19]。

空化效應(yīng)是ESW作用于液體時，一方面液體內(nèi)局部出現(xiàn)拉應(yīng)力而形成負壓，壓強的降低使原來溶于液體的氣體過飽和，而從液體逸出成為小氣泡；另一方面強大的拉應(yīng)力把液體“撕開”成一空洞。運用這一原理可疏通閉塞的微細血管，松解關(guān)節(jié)軟組織的粘連。

熱效應(yīng)是ESW在生物體系內(nèi)傳播過程中，其振動能量不斷地被媒質(zhì)吸收轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，而使媒質(zhì)溫度升高。ESW在組織內(nèi)的產(chǎn)熱是不均勻的，在兩種不同組織的界面上，溫度升髙特別顯著，譬如皮下組織與肌肉組織交界處以及肌肉組織與骨組織交界處。人體內(nèi)可被優(yōu)先加熱的有肌腱、韌帶附著處、關(guān)節(jié)的軟骨面及骨皮質(zhì)，借助這一特征，ESW可優(yōu)先増加肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)處的血液循環(huán)、新陳代謝，改善局部組織營養(yǎng)，増強酶的活力，降低肌肉和結(jié)締組織張力，緩解痙攣及減輕疼痛，同時ESW又可降低神經(jīng)興奮性，起到鎮(zhèn)痛的作用等[20]。

3 ESWT在橈骨莖突狹窄性腱鞘炎中的應(yīng)用探討

3.1 臨床運用現(xiàn)狀

ESWT是一種保守、非侵入式的治療方法，該方法的優(yōu)勢在于可以在體外產(chǎn)生能量，并在體內(nèi)深處的目標(biāo)區(qū)域產(chǎn)生療效，同時不損傷周圍組織。ESWT早期多運用于泌尿系結(jié)石、骨不連、缺血性心臟病、男科疾病、創(chuàng)傷外科等領(lǐng)域的臨床治療，并且已有大量的研究報道，但是其在治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎方面起步較晚，且其研究報道相對較少。

3.2 治療效果評估

早期，王李麗等[21]以超短波對橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者進行治療獲得了初步的治療效果，超短波治療組總有效率明顯高于對照組（95% vs 80%），提示ESW能有效緩解橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者肌腱和韌帶疼痛，改善患者生活質(zhì)量。而后，有學(xué)者將雙氯芬酸二乙胺局部外敷和沖擊波治療兩種治療方法進行比較，通過視覺模擬疼痛評分法對橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者治療后疼痛程度進行評估，結(jié)果顯示沖擊波治療顯著優(yōu)于藥物外敷治療，進一步體現(xiàn)了ESW治療的優(yōu)勢[22]。隨后，126例橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者ESW治療的大型臨床研究數(shù)據(jù)表明[23]，該法總有效率高達96.8%，有力地證實ESWT能較好地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，操作簡單、無創(chuàng)、無明顯副作用，且適合于哺乳期及妊娠期患者等諸多優(yōu)勢。在緩解疼痛效果方面，Hammer等[24]進行了專門研究，運用ESWT對跟腱疼痛進行治療，并且維持長達2年的隨訪，隨訪結(jié)果表明疼痛緩解率高達94%，提示ESW在緩解疼痛方面可獲得遠期的治療效果。針對ESWT治療疼痛效果的大型Meta分析也為ESWT改善疼痛評分、提高遠期疼痛緩解率提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[25]。而國內(nèi)學(xué)者陳泓鑫等[26]在常規(guī)磁療及推拿的基礎(chǔ)上輔助ESWT治療也獲得的較好的治療效果，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組（93.3% vs 73.3%，P < 0.05）。此外，發(fā)散式ESW療法[27]治療狹窄性腱鞘炎也獲得較好的治療效果，且該法具有操作簡單、安全、治療費用低、患者滿意度高等特點，更適于治療軟組織慢性損傷性疾病，如肱骨外上髁炎、足底筋膜炎、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎等肌腱末端病。ESWT在中醫(yī)領(lǐng)域也廣泛被運用，其與反阿是穴治療相結(jié)合[28]在治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎中的嘗試獲得了較好的治療效果，且更適用于反復(fù)接受傳統(tǒng)治療（尤其封閉治療后）后仍無明顯緩解的難治性病例。以上研究報道均為ESWT在臨床治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的普及提供理論及實踐依據(jù)。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是臨床上常見病，主要臨床表現(xiàn)為疼痛和拇指及腕關(guān)節(jié)活動受限。雖然其發(fā)病機制尚未完全闡明，但目前大體可以分為兩類機制：一是有骨性隆起解剖結(jié)構(gòu)的狹窄性；二是部分患者有局部韌帶的變異。在臨床上，該病的主要治療方法包括中藥內(nèi)服或者外敷、針灸、推拿、局部封閉等傳統(tǒng)方法以及手術(shù)治療[29]。ESW是近年來發(fā)展較快一種物理治療方法，具有操作簡單、安全、治療費用低、患者滿意度高等特點。目前研究表明，ESW可以促進新陳代謝、加強血液和淋巴循環(huán)、改善組織營養(yǎng)，同時具有疏通閉塞的微細血管，松解關(guān)節(jié)軟組織粘連的作用，尤其適用于肌肉、肌腱以及骨骼等病的治療。但是臨床上運用ESW治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的歷史尚短，且國內(nèi)外相關(guān)研究較少，因此仍需要大規(guī)模的隨機對照研究來提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以便促進ESW在治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎疾病上的推廣使用。endprint

[參考文獻]

[1] Earp BE，Han CH，F(xiàn)loyd WE，et al. De Quervain tendino？鄄pathy：survivorship and prognostic indicators of recurrence following a single corticosteroid injection [J]. J Hand Surg Am，2015，40（6）：1161-1165.

[2] Ashraf MO，Devadoss VG. Systematic Review and Meta-analysis on Steroid Injection Therapy for De Quervain's Tenosynovitis in Adults [J]. Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24（2）：149-157.

[3] Chmiel Z. Osteoid Osteoma of the Radial Styloid Resembling De Quervain's Disease [J]. J Hand Surg Asian Pac Vol，2016，21（1）：95-98.

[4] Leversedge FJ，Cotterell IH，Nickel B，et al. Ultrasonography-guided De Quervain Injection：Accuracy and Anatomic Considerations in a Cadaver Model [J]. J Am Acad Orthop Surg，2016，24（6）：399-404.

[5] 肖亮，劉強，李義凱.橈骨莖突部軟組織結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)觀測及臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2011，29（1）：51-53.

[6] Lee ZH，Stranix JT，Anzai L，et al. Surgical Anatomy of the First Extensor Compartment：a Systematic Review and Comparison of Normal Cadavers Vs. De Quervain Syndrome Patients [J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2016，16（9）：30230-30233.

[7] Hoch J，F(xiàn)ritsch H，Lewejohann S. Congenital or acquired disposition of the separate compartment of the extensor pollicis brevis tendon associated with stenosing tendovaginitis （de Quervain's disease）？ Macroanatomical and fetal-plastinationhistological studies of the first compartment of the wrist [Z]. [German]：[Ann Anat]，2004：305-310.

[8] Ryu BJ，Ha KW，Lee JY，et al. Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy for Heterotopic Ossification [J]. J Phys Ther Sci，2016，28（2）：701-704.

[9] Pereira-Arias JG，Gamarra-Quintanilla M，Urdaneta-Salegui LF，et al. Currentstatus of extracorporeal shock wave litho？鄄tripsy in urinary lithiasis [J]. Arch Esp Urol，2017，70（2）：263-287.

[10] Lawler AC，Ghiraldi EM，Tong C，F(xiàn)riedlander JI. Extracorporeal Shock WaveTherapy：Current Perspectives and Future Directions. Curr Urol Rep，2017，18（4）：25.

[11] Gerdesmeyer L，F(xiàn)rey C，Vester J，et al. Radial Extracorporeal Shock Wave Therapy Is Safe and Effective in the Treatment of Chronic Recalcitrant Plantar Fasciitis [J]. Am J Sports Med，2008，35（11）：2100-2109.

[12] Zhang Y，Nault I，Mitran S，et al. Effects of Stone Size on the Comminution Process and Efficiency in Shock Wave Lithotripsy [J]. Ultrasound Med Biol，2016，42（11）：2662-2675.

[13] Mustafa M，Aburas H，Helo F，et al. Electromagnetic and electrohydraulic shock wave lithotripsy induced urothelial damage：Is there a difference？ [J]. J Endourol，2016， 43（6）：1125-1131.endprint

[14] de Icaza-Herrera M，F(xiàn)ernández F，Loske AM. Combined short and long-delay tandem shock waves to improve shock wave lithotripsy according to the Gilmore-Akulichev theory [J]. Ultrasonics，2015，58（10）：9-53.

[15] Hatanaka K，Ito K，Shindo T，et al. Molecular Mechanisms of the Angiogenic Effects of Low-energy Shock Wave Therapy：Roles of Mechanotransduction [J]. Am J Physiol Cell Physiol，2016，1311（3）：C378-C385.

[16] Han H，Lee D，Lee S，et al. The Effects of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Pain，Disability，and Depression of Chronic Low Back Pain Patients [J]. J Phys Ther Sci，2015，27（2）：397-399.

[17] Kraemer R，Sorg H，F(xiàn)orstmeier V，et al. Immediate Dose-response Effect of High-energy Versus Low-energy Extracorporeal Shock Wave Therapy on Cutaneous Microcirculation [J]. Ultrasound Med Biol，2016，42（12）：2975-2982.

[18] Tepek？觟ylü C，Primessnig U，P？觟lzl L，et al. Shockwaves prevent from heart failure after acute myocardial ischaemia via RNA/protein complexes [J]. J Cell Mol Med，2016，20（3）：1138，1146.

[19] Wang CJ，Huang HY，Pai CH. Shock wave-enhanced neovascularization at the tendon-bone junction：an experiment in dogs [J]. J Foot Ankle Surg，2002，41（1）：16-22.

[20] Aqil A，Siddiqui MR，Solan M，et al. Extracorporeal shock wave therapy is effective in treating chronic plantar fasciitis：a meta-analysis of RCTs [J]. Clin Orthop Relat Res，2013，417（11）：3645-3652.

[21] 王李麗，張曉哲，劉延青.體外沖擊波聯(lián)合超短波治療狹窄性腱鞘炎的療效觀察[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012， 18（9）：541-543.

[22] 余彪，彭杉剛.體外沖擊波治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎臨床療效觀察[J].大家健康：學(xué)術(shù)版，2014，8（3）：132-133.

[23] 馬寧.體外沖擊波治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎臨床分析[J].實用醫(yī)技雜志，2013，20（11）：1211-1212.

[24] Hammer DS，Adam F，Kreutz A，et al. Extracorporeal shock wave therapy （ESWT） in patients with chronic proximal plantar fasciitis：a 2-year follow-up [J]. Foot Ankle Int，2003，24（11）：823-828.

[25] Ioppolo F，Tattoli M，Di Sante L，et al. Clinical improvement and resorption of calcifications in calcific tendinitis of the shoulder after shock wave therapy at 6 months'follow-up：a systematic review and meta-analysis [J]. Arch Phys Med Rehabil，2013，94（9）：1699-1706.

[26] 陳泓鑫，紀(jì)雙泉，詹瑤璇，等.體外沖擊波治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床療效[J].中國康復(fù)，2015，30（1）：45-46.

[27] 劉彧，吳坤，劉水濤，等.發(fā)散式體外沖擊波治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2015，7（11）：23-25.

[28] 林坤山，黃立羨，練克儉.沖擊波結(jié)合反阿是穴治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2016， 24（4）：55-56.

[29] Freire V，Bureau NJ. Injectable Corticosteroids：Take Precautions and Use Caution [J]. Semin Musculoskelet Radiol，2016，20（5）：401-408.

（收稿日期：2017-07-17 本文編輯：任 念）endprint