短期留置尿管拔除前夾閉尿管必要性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

薛 霞

（山東省濟(jì)寧市金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院，山東 金鄉(xiāng) 272200）

留置導(dǎo)尿術(shù)是臨床中最常用的基本操作之一，是將導(dǎo)尿管保留在膀胱內(nèi)引流尿液的方法，在搶救急危重癥患者、手術(shù)前后和疾病的診斷治療過程中起著至關(guān)重要的作用。然而臨床工作中留置導(dǎo)尿管拔管時(shí)機(jī)、拔管方法的選擇各有不同，應(yīng)用較為普遍的是留置導(dǎo)尿管拔管前先間歇夾閉導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱功能鍛煉，確認(rèn)患者膀胱功能恢復(fù)，自覺尿意后，夾閉尿管，待膀胱充盈時(shí)拔管[1]。同時(shí)，有國(guó)外文獻(xiàn)結(jié)果顯示，短期留置尿管拔除前夾閉尿管對(duì)尿路感染、首次恢復(fù)自行排尿的時(shí)間、首次排尿量、排尿障礙發(fā)生率、重置尿管發(fā)生例數(shù)的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2，3]

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，CNKI、Pubmed、萬(wàn)方、Cochrane協(xié)作網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2017年11月30日。檢索詞和檢索公式，英文檢索公式：(Clamping Short-term Indwelling Catheters OR Clamping Indwelling Catheters) AND (randomized controlled trial OR OR randomized OR randomly) 中文檢索式：（短期留置尿管夾閉 OR 夾閉留置尿管）AND (隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) OR 半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)) 同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入文獻(xiàn)應(yīng)符合以下4方面條件(PICO原則):

P(Population),研究對(duì)象為短期（1-7天）留置尿管患者；

I(Intervention),干預(yù)措施指尿管拔除前進(jìn)行間歇夾閉尿管訓(xùn)練；C(Comparison),對(duì)照組包括常規(guī)照護(hù)對(duì)照和空白對(duì)照;

O(Outcome),結(jié)局測(cè)量指標(biāo)包括首次自行排尿時(shí)間、第一次排尿量、排尿障礙發(fā)生例數(shù)、重新留置尿管發(fā)生率；

排除標(biāo)準(zhǔn)：尿管留置時(shí)間＜24小時(shí)；伴有泌尿系統(tǒng)疾病的患者，如尿路感染、有前列腺增生病史等；病情不穩(wěn)定的患者；伴有老年癡呆或精神疾病等；無(wú)法配合的患者；

1.3 文獻(xiàn)篩選

首先由兩位研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，初步獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)再次決定取舍。獨(dú)立完成篩選后將結(jié)果相互比較，若存在分歧則通過討論或咨詢第三方最終達(dá)成共識(shí)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩位研究者參照 Cochrane 手冊(cè)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：① 隨機(jī)序列的產(chǎn)生；② 分配隱藏；③ 所有參與者與研究人員采用盲法；④ 結(jié)果評(píng)估盲法；⑤ 結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥ 選擇性報(bào)告結(jié)果；⑦其他偏倚來(lái)源。評(píng)價(jià)完成后將結(jié)果相互比較，若存在分歧則通過討論或咨詢第三方最終達(dá)成共識(shí)。

1.5 資料分析

采用描述性方法評(píng)價(jià)短期留置尿管拔除前夾閉尿管的證據(jù)，并評(píng)價(jià)證據(jù)的等級(jí)以及可適用性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初次檢索得到339篇文獻(xiàn)，其中中文264篇，英文75篇，通過閱讀文題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)310篇，進(jìn)一步檢索全文，其中1篇無(wú)法獲得全文，閱讀所獲得的28篇文獻(xiàn)全文，最終納入 5篇，其中英文文獻(xiàn)2篇，中文文獻(xiàn)3篇。

2.4 資料分析結(jié)果

本文所納入的5篇研究中，有4篇把首次恢復(fù)自行排尿時(shí)間作為測(cè)量的結(jié)局指標(biāo)，結(jié)果顯示其中3篇試驗(yàn)組與對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有2篇將首次排尿量作為結(jié)局測(cè)量指標(biāo)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異與無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異各1篇。有2篇將尿路刺激征作為結(jié)局指標(biāo)，有4篇將重新留置尿管的例數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)，但結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對(duì)照組的尿路刺激征和重新置管發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2篇國(guó)外文獻(xiàn)均測(cè)量了試驗(yàn)組和對(duì)照組的膀胱殘留尿量，結(jié)果均顯示兩組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即夾閉尿管訓(xùn)練不會(huì)影響首次恢復(fù)排尿的時(shí)間，不會(huì)影響首次排尿量，不能縮短膀胱功能的恢復(fù)時(shí)間。

3 討論

3.1 短期留置尿管拔除前夾閉尿管的必要性依然有待于進(jìn)一步試驗(yàn)論證，需要繼續(xù)大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，繼續(xù)完善評(píng)價(jià)指標(biāo)、質(zhì)量控制的方法。鑒于目前眾多研究結(jié)果不一致的現(xiàn)象，總結(jié)原因如下。評(píng)價(jià)結(jié)局的指標(biāo)比較廣泛，沒有足夠的代表性與針對(duì)性；測(cè)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的方法不夠科學(xué)，沒有經(jīng)過嚴(yán)格的理論與實(shí)踐的考證，例如：國(guó)內(nèi)測(cè)量首次恢復(fù)自行排尿時(shí)間的方法是拔除尿管后至第1次排尿之間的時(shí)間間隔，而國(guó)外研究對(duì)于夾閉尿管的患者測(cè)量是從最后1次夾閉尿管開始至第1次排尿的時(shí)間，因?yàn)閵A閉尿管后膀胱即開始充盈。其次，國(guó)內(nèi)判斷膀胱功能恢復(fù)的主要參考依據(jù)是拔除尿管后能否自行排尿、首次恢復(fù)自行排尿時(shí)間、首次排尿量而沒有測(cè)量膀胱殘余尿量，因此需要納入更加準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)指標(biāo)。同時(shí)在研究中要嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制，減少偏倚。例如，首次排尿量的多少很可能受到患者進(jìn)食、輸液多少的影響。

3.2 夾閉尿管訓(xùn)練存在一定的風(fēng)險(xiǎn)

若夾閉尿管后患者無(wú)自覺尿意，未及時(shí)開放尿管引流，可導(dǎo)致膀胱過度充盈，收縮功能障礙，反而不利于膀胱功能的恢復(fù)；而且夾閉尿管后無(wú)法及時(shí)觀察尿液的質(zhì)和量，延誤處理異常情況的最佳時(shí)機(jī)；同時(shí)，護(hù)士需就夾閉尿管對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣教，指導(dǎo)其進(jìn)行間歇夾閉尿管多次詢問有無(wú)自覺尿意，是否及時(shí)開放導(dǎo)尿管，一定程度上增加了護(hù)士的工作量。

3.3 本研究的局限性

由于本研究納入與排除標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格，導(dǎo)致納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，因此在總結(jié)概括時(shí)不免存在一定偏頗；希望未來(lái)可以有更好的團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步總結(jié)、驗(yàn)證，以期為臨床提供更好的決策證據(jù)。綜上所述，本研究得出的結(jié)論是，目前還沒有足夠確切的證據(jù)證明短期留置尿管拔除前夾閉尿管訓(xùn)練是足夠必要的，因此在臨床工作中不提倡執(zhí)行短期留置尿管拔除前進(jìn)行夾閉尿管訓(xùn)練。