上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診健康教育的現(xiàn)狀及對(duì)策

黃曉蘭，顧沈兵，高晶蓉，季 瑩，尉敏琦

醫(yī)院健康教育是全民健康教育的重要組成部分，是社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步的必然產(chǎn)物[1]。醫(yī)院匯集了大量的健康服務(wù)資源，是實(shí)施健康教育最直接、最有效的場所[2]。在門診病人就醫(yī)過程中利用各種傳播渠道有效地開展就醫(yī)指導(dǎo)、相關(guān)疾病防治知識(shí)和技能成為醫(yī)院健康教育的重要部分。加強(qiáng)醫(yī)院健康教育工作，是醫(yī)院的重要職能，也是醫(yī)院治療的重要手段[3]。本研究在原有問卷調(diào)查基礎(chǔ)上[4]，應(yīng)用焦點(diǎn)小組訪談法，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診健康教育的現(xiàn)狀、醫(yī)務(wù)工作者的態(tài)度及建議等，提出開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診健康教育的策略和政策性建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用方便抽樣的方法在上海市閔行、嘉定區(qū)選取健康教育專（兼）職人員、醫(yī)（護(hù)）人員、相關(guān)管理人員3類人群為訪談對(duì)象。訪談人員結(jié)構(gòu)要求：每一類人群為一組，對(duì)象兼顧一、二、三級(jí)醫(yī)院。每個(gè)區(qū)每類對(duì)象組織1場訪談，每場8～10人，共開展了6組。

1.2 方法

采用結(jié)構(gòu)化的訪談提綱進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談。訪談內(nèi)容包括：①對(duì)開展門診健康教育工作的認(rèn)識(shí)；②門診健康教育開展情況；③對(duì)開展門診健康教育工作的態(tài)度；④開展門診健康教育工作的阻力；⑤工作中存在的問題及建議。

1.3 質(zhì)量控制

訪談提綱在專家的指導(dǎo)下，經(jīng)健康教育專業(yè)人員共同研究形成。每組訪談均由具有專業(yè)素質(zhì)的主要研究者或經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的主持人主持，每組都配備 1名記錄員（兼觀察員），負(fù)責(zé)錄音、記錄并觀察訪談對(duì)象的肢體語言。所有訪談及記錄均得到訪談對(duì)象的同意。每組訪談平均持續(xù)約1.5 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

原始資料的收集由錄音機(jī)實(shí)錄和記錄員筆記相結(jié)合的方式來完成。訪談完成后，及時(shí)將錄音資料轉(zhuǎn)換為文字材料，反復(fù)閱讀訪談資料，根據(jù)研究目的確定分析主題，對(duì)資料中的信息進(jìn)行編碼、標(biāo)記，進(jìn)一步將資料按不同主題歸類、總結(jié)和分析，最終歸納出研究結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

訪談對(duì)象共計(jì)50人，分別來自上海市14家醫(yī)院，其中三級(jí)2家、二級(jí)3家，一級(jí)9家。包括管理人員17人（34%），健康教育專兼職人員17人（34%），一線醫(yī)護(hù)人員16人（32%）。

2.2 醫(yī)院對(duì)門診健康教育工作的重視程度和人財(cái)物等的投入及保障

三類人群均認(rèn)為從院級(jí)層面到科室層面都非常重視門診健康教育工作。醫(yī)院健康教育組織網(wǎng)絡(luò)健全，分管院長擔(dān)任組長，職能科室負(fù)責(zé)人為副組長，把門診健康教育的工作覆蓋到每個(gè)部門；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康教育經(jīng)費(fèi)來源以財(cái)政撥款（公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)）為主，少部分自籌，二、三級(jí)醫(yī)院多為自籌，通過醫(yī)院年度預(yù)算落實(shí)下去。部分單位沒有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。門診醫(yī)生開展健康教育工作量與績效考核掛鉤。在人才培養(yǎng)方面，有專職的健康教育條線人員，都能參與自己條線方面的相關(guān)講座和培訓(xùn)。

2.3 門診健康教育的開展情況、特色以及可借鑒的方法

常規(guī)宣傳手段以健康教育欄、黑板報(bào)、電子屏、資料發(fā)放等為主。主要形式有根據(jù)各類衛(wèi)生宣傳日在門診大廳開展各種健康講座和義診活動(dòng)，組織醫(yī)生下社區(qū)進(jìn)行義診活動(dòng)等。有的醫(yī)院請(qǐng)臨床的一線醫(yī)生開展周周講活動(dòng)；專科醫(yī)院則結(jié)合醫(yī)院特色開展，如婦保院計(jì)劃生育門診實(shí)施流產(chǎn)后關(guān)愛（PAC）項(xiàng)目；?？疲ㄈ?jí)）的腹透門診、糖尿病門診則針對(duì)出院病人的出院后隨訪困難問題，組織“糖友樂”“腎友匯”等活動(dòng)。有些醫(yī)院（二級(jí)）開展“銀話筒”活動(dòng)，利用中午休息的時(shí)間組織臨床的骨干醫(yī)生為病人演講，并且與病人進(jìn)行互動(dòng)，解答病人的疑惑；醫(yī)院還配備專門的輔導(dǎo)員去輔導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行演講，并且每次都會(huì)對(duì)演講的效果、病人能不能接受等方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，與患者互動(dòng)氣氛也很熱烈。有的醫(yī)院（一級(jí)）設(shè)立了“健康角”，與健康e站相結(jié)合，提供免費(fèi)健康咨詢、測(cè)量血壓服務(wù)；還能與三級(jí)醫(yī)院的專家建立聯(lián)系，碰到疑難病例請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院專家進(jìn)行視頻會(huì)診，專家同時(shí)還通過視頻對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育。

2.4 臨床科室的態(tài)度及配合情況

絕大多數(shù)受訪者（84.0%）表示臨床醫(yī)生對(duì)開展門診健康教育工作十分配合，也有部分受訪者（6.0%）認(rèn)為醫(yī)生的態(tài)度取決于其知識(shí)面、時(shí)間、個(gè)人意愿、耐心程度等。有些臨床醫(yī)生經(jīng)歷了從最初的抵觸情緒到后來的積極開展，認(rèn)為通過對(duì)患者開展宣傳教育，使患者對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)度提高，對(duì)治療形成一定依從性。有的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為社會(huì)上流傳著不規(guī)范的治療方法，醫(yī)生要對(duì)高血壓、糖尿病等患者進(jìn)行正確的指導(dǎo)。尤其是飲食運(yùn)動(dòng)等生活方式指導(dǎo)對(duì)疾病預(yù)后非常重要，結(jié)合開展有利于控制病情、防止出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.5 適合擔(dān)任門診健康教育工作的人員

62.0%的受訪者認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員是合適的健康教育工作人員，尤其是醫(yī)生長期跟病人溝通接觸，在病患中已經(jīng)樹立了自己的可信度。22.0%的受訪者認(rèn)為醫(yī)護(hù)分工協(xié)作的模式比較好，醫(yī)生從治療上做一些疾病的健康指導(dǎo)，護(hù)理人員從用藥、飲食、行為習(xí)慣等方面給予健康指導(dǎo)。10.0%的訪談對(duì)象認(rèn)為護(hù)士比較適合，因?yàn)榻】到逃献o(hù)理工作的現(xiàn)代觀念，也是整體護(hù)理的組成部分。還有6.0%的受訪者建議外聘人員或志愿者，如有醫(yī)學(xué)背景的人員或退休的醫(yī)務(wù)人員可作為志愿者對(duì)之培訓(xùn)，使之成為一名經(jīng)過“專業(yè)認(rèn)證”的志愿者。

2.6 開展門診健康教育工作的最大困難

結(jié)合訪談，開展門診健康教育工作面臨的最大困難包括以下幾個(gè)方面：①資金方面，醫(yī)院年初經(jīng)費(fèi)預(yù)算相比需求仍顯不足；②政策支持方面，健康教育如果有政府支持會(huì)開展的更順利；③人力方面，門診工作量大，很難做到個(gè)性化健康教育；④機(jī)制方面，缺少專業(yè)培訓(xùn)以及對(duì)體現(xiàn)醫(yī)生工作質(zhì)、量的考評(píng)制度與激勵(lì)機(jī)制；⑤能力方面，患者文化程度不同，理解能力不同，對(duì)醫(yī)生的知識(shí)面、溝通技巧要求較高；⑥受眾方面，因地域文化差異，一方面部分城區(qū)居民對(duì)健康信息需求量較大，而市郊老年人居多，在進(jìn)行健康宣傳過程當(dāng)中不是很配合；⑦環(huán)境方面，就診環(huán)境開放，隱私性不好；⑧理念差異，臨床醫(yī)師認(rèn)為自己以治療為主，預(yù)防理念相對(duì)公共衛(wèi)生醫(yī)師較薄弱，患者的健康理念一時(shí)難以糾正；⑨參與度方面，義診活動(dòng)的參與度較高，健康講座的參與度相對(duì)較低，需要通過社區(qū)居委組織聽眾；⑩資料利用方面，宣傳資料利用率不高。

2.7 促進(jìn)門診健康教育工作的建議和激勵(lì)措施

工作建議：①將健康教育門診作為?？苼黹_設(shè)，培養(yǎng)一批專職的健康教育人員、健康管理師，使之形成一種常態(tài)，將其工作納入醫(yī)療衛(wèi)生的績效考核或者質(zhì)控考核；②經(jīng)費(fèi)來源需要政府的支持，也可嘗試通過大型企業(yè)的公益項(xiàng)目募集；③收取一定健康咨詢費(fèi)用，建議由政府或醫(yī)保買單；④科研課題招標(biāo)指南向基層健康教育傾斜；⑤根據(jù)醫(yī)院的類型選擇不同的方式，如一對(duì)一的健康教育比較適于病種較雜的社區(qū)醫(yī)院，集中授課比較適于?？崎T診較多的大醫(yī)院；⑥通過微信、微博、短信等途徑對(duì)年輕人進(jìn)行健康教育，網(wǎng)絡(luò)信息的正確、準(zhǔn)確度需要篩選，防止信息誤導(dǎo)；⑦健康教育進(jìn)校園，對(duì)青少年、家長進(jìn)行培訓(xùn)，從小培養(yǎng)健康意識(shí)。

在激勵(lì)措施上，首先是患者激勵(lì)，為加深患者印象，建議配套一些健康宣教材料，或者小的印刷品（BMI的圓盤、皮尺）；將講座制成視頻，二次傳播。其次建立長期的關(guān)系，如有的社區(qū)有比較固定的人群，每次參與活動(dòng)有簽到，到年終的時(shí)候，通過參與活動(dòng)的累積次數(shù)，相應(yīng)的送一些禮品來激勵(lì)。最后是醫(yī)生激勵(lì)，對(duì)授課醫(yī)生建立一個(gè)醫(yī)師檔案，每次講課內(nèi)容記錄在案，在今后醫(yī)生職稱晉升或者其他評(píng)優(yōu)等方面優(yōu)先考慮等。

2.8 希望專業(yè)機(jī)構(gòu)能夠給予的支持

受訪者均表示希望專業(yè)機(jī)構(gòu)給予一些技術(shù)上的支持：①根據(jù)需求提供業(yè)務(wù)培訓(xùn)，尤其是醫(yī)患溝通、健康教育授課技巧、傳播技巧、如何制作宣傳材料、戒煙指導(dǎo)等內(nèi)容。②鑒于?？漆t(yī)院疾病譜比較局限，希望整合上海市的健康教育資源用以共享。同時(shí)考慮根據(jù)社區(qū)常見病的特點(diǎn)設(shè)計(jì)常規(guī)宣傳資料。③加大公益廣告的投放，擴(kuò)大宣傳。④監(jiān)督和定期考核。

3 對(duì)策與建議

醫(yī)院健康教育這一概念形成于20世紀(jì)50 年代，由美國醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)最早提出，其初衷是減少慢性患者的醫(yī)療費(fèi)用[5]。2014年，上海市衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診健康教育工作的指導(dǎo)意見》，對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診健康教育工作提出了具體要求，并要求此項(xiàng)工作納入今后各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常規(guī)工作中。

3.1 建立健康教育與臨床醫(yī)療協(xié)同工作體系補(bǔ)償機(jī)制

建立明確補(bǔ)償機(jī)制，可從中央財(cái)政基本健康教育服務(wù)專項(xiàng)補(bǔ)助資金中撥出部分經(jīng)費(fèi)支持二、三級(jí)醫(yī)院健康教育工作；或政府部門專設(shè)經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目，以購買服務(wù)的方式，給予提供健康教育服務(wù)的醫(yī)院一定經(jīng)費(fèi)支持，用于醫(yī)院健康教育科的管理和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。為獲得明確的補(bǔ)償，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)做好所開展的健康教育服務(wù)的成本核算工作，使政府在提供健康教育經(jīng)費(fèi)支持時(shí)能看到一個(gè)詳細(xì)、明確的賬目表，便于確定補(bǔ)償額度，同時(shí)也可為醫(yī)院獲得補(bǔ)償提供重要憑證。此外，國外將就醫(yī)健康咨詢費(fèi)用納入醫(yī)保，醫(yī)生看病時(shí)間（包括咨詢、宣教）與收費(fèi)是匹配的，該模式也可成為探索實(shí)踐的路徑之一。

3.2 明確醫(yī)院健康教育與臨床醫(yī)療處于同等地位

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展健康教育工作的前提是需要醫(yī)院管理層的重視，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面應(yīng)認(rèn)識(shí)到由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供健康教育服務(wù)對(duì)于群眾和社會(huì)的意義。同時(shí)將健康教育工作作為醫(yī)院的營銷手段之一，通過開展健康教育工作以擴(kuò)大患者接觸面，拉近與患者的距離，提升醫(yī)院的社會(huì)效益和品牌效應(yīng)，從而擴(kuò)展醫(yī)院服范圍。

鼓勵(lì)和要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人進(jìn)行宣傳和教育，使其能夠理解健康教育工作開展的意義不亞于臨床醫(yī)療。優(yōu)化流程或出臺(tái)相關(guān)具有操作性的管理規(guī)定，對(duì)健康教育過程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理：讓健康教育貫穿于診療的每一個(gè)環(huán)節(jié)，從接觸患者開始到完成醫(yī)療行動(dòng)，乃至此后的復(fù)診、隨訪，都要建立健康教育規(guī)范，把一些健康教育內(nèi)容列入“必須名單”。加強(qiáng)新入職工崗前培訓(xùn)，包括人文關(guān)懷和職業(yè)道德教育，每年對(duì)現(xiàn)有職工進(jìn)行培訓(xùn)并制定標(biāo)準(zhǔn)流程，讓人文關(guān)懷理念貫穿于整個(gè)職業(yè)生涯。

3.3 構(gòu)建健康教育部門與臨床科室協(xié)同工作績效考核與監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)院健康教育工作涉及的范圍比較廣泛，健康教育相關(guān)部門以及各相關(guān)臨床科室均要承擔(dān)部分工作，管理難度較大。因此，應(yīng)針對(duì)醫(yī)院開展健康教育工作的實(shí)際情況出臺(tái)相應(yīng)的績效考核與監(jiān)督機(jī)制，將健康教育納入科室年度綜合目標(biāo)管理。管理部門制定科室健康教育考核標(biāo)準(zhǔn)，定時(shí)考核。根據(jù)績效考核結(jié)果對(duì)提供健康教育服務(wù)相關(guān)科室進(jìn)行補(bǔ)償，建立與績效考核掛鉤的撥付機(jī)制。

3.4 將醫(yī)院健康教育工作納入醫(yī)政管理范疇

目前，綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院健康教育的工作管理力度不夠，難度也相對(duì)較大。因此，建議從政府管理層面把醫(yī)院健康教育工作納入醫(yī)政管理的范疇，對(duì)醫(yī)院的臨床服務(wù)和健康教育進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)督、管理和考核。這樣既可從以體制層面進(jìn)一步理順管理隸屬關(guān)系，又能夠引起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)健康教育工作的重視程度。同時(shí)，在醫(yī)院評(píng)審以及監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)中將健康教育工作成效設(shè)置成基本條件之一，在管理標(biāo)準(zhǔn)中明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康教育工作的項(xiàng)目內(nèi)容。

3.5 建立有效的激勵(lì)機(jī)制

建立醫(yī)師檔案，對(duì)其開展的卓有成效的健康教育工作如科普講座、義診、健康咨詢等活動(dòng)記錄在案，并在職稱晉升、人事薪酬等方面做好政策配套，科研課題招標(biāo)指南向基層健康教育傾斜。

3.6 加強(qiáng)健康促進(jìn)醫(yī)院的創(chuàng)建工作

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診健康教育包涵了多種內(nèi)容，包括隨診教育、候診教育、門診講座以及門診咨詢等，健康教育與促進(jìn)在健康教育工作中的地位和改善居民健康的作用不容小覷。我國目前各地雖已紛紛建立了健康促進(jìn)試點(diǎn)醫(yī)院，也制定了一些試行的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，但各地情況不一，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)通過科學(xué)、量化的方法開展科研工作，建立起符合我國國情的全面、量化的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法，使我國的健康促進(jìn)醫(yī)院工作步入正軌，并盡快加入WHO健康促進(jìn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)[6]。

3.7 加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提供技術(shù)、資源保障

由衛(wèi)生行政部門牽頭，健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，傳達(dá)目前國際健康教育研究的最新進(jìn)展，提供更多的專業(yè)培訓(xùn)機(jī)會(huì)；同時(shí)通過由健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)定期開展健康教育及相關(guān)專題的學(xué)術(shù)講座和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)的形式，邀請(qǐng)醫(yī)院從事健康教育相關(guān)工作人員參加，以提供醫(yī)院之間的橫向交流機(jī)會(huì)，在實(shí)踐的過程中不斷對(duì)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展健康教育管理的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)；學(xué)習(xí)和借鑒國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康教育管理的成功經(jīng)驗(yàn)，傳播健康教育的專業(yè)知識(shí)技能，樹立醫(yī)務(wù)人員的健康教育觀念。

健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)組織專家制作醫(yī)院健康教育的規(guī)范性手冊(cè)，規(guī)范服務(wù)流程和工作指南；結(jié)合熱點(diǎn)問題，及時(shí)更新、提供宣傳資料，定期維護(hù)和開放健康傳播資料庫平臺(tái)。

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