1例血漿分離聯(lián)合血脂吸附治療高脂血癥性胰腺炎的護(hù)理

袁鋒利

（紹興市人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

高脂血癥性胰腺炎（HLP）是指由高血脂引起的胰腺炎，病情兇險(xiǎn)，病死率高，并發(fā)癥多。HLP的臨床特征為血清三酰甘油（TG）濃度在大于或等于11.3 mmol/L血清呈乳糜狀[1]?？焖俳抵颓宄装Y介質(zhì)是治療重癥HLP的重要環(huán)節(jié)。本科室應(yīng)用血漿分離+血脂吸附聯(lián)合血液凈化成功救治1例高脂血癥性胰腺炎患者，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,男,42歲,因“腹痛1天”于2017年4月27日入院。患者因腹痛于2017年4月26日我院，2017年4月27日我院腹部CT：急性胰腺炎。

診療經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)檢查，符合高脂血性急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。于2017年4月28日轉(zhuǎn)入中心監(jiān)護(hù)室行血漿分離+血脂吸附聯(lián)合血液凈化治療，治療上予特別護(hù)理、禁食、抑酸、低分子肝素抗凝、生長(zhǎng)抑素抑酶、泰能0.5 g Q6h靜滴抗感染、補(bǔ)充白蛋白、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。2017年5月4日患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入消化科繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1 管路的連接

選擇右腹股深靜脈留置CRRT血管通路。選用Fresenius CRRT機(jī)，連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過模式。參數(shù)：血泵速度100 ml/min，后置換液速度為1000 ml/h。采用肝素抗凝，首劑20 mg iv，然后4 mg/h維持。治療時(shí)間3 h，置換液選用成都青山利康藥業(yè)有限公司的血液濾過置換基礎(chǔ)液。

患者三酰甘油從入科時(shí)28.92 mmol/L，逐漸下降到轉(zhuǎn)科時(shí)的

7.81 mmol/L。

2.2 治療中的觀察

2.2.1 關(guān)注靜脈壓及跨膜壓變化

治療過程中注意各項(xiàng)壓力指標(biāo)的監(jiān)控。當(dāng)體外血色漸暗，靜脈壓升高或跨膜壓大于13.3 kPa，可用生理鹽水沖洗透析管路[2]。如跨膜壓下降或只有少量凝血，可追加低分子肝素0.1～0.2 mL[3]。

2.2.2 防止空氣栓塞

血濾器及管路之間要緊密連接，及時(shí)更換置換液，防止空氣由置換液管路進(jìn)入血液。CRRT過程中，若動(dòng)脈壺液面過低，需隨時(shí)提升，以免空氣進(jìn)入血濾器，引起凝血。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防

2.3.1 預(yù)防凝血及出血

治療前后依據(jù)實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果決定抗凝劑的種類、劑量和使用時(shí)間，并進(jìn)行凝血功能的監(jiān)測(cè)。治療過程嚴(yán)密觀察分離器的顏色有無變黑，動(dòng)、靜脈壺有無凝血塊，必要時(shí)用生理鹽水沖洗。機(jī)器跨膜壓勿超過375 mmHg，避免分離器堵塞。本患者采用的是肝素抗凝。首劑20 mg iv，然后4 mg/h維持。治療前后常規(guī)查血脂全套+游離脂肪酸、凝血譜、血常規(guī)，床邊血?dú)夥治觯ê樗幔?/p>

2.3.2 防止溶血的發(fā)生

嚴(yán)密觀察兩個(gè)分離器濾出液量的情況,如果血流速度＜120 ml/min，血漿分離流速過快時(shí)易發(fā)生溶血。觀察濾出血漿的顏色，若患者濾出的血漿出現(xiàn)茶色時(shí)，說明紅細(xì)胞在分離膜內(nèi)已經(jīng)被破壞，出現(xiàn)溶血的狀況，若濾出血漿出現(xiàn)紅色，說明發(fā)生了破膜的現(xiàn)象，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)終止治療或更換血漿分離器。此患者治療過程中未發(fā)生溶血。

2.3.3 注意保溫

在治療過程中，由于血液體外循環(huán)會(huì)損失熱量，可給患者加蓋棉被或者使用遠(yuǎn)紅外暖毯來補(bǔ)充熱量，房間溫度不低于25℃。

2.3.4 VTE的護(hù)理

治療上予低分子肝素40 mg qd皮下注射抗凝治療，輔以物理治療，囑患者床上多翻身活動(dòng)四肢。鼓勵(lì)患者做下肢屈和背伸運(yùn)動(dòng)，足內(nèi)、外翻運(yùn)動(dòng)，足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)”；幫助患者進(jìn)行跟鍵自下而上比目魚肌及腓腸肌擠捏運(yùn)動(dòng)2～3次/d；同時(shí)用軟枕抬高雙下肢20°～30°，以利于雙下肢靜脈回流。

2.4 一般護(hù)理

2.4.1 患者準(zhǔn)備

了解患者的病史、用藥史、過敏史，檢查患者有無水腫、脫水、出血傾向等，注意觀察生命體征、病情變化。了解患者各項(xiàng)檢查結(jié)果。

2.4.2 嚴(yán)密觀察

嚴(yán)密觀察并記錄患者神志及言行表現(xiàn)、意識(shí)狀態(tài)、生命體征，保持呼吸通暢、出入量等。注意穿刺部位有無滲血、血腫、有無頭暈、出汗、惡心、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等過敏反應(yīng)。持續(xù)觀察總膽紅素變化。患者血鉀、血鈣偏低，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣等糾正電解質(zhì)紊亂。

2.4.3 預(yù)防及控制感染

將患者置于單間，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室操作時(shí)戴無菌手套，嚴(yán)格無菌操作的原則。置換液選用成都青山利康藥業(yè)有限公司的血液濾過置換基礎(chǔ)液，減少了配置過程中污染的發(fā)生?；颊唠p下肺炎，胸腔積液，有胸悶氣急癥狀。遵醫(yī)囑予泰能Q6h靜滴抗炎治療。做好口腔護(hù)理保持口腔清潔。

2.4.4 腹痛腹脹的護(hù)理

患者腹脹明顯，予芒硝外敷?；颊吒箖?nèi)壓高，入科時(shí)為29 cmH2O,治療過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，避免液體過負(fù)荷，避免腹腔間室綜合征。

2.4.5 營(yíng)養(yǎng)支持管理

患者入院后即給予禁食，胃腸減壓。入科后予3 L袋腸外營(yíng)養(yǎng)，但全腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)發(fā)生不良中心靜脈置管、代謝紊亂以及膽汁淤積等不良反應(yīng)。因此，5月3日予空腸營(yíng)養(yǎng)管置入開放腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。由低濃度，低速度開始，采用營(yíng)養(yǎng)泵精確調(diào)節(jié)速度，逐漸恢復(fù)患者胃腸功能。

高脂血癥性胰腺炎病情險(xiǎn)重，發(fā)展迅速，血漿分離+血脂吸附聯(lián)合血液凈化能夠有效清除TG，是高脂血癥性SAP的有效治療措施之一。護(hù)士在治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化及機(jī)器的運(yùn)作。同時(shí)，也要做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，以保證血液凈化技術(shù)順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

[1] 范遠(yuǎn)華,朱華勇,等.樹脂灌流器與活性炭灌流器治療高脂血癥性胰腺炎的療效比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(35):5017-5019.

[2] 林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005:152-153.

[3] 葉錫蘭,邱碧輝,等.血漿分離吸附在重癥患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2006,13(8):54.