腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓預(yù)防護(hù)理進(jìn)展

蒙美好

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院PICC室，廣西 梧州 543002）

經(jīng)外周放置中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是常用的一項(xiàng)深靜脈置管術(shù)，也是目前腫瘤化療患者最佳靜脈給藥路徑，具有置管成功率高、留置時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[1]，但血栓形成是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2%～26%[2]，而腫瘤患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)比普通人高7倍[3]。血栓的發(fā)生增加患者生理及心理痛苦，影響治療，還會(huì)引發(fā)肺栓塞危及患者生命[4]。如何避免PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生是目前臨床研究的難題。本文對(duì)腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓的預(yù)防護(hù)理綜述如下，為同行們提供循證依據(jù)。

1 相關(guān)因素分析

1.1 疾病因素

惡性腫瘤患者的血漿纖維蛋白原和其他凝血因子濃度均有不同程度增高，且血小板計(jì)數(shù)增多，會(huì)使血細(xì)胞粘附聚集；同時(shí)，腫瘤細(xì)胞分化產(chǎn)生的促凝因子，導(dǎo)致腫瘤壞死組織釋放凝血酶等進(jìn)入血循環(huán)，啟動(dòng)凝血機(jī)制，造成血液高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓形成[4]。腫瘤細(xì)胞膜還可產(chǎn)生少量凝血酶，使血小板粘附、聚集或沉積于血管內(nèi)膜，使血管內(nèi)膜功能受損，加之內(nèi)膜細(xì)胞、血小板和腫瘤細(xì)胞之間存在復(fù)雜的相互作用，導(dǎo)致靜脈血栓的形成；腫瘤細(xì)胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子損傷內(nèi)膜細(xì)胞[5]。張銀萍等[6]發(fā)現(xiàn)晚期肺癌是PICC相關(guān)上肢深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且肺癌分期越高或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者越易發(fā)生血栓。

1.2 治療因素

化療藥物對(duì)血管內(nèi)膜的損傷可促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病，如順鉑、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿等，均可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮損傷[7]。同時(shí)，腫瘤患者化療后會(huì)出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致進(jìn)食量和飲水量減少，自主活動(dòng)減少，進(jìn)而導(dǎo)致血流緩慢，血液呈高凝狀態(tài)[8]。乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，是雌激素依賴性腫瘤，目前最常用的治療藥物是他莫昔芬[9]，但他莫昔芬可成倍增加患靜脈血栓栓塞癥（VTE）的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

1.3 并發(fā)癥因素

關(guān)晨陽等[11]回顧了腫瘤患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT）的資料，結(jié)果顯示，感染、靜脈栓塞史、骨髓抑制及穿刺點(diǎn)異常等是CRT獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腫瘤患者并發(fā)糖尿病也是發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素之一, 其發(fā)生機(jī)制可能與損傷血管內(nèi)膜和固有的凝血酶原狀態(tài)有關(guān)[12]。

1.4 性別與年齡因素

陳向榮等[13]證實(shí)，血栓性堵管常見于老年患者，老年患者本身血液黏度高，劇烈咳嗽會(huì)引起靜脈壓增高，導(dǎo)致血液回流入導(dǎo)管，凝固堵管。陳林等[14]研究425例女性肺癌患者中，超過85%的患者年齡高于50歲，此年齡階段女性雌激素水平下降，血液粘度增加，因此性別是PICC相關(guān)血栓的危險(xiǎn)因素，女性較男性更易發(fā)生靜脈血栓。

1.5 導(dǎo)管因素

導(dǎo)管相對(duì)于血管過于粗大，會(huì)導(dǎo)致血流量變小，血流速度變慢，而緩慢的血流可活化凝血因子，使血管內(nèi)膜細(xì)胞缺氧受損；導(dǎo)管過于粗大，易與血管摩擦使血管內(nèi)膜受損，形成機(jī)械性血栓[4]。宋燕伶等[15]分析了PICC患者導(dǎo)管/靜脈直徑比例（C/V），對(duì)產(chǎn)生PICC相關(guān)靜脈血栓的影響，結(jié)果顯示C/V越大血栓發(fā)生率越高。同時(shí)，導(dǎo)管尖端位置也與血栓的形成密切相關(guān)。導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3時(shí)，由于血流量大，PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率低，若PICC尖端位于鎖骨下靜脈、腋靜脈或無名靜脈，則其中50%的患者確診有靜脈血栓[16]。導(dǎo)管材質(zhì)也與血栓形成相關(guān)。美國(guó)疾控預(yù)防控制中心聲明，聚氯乙烯、聚乙烯材料導(dǎo)管比聚氨酯、硅樹脂導(dǎo)管誘發(fā)血栓的危險(xiǎn)性高；硅膠類的機(jī)械性損傷和感染率較聚氯乙烯低。應(yīng)用聚氯乙烯導(dǎo)管后，血栓性靜脈炎發(fā)生率為70%，硅膠管為20%[17]。

1.6 醫(yī)源性因素

置管前未能全面評(píng)估血栓危險(xiǎn)因素、置管中技術(shù)不熟練（送管動(dòng)作粗暴、反復(fù)多次穿刺等）導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、置管后維護(hù)不規(guī)范或?qū)颊咝滩坏轿粚?dǎo)致感染等并發(fā)癥均可成為血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有血栓史并發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病及高脂血癥等的患者，置管后沒有給予相應(yīng)干預(yù)也是深靜脈血栓形成的高危因素[4]。

2 預(yù) 防

2.1 置管前的評(píng)估

置管前的護(hù)理評(píng)估是極為重要的一環(huán)，對(duì)掌握置管適應(yīng)證和禁忌證、及早干預(yù)高危血栓患者起到十分重要的作用。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)惡性腫瘤患者血栓形成護(hù)理評(píng)估進(jìn)行了一系列研究。朱婷等[18]闡述了國(guó)內(nèi)外PICC相關(guān)性血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究，常見的深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型、Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、及Wells量表，PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具包括Seeley，住院PICC患者上肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及Revel-Vilk中心靜脈導(dǎo)管血栓性堵管評(píng)分法則，為護(hù)理評(píng)估提供了參考。置管前D-二聚體值增高作為PICC相關(guān)上肢深靜脈血栓的高危因素，建議置管前常規(guī)篩查D-二聚體值[6]。陳璐等[19]對(duì)560例PICC根據(jù)評(píng)估表篩查出高危、中危和低危患者，觀察組采用分級(jí)護(hù)理干預(yù)后靜脈血栓發(fā)生率1.43%，明顯低于對(duì)照組5.71%（P=0.006），認(rèn)為分級(jí)護(hù)理干預(yù)能降低PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓發(fā)生率。

2.2 置管時(shí)的操作

2.2.1 選擇合適的導(dǎo)管和靜脈

在滿足治療需要情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管，減少血管內(nèi)膜損傷。黃嘉玲等[20]研究顯示選擇不同靜脈穿刺，其靜脈血栓發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，貴要靜脈3.0%，肘正中靜脈9.3%，頭靜脈21.9%，應(yīng)首選貴要靜脈。頭靜脈由下而上逐漸變細(xì)，分支多，靜脈瓣較多，且與腋靜脈成角，不利導(dǎo)管通過，穿刺易發(fā)生靜脈炎及血栓，為PICC置管的最差選擇[21]。

2.2.2 規(guī)范置管操作

要求穿刺者技術(shù)熟練，盡量一次穿刺成功，避免反復(fù)多次穿刺，送管動(dòng)作要輕柔。導(dǎo)管置入后先到放射科確定導(dǎo)管尖端位置正確后才撤出導(dǎo)絲。近年來，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)以其操作簡(jiǎn)單易掌握、能減少輻射、導(dǎo)管尖端定位精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)而日漸受到業(yè)內(nèi)人士青睞。鮑愛琴等[22]應(yīng)用生理鹽水導(dǎo)引腔內(nèi)心電圖輔助PICC尖端定位，結(jié)果顯示到位率100%，穩(wěn)定率97.4%，準(zhǔn)確率98.6%，杜絕了導(dǎo)管異位的發(fā)生。譚蓮等[23]予自動(dòng)泵入生理鹽水法經(jīng)瓣膜式PICC引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖，結(jié)果顯示穩(wěn)定率92.22%，導(dǎo)管到位準(zhǔn)確率94.44%。改良塞丁格技術(shù)可降低PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率，宜采用改良塞丁格技術(shù)。由專業(yè)護(hù)士操作的超聲引導(dǎo)下的導(dǎo)管植入比普通護(hù)士操作的傳統(tǒng)靜脈穿刺技術(shù)下的導(dǎo)管植入，PICC 相關(guān)血栓發(fā)生率降低7.4%[24]。可見，醫(yī)院十分有必要設(shè)立專門的PICC導(dǎo)管室集中規(guī)范管理PICC技術(shù)，由經(jīng)過嚴(yán)格專業(yè)培訓(xùn)與考核合格的人員置管。

2.3 置管后的護(hù)理

2.3.1 成立專業(yè)維護(hù)小組

成立專業(yè)維護(hù)小組，進(jìn)行專業(yè)知識(shí)及規(guī)范操作培訓(xùn)，可使堵管和拔管率由16.3%降至3.2%[25]。隨著PICC在臨床上的廣泛應(yīng)用，建立專業(yè)的維護(hù)網(wǎng)絡(luò)是有必要的，可使接觸PICC的護(hù)士都接受系統(tǒng)培訓(xùn)，繼而使這項(xiàng)技術(shù)的安全性得到最大保障。

2.3.2 物理性預(yù)防

抬高患肢，置管3d后囑患者沿穿刺血管方向熱敷手臂20～30 min/次，3次/d，持續(xù)1周[26]。囑患者適度活動(dòng)置管側(cè)肢體，避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉等運(yùn)動(dòng)；避免導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)，以減少對(duì)導(dǎo)管血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激。指導(dǎo)患者握拳運(yùn)動(dòng)，研究表明血流動(dòng)力學(xué)效果最佳的握拳頻率是30次/min，主要表現(xiàn)為平均血流速度和血流量均顯著增加，可作為預(yù)防PICC相關(guān)上肢靜脈血栓的參考[27]。

2.3.3 藥物性預(yù)防

與醫(yī)生溝通，對(duì)PICC相關(guān)性血栓高危患者使用低分子肝素鈉5000 U皮下注射1次/d，共5～7 d，若患者血液處于高凝狀態(tài)7 d以上，則需血管外科醫(yī)生會(huì)診，共同制訂預(yù)防血栓的治療方案；若患者出院時(shí)仍處于血液高凝狀態(tài)，則予華法林片2.5 mg口服，1次/d，并每周監(jiān)測(cè)患者的血凝及血小板情況，恢復(fù)正常則停藥[28]?；颊吣δ芗把Ｒ?guī)均無異常的情況下，置管后可每晚口服100 mg拜阿司匹林1片，多飲水，以達(dá)到降低置管后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的目的[29]。陳璐等[30]分析了相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為硫酸鎂濕熱敷、喜遼妥外涂、肝素加地塞米松浸泡導(dǎo)管均可預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓。

2.3.4 教育與培訓(xùn)

加強(qiáng)知識(shí)宣教，提高患者對(duì)并發(fā)癥預(yù)防措施落實(shí)的依從性。傳統(tǒng)的宣教方式中存在患者“知而不行”的現(xiàn)象。袁惠萍等[31]對(duì)PICC帶管出院患者采用手機(jī)移動(dòng)教育的方法，注重宣教的連續(xù)性和目的性，增加效果評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，且二維碼覆蓋面廣，因此患者易于獲取微信群中的知識(shí)點(diǎn)，易于獲得社會(huì)支持，兩者結(jié)合保證了導(dǎo)管維護(hù)服務(wù)的協(xié)調(diào)性和宣教的連續(xù)性。同時(shí)患者在微信群相互交流的過程中，血栓預(yù)防執(zhí)行力較高的患者能起到榜樣作用，強(qiáng)化其他患者預(yù)防血栓的行為。此外，醫(yī)護(hù)人員也須加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考核，強(qiáng)化對(duì)靜脈血栓等并發(fā)癥的防范意識(shí)。置管后尤其要注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者感覺置管側(cè)肢體、腋窩或肩臂部酸脹疼痛時(shí)須高度重視[32]。

3 結(jié) 論

綜上，PICC在臨床中具有廣闊的應(yīng)用前景，但其相關(guān)性血栓卻是一項(xiàng)不容忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥。在置管前的評(píng)估、置管中的規(guī)范操作及置管后導(dǎo)管的規(guī)范維護(hù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)中，護(hù)理人員處于核心和主導(dǎo)地位，要求護(hù)理人員加強(qiáng)工作責(zé)任心，強(qiáng)化預(yù)防勝于治療的防范意識(shí)，確保預(yù)防措施落到實(shí)處，最大限度降低PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率。

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