宮頸管診刮對(duì)宮頸病變的診斷價(jià)值

陳建翠 鄭錦文 薛慧豐 戴麗玉 陳巧云

子宮頸癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤，主要病因是高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）的持續(xù)感染。宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)及HR-HPV檢測(cè)是應(yīng)用最廣泛的子宮頸癌篩查方法，對(duì)篩查結(jié)果異常者轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，組織病理學(xué)是子宮頸癌的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。但陰道鏡下定位宮頸活檢行組織病理學(xué)檢查仍有漏診風(fēng)險(xiǎn)，尤其是位于宮頸管的病變。本研究分析宮頸管診刮（ECC）取材進(jìn)行組織病理學(xué)檢測(cè)的結(jié)果，評(píng)價(jià)其對(duì)宮頸病變的診斷價(jià)值（不涉及宮頸腺上皮病變）。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1—10月在福建省宮頸疾病診治保健中心因?qū)m頸癌篩查結(jié)果異常行陰道鏡檢查及宮頸活檢同時(shí)行ECC的患者共992例，年齡19～79歲，平均（43.4±10.3）歲。

1.2 方法

宮頸癌篩查方法采用宮頸細(xì)胞學(xué)及HR-HPV檢測(cè)，結(jié)果異常包含細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常和/或HR-HPV陽(yáng)性。宮頸細(xì)胞學(xué)以TBS（the 2001 Bethesda system）分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行診斷。鱗狀上皮細(xì)胞異常包括：非典型鱗狀上皮細(xì)胞-不能明確意義（ASC-US）；低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；非典型鱗狀上皮細(xì)胞-傾向上皮內(nèi)高度病變（ASC-H）；高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）等。陰道鏡檢查使用德國(guó)萊斯康光電陰道鏡。陰道鏡下宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)分為三型：轉(zhuǎn)化區(qū)全部在宮頸管口外，完全可見為1型；轉(zhuǎn)化區(qū)部分在宮頸管內(nèi)，仍完全可見為2型；轉(zhuǎn)化區(qū)部分或全部在宮頸管內(nèi)且不能完全可見為3型。所有病例均在陰道鏡檢查下定位宮頸活檢同時(shí)ECC取材，行組織病理學(xué)診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《第4版WHO女性生殖器官腫瘤組織學(xué)分類》，將宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變分為2級(jí)：高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）和低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果將992例分為5組：未見上皮內(nèi)病變細(xì)胞及惡性細(xì)胞（NILM）組184例，平均年齡（43.5±9.8）歲；ASC-US組286例，平均年齡（43.2±10.2）歲；LSIL組219例，平均年齡（44.2±10.2）歲；ASC-H組108例，平均年齡（44.1±11.7）歲；HSIL組195例，平均年齡（42.3±10.2）歲。各組間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ECC檢出宮頸病變的陽(yáng)性率20.6%（204/992）低于宮頸活檢的46.5%（461/992），但隨著細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常程度的升高，ECC的陽(yáng)性率也升高。HSIL組ECC的陽(yáng)性率最高，為51.3%（100/195），ASC-H組次之，為32.4%（35/108），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組陽(yáng)性率均高于其他三組：LSIL組為11.4%（25/219），ASC-US組9.8%（28/286），NILM組8.7%（16/184），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。LSIL、ASC-US、NILM組陽(yáng)性率較低，三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組中均有ECC比宮頸活檢檢出更高級(jí)別病變者，共53例。

不同轉(zhuǎn)化區(qū)類型下ECC檢出宮頸病變的陽(yáng)性率：1、2型轉(zhuǎn)化區(qū)為充分的陰道鏡檢查，3型轉(zhuǎn)化區(qū)為不充分的陰道鏡檢查。將1、2型合并后ECC檢出宮頸病變的陽(yáng)性率18.0%（65/361），3型陽(yáng)性率為22.0%（139/631），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在ECC比宮頸活檢檢出更高級(jí)別病變53例中，3型轉(zhuǎn)化區(qū)占86.8%（46/53）。

3 討論

陰道鏡檢查是對(duì)宮頸癌篩查異常結(jié)果進(jìn)行評(píng)估的專項(xiàng)技術(shù)，是“三階梯法”中診斷宮頸病變不可或缺的技術(shù)，它將宮頸視覺化，采用染色對(duì)比與低倍放大圖像，擬診宮頸及下生殖道有無(wú)癌前病變或癌變，并可在直視下取活檢確定下一步治療方案[1]。但越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，陰道鏡下定位活檢診斷宮頸上皮內(nèi)病變的準(zhǔn)確性并不令人滿意。可能因?yàn)殛幍犁R檢查具有一定的主觀性，其檢查結(jié)果受臨床醫(yī)生技術(shù)水平、患者年齡以及轉(zhuǎn)化區(qū)類型的影響[2]。并且陰道鏡檢查無(wú)法觀察到宮頸管，易遺漏宮頸管內(nèi)的病變，影響診斷的準(zhǔn)確性。姚軍等[3]研究指出，陰道鏡下宮頸組織活檢的準(zhǔn)確率可達(dá)60.7%。曹樹軍等[4]研究也發(fā)現(xiàn)，陰道鏡活檢診斷高級(jí)別CIN的準(zhǔn)確率為61.6%，而宮頸癌的漏診率卻高達(dá)10%。為提高宮頸管內(nèi)病變的檢出，ASCCP指南建議將子宮頸管取樣應(yīng)用于非妊娠女性的AGC或HSIL評(píng)估，細(xì)胞學(xué)為L(zhǎng)SIL，陰道鏡檢未發(fā)現(xiàn)病變以及陰道鏡檢查不充分的女性，細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASC-US以及ASC-H，其陰道鏡檢查充分但未發(fā)現(xiàn)病變時(shí)子宮頸管取樣是可接受的。由于子宮頸管取樣通常會(huì)引起患者不適以及增加組織學(xué)評(píng)估的成本[5]，不建議常規(guī)使用。本研究顯示，在細(xì)胞學(xué)為HSIL時(shí)ECC檢出宮頸病變的陽(yáng)性率高達(dá)51.3%，ASC-H時(shí)32.4%，高于細(xì)胞學(xué)LSIL、ASC-US、NILM。由于不同轉(zhuǎn)化區(qū)ECC陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，建議對(duì)細(xì)胞學(xué)HSIL、ASC-H進(jìn)行評(píng)估時(shí)，不論陰道鏡檢查是否充分，均在宮頸活檢的同時(shí)行ECC，提高宮頸病變的檢出，減少診斷性錐切術(shù)的應(yīng)用。

宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)是原始鱗-柱狀交接部和生理性鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域，轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)不成熟化生上皮容易被不良因素影響，是宮頸癌及其癌前病變的好發(fā)部位[6]。1、2型轉(zhuǎn)化區(qū)均完全可見，為陰道鏡檢查充分，3型轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡檢查不充分。王淼[7]研究指出，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型影響陰道鏡對(duì)CIN的診斷及陰道鏡下活檢的準(zhǔn)確性。何裕等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)1、2型轉(zhuǎn)化區(qū)患者行陰道鏡指引下活檢時(shí)，陰道鏡診斷為高度病變者比低度病變或正常者更不容易漏診或過(guò)度診斷，準(zhǔn)確性較高。而對(duì)于3型轉(zhuǎn)化區(qū)患者，無(wú)論陰道鏡診斷為高度病變或低度病變或正常，均容易漏診或過(guò)度診斷，準(zhǔn)確性相應(yīng)降低。本研究中陰道鏡檢查充分與不充分，ECC的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在宮頸活檢未檢出病變而ECC陽(yáng)性及ECC取樣結(jié)果病變級(jí)別高于宮頸活檢的53例患者中，多數(shù)為3型轉(zhuǎn)化區(qū)，占86.8%（46/53），提示3型轉(zhuǎn)化區(qū)即陰道鏡檢查不充分時(shí)，宮頸活檢漏診率高。為避免遺漏位于宮頸管的病變，陰道鏡檢查不充分時(shí)應(yīng)行ECC，提高宮頸病變的檢出。

綜上所述，陰道鏡下宮頸活檢存在一定的漏診，聯(lián)合ECC可增加宮頸病變的檢出，提高診斷的準(zhǔn)確性，減少宮頸癌的漏診。當(dāng)細(xì)胞學(xué)為HSIL、ASC-H時(shí)不論陰道鏡檢查是否充分，或細(xì)胞學(xué)為L(zhǎng)SIL、ASC-US、NILM但陰道鏡檢查不充分（3型轉(zhuǎn)化區(qū)）時(shí)，應(yīng)采用宮頸活檢聯(lián)合ECC取樣，提高宮頸病變檢出的陽(yáng)性率，減少漏診。

[1] 彭汝嬌，劉姜伶，鄭詩(shī)丹，等． 陰道鏡檢查與宮頸電環(huán)錐切術(shù)在宮頸病變?cè)\治中的應(yīng)用[J]． 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2016，25（4）：298-301．

[2] Alouini S． Relevance of random biopsy at the transformationzone whencolposcopy is negative[J]． Obstet Gynecol，2015，125（2）：492．

[3] 姚軍，王藹明，宋志琴，等． 陰道鏡下宮頸組織活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的準(zhǔn)確性及其影響因素分析[J]． 山東醫(yī)藥，2016，56（35）： 57-59．

[4] 曹樹軍，施華珍，朱春梅，等．陰道鏡聯(lián)合宮頸錐切對(duì)宮頸癌的診斷價(jià)值研究[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（4）： 396-398．

[5] 魏麗惠，趙昀主譯． 現(xiàn)代陰道鏡學(xué)[M]． 北京： 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2016： 150．

[6] 沈鏗，馬丁 ． 婦產(chǎn)科學(xué) [M]． 3版． 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2016： 450．

[7] 王淼． 宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型對(duì)陰道鏡下宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷的影響[J]．中國(guó)婦幼保健，2016，31（14）： 2839-2841．

[8] 何裕，錢德英，陳觀娣，等． 宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型不同對(duì)陰道鏡診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的影響[J]． 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，43（12）：1918-1920．