新管理規(guī)范背景下急診電子病歷存在的問題及改進舉措

■ 李小宇 安鳳梅 姚 崢 孟 巖 吳英鋒

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院目前正處于紙質(zhì)病歷向電子病歷過渡，以及電子病歷向無紙化發(fā)展的階段，以往建立在紙質(zhì)病歷基礎(chǔ)上的管理顯然無法應(yīng)對新形勢下催生出的新問題與風(fēng)險。2017年4月1日實施的《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（以下簡稱《管理規(guī)范》）[1]對電子病歷規(guī)范化管理提出了較高的要求，考驗醫(yī)院的管理水平，引發(fā)了許多的思考[2]。電子病歷將保存操作印痕，標記操作時間，識別操作人員信息，確保以上信息可查詢、可追溯?？煽康碾娮雍灻褪謱懞灻哂型鹊姆尚Я?。另外，《管理規(guī)范》還要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為申請人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)，復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨立讀取。

1 急診電子病歷存在的問題

1.1 醫(yī)生對急診電子病歷的接受程度不同

我院自2015年下半年開始推進急診電子病歷，考慮到不影響急診正常工作，初期采用急診電子病歷與紙質(zhì)病歷并行，鼓勵醫(yī)生使用電子病歷。最初認為急診內(nèi)科醫(yī)生接診患者多，擔(dān)心使用電子病歷會增加時間影響工作。實際運行中發(fā)現(xiàn)，急診各科電子病歷使用率呈現(xiàn)兩極分化，急診內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科接診量大，病歷系統(tǒng)掌握熟練，使用率較高，達到60%～80%，大多數(shù)醫(yī)生主動選擇電子病歷，認為比手寫病歷方便。相反一些接診量相對少的科室，急診電子病歷使用率低，不足5%，主要原因是多為應(yīng)診科室，急診量不大，出急診醫(yī)生不固定，每個醫(yī)生接診頻次低，對急診病歷系統(tǒng)操作不熟悉，選擇把握性最大的手寫病歷。隨著信息化建設(shè)的加速，目前我院急診病歷處于紙質(zhì)病歷向電子病歷過渡，并逐漸向無紙化過渡時期，因此急診病歷存在的形式也包括手寫病歷、電子病歷與手寫病歷混搭、完整的電子病歷。

1.2 急診電子病歷復(fù)印工作的困惑

根據(jù)新的管理規(guī)范要求，復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨立讀取，打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章。目前急診電子病歷打印存在的最大問題是電子病歷不完整，尤其是電子簽章不完善。理想的急診電子病歷為醫(yī)生實施電子簽章，其中知情同意書均為電子簽章，患者手寫版的簽章通過“信手書”功能傳入電子文檔，或采用高拍儀手寫簽字的知情同意書以圖片形式保存，即電子病歷已經(jīng)實現(xiàn)無紙化。電子病歷與手寫病歷混搭即醫(yī)生打印電子病歷后在病歷上簽字蓋章，或在此基礎(chǔ)上補充知情告知等內(nèi)容，病歷打印一份交給患者保存，但電子病歷系統(tǒng)留存的內(nèi)容不完整，無醫(yī)生簽名，或知情同意書無雙方簽字，當(dāng)患者因各種原因要求復(fù)印病歷時，給病案室管理人員帶來很大困惑，打印的電子病歷內(nèi)容有欠缺，交給患者則存在法律風(fēng)險，不打印或醫(yī)生補充簽字后延遲打印都會增加醫(yī)患矛盾。

2 急診電子病歷質(zhì)量持續(xù)改進舉措

急診電子病歷不是簡單地手寫病歷的電子版，而是能夠應(yīng)用于醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量與患者安全的綜合管理平臺，能夠客觀連續(xù)地反映患者就診的全流程信息[3]。與以往的手寫病歷相比，患者的檢驗檢查結(jié)果可以直接導(dǎo)入，保證了患者信息的完整性，節(jié)省了時間，但重要的是電子簽章以及醫(yī)患溝通的前述知情同意部分的確實存在很大的風(fēng)險，所以是急診電子病歷管理的重點。管理的目標是努力實現(xiàn)急診電子病歷無紙化，以臨床工作中的問題為導(dǎo)向持續(xù)改進。

2.1 建立多部門合作的協(xié)同機制

由門診部、信息中心、急診科、病案室、社工部等部門組成急診電子病歷質(zhì)量改進小組，定期召開工作協(xié)調(diào)會，建立微信群，及時收集臨床醫(yī)生在應(yīng)用電子病歷中的問題和不便進行討論。通過門急診例會、醫(yī)療風(fēng)險防范講座以及對法律法規(guī)的學(xué)習(xí)等形式提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識。醫(yī)生對急診電子病歷的重視程度和對急診醫(yī)療風(fēng)險的認識程度，決定了電子病歷書寫的質(zhì)量。同時，將電子病歷使用率作為科室績效獎勵指標。

2.2 信息化改進

急診醫(yī)生的工作處于滿負荷狀態(tài)，往往同時管理多個患者，既要有序接診新患者，許多患者需要邊觀察邊診療，隨時做好病歷記錄，包括會診及上級醫(yī)生指導(dǎo)意見、與家屬知情告知簽字。此外，還涉及急診醫(yī)生交接班使急診電子病歷管理權(quán)限的改變等問題，急診電子病歷的設(shè)計應(yīng)用均要滿足急診工作的需求。職能部門、信息技術(shù)人員、臨床醫(yī)生共同探討，從急診醫(yī)生的需求出發(fā)，增加結(jié)構(gòu)化元素、點選功能，便于操作，患者分診時監(jiān)測的生命體征數(shù)據(jù)自動導(dǎo)入電子病歷，簡化醫(yī)生工作。針對增加電子病歷模板選擇，將病歷分解為兩部分，醫(yī)生在完成初步診斷后簽字打印，待患者完成診療時再完善明確診斷和轉(zhuǎn)歸等部分后再另一面打?。唤⑨t(yī)生電子交接單，便于查房和醫(yī)生交接；增加急診會診系統(tǒng)，與住院病歷系統(tǒng)信息互通，急診醫(yī)生發(fā)出會診申請，?？漆t(yī)生接到申請完成會診后，由于如因工作繁忙離開急診（如麻醉科），在自己的醫(yī)生工作站也可以完成會診病歷。增加知情同意電子手簽功能及高拍儀的使用，方便及時與患者及家屬知情告知文檔的留存。增加語音錄入功能供醫(yī)生選擇，經(jīng)過時間，醫(yī)生普遍選擇手寫，對于特殊病種選擇病歷模板是最快捷的方式，由于急診環(huán)境較為嘈雜以及設(shè)計隱私等問題，并不受急診醫(yī)生青睞。

2.3 規(guī)范用戶權(quán)限管理

急診電子病歷無電子簽章，可能是由于醫(yī)生資質(zhì)問題，也可能是緊急情況下未帶簽章。如醫(yī)生未完成電子簽章即打印時，系統(tǒng)會自動提示醫(yī)生，但為了不影響急診工作，仍可繼續(xù)打印病歷。針對醫(yī)生因匆忙未帶電子簽章的情況，增加了手機版電子簽章，下一步將強化信息系統(tǒng)管理力度，實現(xiàn)無電子簽章不能打印病歷，提高電子病歷的完整性。

2.4 強化操作培訓(xùn)

對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)是關(guān)鍵的一環(huán)，信息中心針對每次改進集中時間段分批對各科醫(yī)生進行面對面培訓(xùn)，在急診醫(yī)生工作站發(fā)送信息提示，急診醫(yī)生在不影響正常接診的情況下盡可能運用，及時與醫(yī)生溝通掌握應(yīng)用的情況和感受。

2.5 急診電子病歷質(zhì)量管理改進

根據(jù)我院門急診病歷檢查制度，門診部組織專家每兩周進行一次門急診病歷檢查。從以往檢查紙質(zhì)病歷完全過渡到電子病歷，針對急診電子病歷存在的新問題和新的風(fēng)險點調(diào)整了病歷檢查標準，不斷規(guī)范電子病歷書寫。建立急診病案管理反饋機制。急診病案由門診病案室管理，目前紙質(zhì)病歷逐漸減少，急診電子病歷復(fù)印設(shè)管理員權(quán)限，依托信息系統(tǒng)，病歷自動分解為主觀和客觀兩部分，病案管理員在打印病歷前再次把關(guān)，如發(fā)現(xiàn)無醫(yī)生電子簽章，通知醫(yī)生到病案室在打印的病歷上簽字蓋章，與患者進行溝通并得到認可。此種方法嚴格來說并不符合程序，但既要滿足患者需求，又要盡量避免法律的風(fēng)險所采取的辦法，同時反饋到科室督促整改。目前通過此種方法不簽字的情況逐漸減少，信息系統(tǒng)將對未完成電子簽章的病歷攔截打印，為下一步實現(xiàn)急診電子病歷自助打印創(chuàng)造條件。

3 改進效果

2017年通過逐步推進急診電子病歷工作，與2016年相比，急診電子病歷總使用率從40.6%上升到56.2%；急診各科電子病歷使用率達到績效要求（大于35%）的科室從3個增加到7個，取得了一定的效果，且在繼續(xù)推進中。病案室反饋未完成電子簽章的醫(yī)生人數(shù)逐漸減少，患者因病歷復(fù)印問題的投訴也明顯減少。

4 討論

隨著電子病歷的推廣，大量的病歷輸入負擔(dān)也不斷困擾著臨床醫(yī)生。美國針對急診科的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員點擊鼠標的次數(shù)明顯增加，與患者交流的時間就會相應(yīng)減少[4]。醫(yī)生需要在病歷上花費更多的時間，這一點在時效性要求較高的急診科體現(xiàn)得尤為明顯。但信息系統(tǒng)可以實現(xiàn)患者就診信息的全流程管理，急診病歷從紙質(zhì)過渡到電子是信息化發(fā)展的必然，急診電子病歷實現(xiàn)無紙化是最理想的狀態(tài)，可以保證留存信息最全面，最大限度地降低法律風(fēng)險。新的電子病歷管理規(guī)范對急診工作提出了更高的要求，是一把雙刃劍，一方面有助于防范法律風(fēng)險，另一方面也約束了病歷書寫的隨意性。因此，以問題為導(dǎo)向，結(jié)合急診醫(yī)生特殊的工作要求，既要保證內(nèi)容書寫的完整性，又要有可操作性，充分考慮到醫(yī)務(wù)人員的感受，必須要有一個逐步推進的過程，不能急于求成。

總之，依托信息化建設(shè)，從急診工作的實際出發(fā)，從臨床應(yīng)用的角度不斷改進，便于醫(yī)生操作，充分利用信息化提高質(zhì)控管理水平，以降低急診醫(yī)療文書的法律風(fēng)險。