一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者全髖關節(jié)置換術中發(fā)生骨水泥反應的手術護理配合

崔麗麗，竇紅梅*

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院手術室，江蘇 泰州 225300）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）是一種累及多系統(tǒng)、自身免疫介導的、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的全身性疾病，其中15%～20%的SLE患者出現(xiàn)股骨頭壞死，嚴重者需行全髖關節(jié)置換術[1]。全髖關節(jié)置換術其是用人工關節(jié)代替病變的關節(jié)，以達到矯正畸形和緩解髖部疼痛、重建關節(jié)穩(wěn)定，改善和恢復髖關節(jié)運動功能，提高患者生存質(zhì)量的目的。SLE可以累及多個器官和系統(tǒng)，患者免疫力低下，有很高的手術并發(fā)癥和死亡率[2]。而術中護理配合的質(zhì)量與手術成功息息相關，如何順利配合是手術室護士應關注的問題。我院于2016年2月收治1例因SLE致右側股骨頭壞死的患者，行全髖關節(jié)置換術中發(fā)生了骨水泥反應，經(jīng)過密切的護理配合，患者恢復良好。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，顧某某，女，70歲，住院號：0300010737。2016年2月25日因“右側髖部疼痛伴活動受限兩年余”就診，我院查片提示：右側股骨頭壞死，擬“右側股骨頭缺血性壞死”收入院。患者有高血壓病史15年，自行服藥控制效果可，SLE病史20年，常年服用激素治療。入院時T 36.2℃，P 84次/min，BP 150/96 mmHg，右側髖關節(jié)過伸過屈試驗陽性，“4”字試驗陽性，右側下肢較左側縮短約1 cm。排除手術禁忌，術前充分準備后，于2月29日在腰硬聯(lián)合麻醉下行右側全髖關節(jié)置換術。

1.2 手術過程

患者左側臥位，取右髖外側半弧形切口，切開皮膚、筋膜、梨狀肌，打開髖關節(jié)腔，脫出股骨頭。擺鋸切斷股骨頸，取出股骨頭，以髖臼磨鉆磨銼髖臼，安裝髖臼杯系統(tǒng)，鉆孔后擰入螺釘，嵌入襯墊。開髓后以髓腔銼逐個銼磨股骨髓腔，安骨水泥假體柄，鋼絲捆扎股骨頸。試模后裝人工股骨頭，將人工髖關節(jié)復位后，關節(jié)屈曲90°、后伸、內(nèi)收、外展未脫位。切口沖洗后檢查無出血，清點物品，置入引流管，逐層縫合。術中出血約300 mL，麻醉效果良好，術中出現(xiàn)了骨水泥反應，經(jīng)積極搶救，患者無生命危險，送ICU監(jiān)護治療。

2 護理措施

2.1 術前護理

巡回護士術前1天訪視，針對患者疼痛、害怕手術等進行心理疏導，使其了解手術可以緩解疼痛，保持關節(jié)穩(wěn)定，介紹成功病例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。重點評估皮膚情況，尤其是手術區(qū)域及術中受壓部位有無皮損，指導患者注意保護皮膚，避免搔抓，預防感冒，術晨服用降壓藥。

2.2 術中護理

2.2.1 體位護理?；颊哌M手術間后，待麻醉時再將患者移至手術床，減少來回搬動增加患者疼痛?；颊咝醒猜?lián)合麻醉，取健側臥位，1名醫(yī)生牽引患肢并隨身體轉動慢慢移動患肢，另2人輕托患者身體慢慢側轉，以減輕患者疼痛。巡回護士站在患者腹側，協(xié)助維持良好的麻醉體位，安慰患者并防止其墜床。手術取健側90°側臥位，保持頸椎中立位，腋下墊軟枕，頭部墊頭圈，防止耳部受壓，骨盆固定器妥善固定，避免術中體位移動。因患者長期服用激素類藥物致骨質(zhì)疏松，擺放體位過程中，醫(yī)護麻三方動作輕柔協(xié)調(diào)一致，防意外損傷。

2.2.2 皮膚護理。SLE患者皮膚菲薄且特別敏感[2]，皮膚護理尤為重要?；颊呋贾痉秶螅≈珪軌?，負極板粘貼受限制，且普通負極板撕脫時可能會損傷皮膚，故術前選擇負極板回路墊平鋪手術床上，既方便使用電刀，又保護受壓皮膚；血壓計袖帶內(nèi)襯墊棉紙，防止血壓監(jiān)測對損傷皮膚；體位擺放完畢注意檢查，防止局部皮膚受壓；消毒液倒取適量，沖洗液及時吸引，防敷料浸濕，刺激患者皮膚。

2.2.3 預防感染。SLE可累及多個器官和系統(tǒng)，患者免疫力低下，且長期服用激素或細胞毒性藥物，病情活動造成的合并癥和感染是死亡的兩大主要原因[2]。而髖關節(jié)置換術最危險的并發(fā)癥是感染，一旦發(fā)生，需將假體拔出，造成髖關節(jié)的嚴重病殘[3]。因此對此患者應更加重視預防感染?；颊咝g前30 min靜滴抗生素；嚴格無菌操作；用3M抗菌手術薄膜保護手術區(qū)皮膚；顯微鏡套固定于左側床尾，以防術中屈曲、內(nèi)收患肢時接觸到非無菌區(qū)域。器械護士合理擺放器械臺并用無菌巾連接；及時正確傳遞器械，縮短手術時間；植入骨水泥前使用大量生理鹽水脈沖沖洗，可使傷口內(nèi)細菌減少40倍[4]。巡回護士嚴格控制室內(nèi)人數(shù)，減少不必要的參觀、走動；打開關節(jié)假體前檢查有效期及包裝完整性，杜絕外源性細菌感染?；颊吣挲g較大，對冷的耐受力差，易誘發(fā)低體溫。而低體溫將導致切口滲血、術后感染等，嚴重影響預后[5]。因此進行綜合保溫措施：使用37℃加溫消毒液，消毒時盡量縮短皮膚暴露時間；術中輸液及沖洗液均使用37℃加溫液體；使用充氣式加溫儀，監(jiān)測核心體溫。

2.2.4 骨水泥反應的預防與急救

2.2.4.1 骨水泥反應的預防

骨水泥植入后可破壞血流動力學的平衡，甚至會導致休克、心力衰竭等。因此器械護士需根據(jù)骨水泥性質(zhì)，掌握正確的調(diào)制方法和填充時機，待術者處理好骨面，無滲血、無骨渣，大量生理鹽水沖洗骨髓腔后開始調(diào)制。調(diào)制方法：將骨水泥粉劑先倒入無菌藥杯后加水劑，沿同一方向均勻攪拌，待其呈表面光滑、軟不粘手面團樣時遞與術者使用。巡回護士填充前加快補液速度，保證循環(huán)血量，填充時觀察患者BP 124/78 mmHg、HR 84次/min；填充后密切觀察生命體征變化。

2.2.4.2 骨水泥反應的急救處理。該患者在骨水泥植入后5 min突然出現(xiàn)BP 65/45 mmHg，HR 120次/min，隨后復測BP 35/15 mmHg，HR 80次/min，SpO260%，患者主訴胸悶后發(fā)出驚恐聲，遂呼叫患者，發(fā)現(xiàn)其已意識模糊，立即通知術者暫停手術，隨時準備將患者轉為平臥位；器械護士協(xié)助術者用紗墊填塞切口并以無菌手術薄膜粘貼覆蓋；呼叫護士長參與搶救；協(xié)助麻醉醫(yī)生給予腎上腺素1 mg靜推、甲強龍80 mg靜滴，并予面罩高流量吸氧，麻醉醫(yī)生緊急側臥位下插入喉罩呼吸機輔助呼吸；護士長立即于另一上肢再建立靜脈通路，加快補液速度；10 min后患者BP 68/45 mmHg，SpO295%，15 min后BP 95/60 mmHg，繼續(xù)手術。

2.3 術后護理

術畢，采用逐步放平身體的方法，即由側臥位90°～45°再到平臥位，緩慢放平患者。搬運至推床時，患肢始終保持外展30°中立位，1人托住患側髖部及下肢，另1人托住健側髖部及下肢，其余人員協(xié)助將患者平移至推床，患者兩腿間放軟枕，避免患肢外旋、內(nèi)收引起髖關節(jié)脫位。

3 結 語

人工髖關節(jié)置換術中骨水泥反應發(fā)生率雖不高，但后果嚴重，應引起高度重視。本例手術我們雖已采取相關預防措施，但卻未能阻止其發(fā)生，由此可見，高齡、骨質(zhì)疏松、高血壓等患者可能更易發(fā)生骨水泥反應[6]。骨水泥植入后應嚴密監(jiān)測生命體征，如出現(xiàn)突然血壓下降、心律失常、休克甚至心跳驟停時應認識到已發(fā)生骨水泥反應，立即醫(yī)護麻三方合作搶救：停止手術，補液擴容，應用搶救及血管活性藥物，將患者轉為平臥位，緊急氣管插管，心跳驟停者行心肺復蘇。雖本次搶救成功，但因骨水泥反應發(fā)生率不高，配合搶救時較忙亂。因此術后科室組織了個案查房，分享搶救經(jīng)驗。

[1] Drban H, Cirstoiu C, Adam R. Total hip arthroplasty in secondary systemic lupus erythematosus femoral head avascular necrosis[J].Rom J Intern Med,2007,45(1):123-129.

[2] 李新鋼,盧紅明,于 泉.系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的人工髖關節(jié)置換圍術期的研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2012,33(10):1327-1329.

[3] 林青花.人工全髖關節(jié)置換術手術配合的護理體會[J].中醫(yī)正骨,2011,3(11):78-79.

[4] 趙俊強,陳 瓊.286例髖關節(jié)置換術醫(yī)院感染的預防[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(14):3109.

[5] 梁如娟.保溫護理對髖關節(jié)置換術患者術中低體溫的影響[J].護理實踐與研究,2016,13(6):107-108.

[6] 彭偉雄,梁潔紅.骨水泥型人工股骨頭置換術中嚴重骨水泥反應的臨床分析[J/CD].中華關節(jié)外科雜志:電子版,2011,5(4):451-455.