集束化護(hù)理在預(yù)防術(shù)中低體溫的應(yīng)用

劉 蕾，張 斌

（南通市第六人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 南通 226011）

術(shù)中低體溫是指手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)患者核心溫度非計(jì)劃性＜36℃，是最常見(jiàn)的手術(shù)綜合并發(fā)癥之一。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，術(shù)中非計(jì)劃性低體溫的危害被越來(lái)越多的認(rèn)識(shí)，因此如何預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生成為當(dāng)前必須要克服的難題。

集束化干預(yù)（Bundles of Care）是近年來(lái)ICU的新名詞，中文譯為集束化治療或捆綁式治療[1]。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患[2]。它是有效“循證實(shí)踐指南”的一種方法。一個(gè)集束化護(hù)理方案通常包括多個(gè)元素，每個(gè)元素都有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，共同執(zhí)行的效果優(yōu)于單個(gè)元素執(zhí)行。方案執(zhí)行不具備強(qiáng)制性，根據(jù)患者情況可納入或排除一些元素[3]。因此，我院手術(shù)室將集束化護(hù)理融入術(shù)中低體溫預(yù)防護(hù)理方案制定中，有效的降低了術(shù)中非計(jì)劃性低體溫的發(fā)生，縮短麻醉復(fù)蘇時(shí)間，減少手術(shù)相關(guān)感染的發(fā)生，縮短手術(shù)患者住院周期，降低患者住院費(fèi)用，大大提高了患者滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年6月～12月四級(jí)手術(shù)患者80例，將其隨機(jī)分成對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各40例。對(duì)照組男22例，女18例，平均年齡43.8歲；實(shí)驗(yàn)組男21例，女19例，平均年齡45.1歲。兩組患者年齡、性別等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)中保溫護(hù)理方案；實(shí)驗(yàn)組給予集束化低體溫預(yù)防護(hù)理方案。結(jié)合我國(guó)術(shù)中低體溫預(yù)防研究現(xiàn)狀，制定集束化護(hù)理方案具體如下。

（1）傳統(tǒng)的麻醉前準(zhǔn)備要求術(shù)前禁食8～12 h，禁飲4～6 h，導(dǎo)致機(jī)體能量不足，產(chǎn)熱減少，體溫調(diào)節(jié)能力下降，加之患者緊張、恐懼，影響回心血量和微循環(huán)，術(shù)中易導(dǎo)致低體溫[4]。但美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）在1999年曾修訂了術(shù)前禁食禁飲指南，明確指出成人在進(jìn)行手術(shù)前限制食用清淡食物時(shí)間為6 h、禁止食用高脂肪食物的時(shí)間為8 h，禁止飲用透明液體的時(shí)間為2 h[5]。

（2）手術(shù)室護(hù)士常規(guī)術(shù)前一日訪視手術(shù)患者，加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，可有效緩解患者焦慮、恐懼等不良情緒，減輕患者因精神因素導(dǎo)致的對(duì)冷刺激閾值下降，有效減少術(shù)中低體溫發(fā)生。

（3）麻醉誘導(dǎo)前對(duì)患者進(jìn)行15 min的預(yù)熱，可縮小患者核心溫度和體表溫度差，且能減少麻醉藥物引起的血管擴(kuò)張等副作用，有效減少低體溫發(fā)生第一階段時(shí)核心溫度的下降。

（4）強(qiáng)制空氣加熱，利用對(duì)流加熱學(xué)方法，用可控的方式將暖流空氣分配到患者肌膚。使用充氣式加溫儀，是目前最常見(jiàn)且最有效的皮膚表面加溫方法。

（5）術(shù)中體表暴露面積大，胸腹腔內(nèi)容物暴露時(shí)間較長(zhǎng)，水分蒸發(fā)，都是引起術(shù)中低體溫的重要原因。因此，選擇合適的手術(shù)方式，縮短手術(shù)時(shí)間，可有效減少患者低體溫發(fā)生，并能降低手術(shù)感染發(fā)生率。

（6）全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉可降低機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)功能，使機(jī)體熱量喪失增加；還可減少肌肉運(yùn)動(dòng)和張力，使產(chǎn)熱減少。根據(jù)手術(shù)方式及患者情況，選擇合適的麻醉方式及麻醉藥物，盡量減少麻醉藥物使用量，不但可減少患者低體溫發(fā)生率，還可以縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，提高患者圍手術(shù)期舒適度。

（7）對(duì)麻醉吸入氣體進(jìn)行濕化加溫，對(duì)預(yù)防新生兒和兒童發(fā)生低體溫尤其有效。

（8）根據(jù)手術(shù)不同時(shí)段及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，一般控制在21～25℃，濕度40～60%。Morris證實(shí)，若手術(shù)室的室溫低于21℃時(shí)，患者往往出現(xiàn)體溫過(guò)低[6]。近年來(lái)，隨著無(wú)菌技術(shù)、感染控制技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的手術(shù)室采用凈化空氣層流設(shè)備，通常將手術(shù)間溫度控制在22～24℃。層流手術(shù)間的溫度和室內(nèi)空氣快速對(duì)流增加患者機(jī)體散熱，更容易導(dǎo)致術(shù)中低體溫的發(fā)生。因此，根據(jù)手術(shù)進(jìn)行不同時(shí)段，及時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度，對(duì)患者極為重要。

（9）靜脈輸注液體均應(yīng)在恒溫箱加熱至38℃左右。研究證明，每輸入4個(gè)單位的庫(kù)血或4 L低體溫環(huán)境下液體，患者中心溫度可下降1℃[7]。由此可見(jiàn)，靜脈輸注低體溫環(huán)境下液體越多，患者體溫下降也越快。因此，將輸注液體、庫(kù)血使用專業(yè)加溫裝置加溫，是最簡(jiǎn)單有效的預(yù)防術(shù)中體溫下降的方法。

（10）術(shù)中反復(fù)用未加溫的生理鹽水沖洗，會(huì)引起患者外周血管收縮，熱量丟失，從而使患者體溫下降。胸腹部手術(shù)沖洗液的最佳溫度是接近人體體溫的溫度，過(guò)高或過(guò)低均對(duì)機(jī)體有不良影響[8]。因此，需行沖洗者，應(yīng)將沖洗液提前加溫至38℃，以減少患者體溫喪失。

（11）腹腔鏡手術(shù)時(shí)，手術(shù)氣體盡可能加溫至38℃。

（12）術(shù)前進(jìn)行皮膚消毒時(shí)，須嚴(yán)格控制消毒液的劑量，避免過(guò)剩的消毒液流至患者身下；術(shù)中洗手護(hù)士應(yīng)及時(shí)協(xié)助手術(shù)醫(yī)生維持手術(shù)區(qū)的干燥，及時(shí)將血液、體液和沖洗液用吸引裝置吸盡；手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)及時(shí)擦干皮膚，更換床單保持干燥。

（13）使用揮發(fā)性消毒液，消毒液蒸發(fā)時(shí)吸收、帶走患者大量熱量，使患者體溫迅速下降。因此，在手術(shù)消毒過(guò)程中，不采用易揮發(fā)的消毒液，選用不易揮發(fā)消毒液，可有效預(yù)防患者體溫下降。

（14）術(shù)中選擇大小適宜的棉被蓋在非手術(shù)部位，盡可能減少患者皮膚裸露，起到保暖的作用。在運(yùn)送患者過(guò)程中，根據(jù)季節(jié)、氣候，選用相應(yīng)厚薄蓋被，避免患者肢體外露。但這種被動(dòng)的自然保溫方法只對(duì)在溫暖環(huán)境中進(jìn)行的小手術(shù)患者有一定效果，且復(fù)溫緩慢。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者入手術(shù)室即刻、術(shù)中沖洗后、術(shù)畢即刻及術(shù)后2 h肛溫、血壓與心率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“±s”表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者入手術(shù)室即刻、術(shù)中沖洗后、術(shù)畢即刻及術(shù)后2 h肛溫、血壓與心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期生命體征比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期生命體征比較（±s）

保溫組體溫 血壓 心率（次/min） 體溫 血壓 心率（次/min）術(shù)前 36.47±0.86 16.77±1.71/12.66±1.53 88±7.4 36.25±0.76 15.60±1.82/10.81±0.94 87±8.9術(shù)中 34.25±0.52 16.05±1.43/12.29±0.76 95±7.5 36.02±0.75 14.68±1.32/10.39±1.10 84±5.3術(shù)畢 34.28±0.75 17.74±1.50/13.17±1.40 98±6.5 35.98±0.83 16.15±1.31/11.10±1.02 87±6.6術(shù)后2 h 36.78±0.15 17.19±1.23/12.38±1.26 91±8.7 36.95±0.84 15.87±1.09/10.65±1.06 83±9.7項(xiàng)目 常規(guī)組

3 討 論

集束化干預(yù)策略是近年來(lái)ICU內(nèi)的新專業(yè)名詞，最初由醫(yī)療改進(jìn)中心提出，中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略，意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施，用來(lái)處理某種難治的臨床疾患[]。術(shù)中低體溫可引起多種手術(shù)并發(fā)癥，因此近年來(lái)越來(lái)越引起重視。多種因素可引起術(shù)中低體溫的發(fā)生，常見(jiàn)原因?yàn)椋海?）術(shù)前禁食、禁飲，機(jī)體能量不足，產(chǎn)熱減少；（2）患者術(shù)前緊張、焦慮等不良情緒，增加患者對(duì)冷刺激敏感性；（3）手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，胸腹腔器官暴露時(shí)間長(zhǎng)，熱量丟失過(guò)多；（4）麻醉藥物的使用，機(jī)體產(chǎn)熱減少，抑制體溫調(diào)節(jié)的防御反應(yīng)；（5）手術(shù)間室溫過(guò)低，增加機(jī)體散熱；（6）靜脈輸注低體溫環(huán)境下補(bǔ)液、血液；（7）術(shù)中沖洗使用低體溫環(huán)境下液體，引起外周血管收縮，熱量丟失；（8）腹腔鏡手術(shù)使用低體溫環(huán)境下氣體；（9）手術(shù)消毒液揮發(fā)，吸收、帶走患者大量熱量；消毒液使用量過(guò)多，蓄積在手術(shù)患者身下；（10）患者皮膚過(guò)多裸露。

針對(duì)上述因素，現(xiàn)制定出預(yù)防術(shù)中低體溫集束化護(hù)理干預(yù)策略，具體如下。

（1）根據(jù)患者情況及手術(shù)、麻醉方式，盡量縮短患者術(shù)前禁食禁飲時(shí)間；（2）手術(shù)室護(hù)士加強(qiáng)術(shù)前訪視，積極干預(yù)患者緊張、焦慮等不良心理狀態(tài)；（3）術(shù)前預(yù)熱患者；（4）使用主動(dòng)升溫裝置，對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)強(qiáng)制空氣加熱：熱空氣加溫保暖裝置；（5）選擇合適手術(shù)方式，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；（6）根據(jù)患者情況及手術(shù)方式等，選擇合適的麻醉方式，盡量減少麻醉藥用量；（7）濕化加溫麻醉氣體；（8）根據(jù)手術(shù)不同時(shí)段，及時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度，盡量使患者舒適；（9）使用恒溫箱、血液加溫儀等專業(yè)加溫設(shè)備，對(duì)患者輸注的液體、血液進(jìn)行加溫；（10）如有沖洗需要，提前將術(shù)中沖洗液加溫至38℃?zhèn)溆茫唬?1）加溫腹腔鏡手術(shù)使用氣體；（12）維持患者皮膚干燥；（13）選擇不易揮發(fā)手術(shù)消毒液；（14）盡量覆蓋患者裸露部位，減少暴露。

對(duì)經(jīng)過(guò)集束化護(hù)理策略，患者術(shù)中低體溫發(fā)生率顯著下降，圍手術(shù)期舒適度和滿意度大幅度提高。針對(duì)術(shù)中低體溫的集束化護(hù)理策略作為一種主動(dòng)的預(yù)防方案，真正做到了“防患于未然”，達(dá)到了降低發(fā)生率的目的。值得注意的是，集束化護(hù)理策略要求我們?cè)谂R床護(hù)理工作中，應(yīng)持續(xù)執(zhí)行干預(yù)策略中每一項(xiàng)護(hù)理措施，而不是單獨(dú)執(zhí)行其中某一項(xiàng)，這樣才能體現(xiàn)集束化護(hù)理策略的精神，取得良好的效果。但集束化護(hù)理策略的執(zhí)行不具有強(qiáng)制性，應(yīng)根據(jù)患者具體情況及手術(shù)實(shí)際情況選擇合適的執(zhí)行策略。所以，仍需反復(fù)加強(qiáng)培訓(xùn)，以加深、鞏固對(duì)集束化護(hù)理策略的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高其執(zhí)行力度及執(zhí)行效率。

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