腹腔鏡下盆腹腔異位節(jié)育器取出13例分析

趙曉霞，和亞蘭

（云南省大理州人民醫(yī)院婦科，云南 大理 671000）

宮內(nèi)節(jié)育器作為我國(guó)育齡婦女采取的主要避孕措施[1]，它具有安全、有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可逆的優(yōu)點(diǎn)，宮內(nèi)節(jié)育器異位是放置宮內(nèi)節(jié)育器的并發(fā)癥之一，危及帶器婦女的健康，IUD腹腔異位較為罕見(jiàn)，但診治復(fù)雜，困難，傳統(tǒng)的診治方法創(chuàng)傷較大，隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，節(jié)育器腹腔異位后在腹腔鏡下取出取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)將我院2011-2016年應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行異位節(jié)育器取出13例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011～2016年共收治的13例IUD盆腹腔異位患者，年齡25～43歲，平均年齡32歲，放置IUD年限6個(gè)月～13年，平均4.5年，放置時(shí)間：產(chǎn)后一年內(nèi)哺乳期6例，人流后放置3例，經(jīng)后放置4例。其中1例因帶器妊娠發(fā)現(xiàn)。所有病例均常規(guī)婦檢未發(fā)現(xiàn)IUD尾絲，腹部X線(xiàn)檢查確定IUD位于盆腹腔，B超檢查子宮腔內(nèi)未見(jiàn)節(jié)育環(huán)，13例均無(wú)手術(shù)禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)采用氣管插管全麻，術(shù)中放置舉宮器，擺動(dòng)子宮以利于探查腹盆腔和手術(shù)操作。手術(shù)步驟：于臍輪上緣切開(kāi)皮膚1 cm，常規(guī)穿刺建立CO2氣腹，沿此孔穿入10 mm套管針，置入腹腔鏡，探查腹盆腔及子宮表面，患者取頭低臀高位，視情況在左右下腹部做第2、3穿刺孔，置入操作鉗，術(shù)中發(fā)現(xiàn)多有子宮局部與大網(wǎng)膜或部分腸管包裹形成的粘連帶，分離粘連帶后12例發(fā)現(xiàn)異位的節(jié)育器，其中“愛(ài)母樂(lè)環(huán)”7例，“圓形環(huán)”2例，“T形環(huán)”3例，有的可見(jiàn)異位節(jié)育器位于子宮漿膜層，可直接用腹腔鏡鉗鉗夾取出，或切開(kāi)漿膜層及肌層后取出，位于子宮外的節(jié)育器，先分離粘連組織后取出節(jié)育器，創(chuàng)面電凝止血，其中一例因環(huán)一頭已穿入腸管而行鏡下腸管修補(bǔ)術(shù)，未發(fā)現(xiàn)異位環(huán)的一例，術(shù)中行床旁X線(xiàn)檢查明確節(jié)育環(huán)在盆腔，標(biāo)記體表位置，再仔細(xì)探查盆腹腔，在腹壁與大網(wǎng)膜粘連帶斷端處腹壁上發(fā)現(xiàn)異位環(huán)，同樣用腹腔鏡鉗鉗夾節(jié)育器取出“T形環(huán)”一枚。

2 結(jié) 果

本組病例均在腹腔鏡下完成異位節(jié)育器的取出，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中發(fā)現(xiàn)節(jié)育器異位可在任何位置，多與大網(wǎng)膜、腸管粘連包裹；手術(shù)時(shí)間（除了腹壁異位環(huán)，等床旁X線(xiàn)檢查）均少于1.5小時(shí)，出血少于50 mL。術(shù)后情況：本組13例患者術(shù)后體溫均正常，術(shù)后12小時(shí)后下床活動(dòng)，住院時(shí)間2～5天，創(chuàng)口均甲級(jí)愈合，均無(wú)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 IUD腹腔異位的原因

IUD異位是指放置IUD后，IUD不同程度的嵌頓在子宮壁或穿出子宮壁進(jìn)入腹腔[2]，甚至穿入腹腔臟器，原因有：1、子宮穿孔，由于操作不當(dāng)而把IUD放到宮腔外；2、節(jié)育器過(guò)大，過(guò)硬或子宮壁薄而軟，子宮收縮造成節(jié)育器逐漸移位至宮腔外[3]；其中哺乳期及人流后放置IUD發(fā)生異位的比例最大，在本組病例中共9例，占69%，其原因考慮此時(shí)期體內(nèi)雌激素水平低，子宮薄軟，容易發(fā)生穿孔異位，另外，在本組病例中愛(ài)母樂(lè)環(huán)異位7例，占53%，分析原因，考慮其硬度大，對(duì)子宮肌層的機(jī)械性壓力大，且愛(ài)母環(huán)兩角重，臂硬，兩角跨度大，容易出現(xiàn)嵌頓、異位。

3.2 IUD腹腔異位的診斷

節(jié)育器異位后患者一般無(wú)癥狀，多數(shù)在隨訪或取器或帶器妊娠時(shí)才發(fā)現(xiàn)，部分病人有：腰骶部酸痛、下腹痛，月經(jīng)改變，不規(guī)則陰道流血，異位至臟器的不同臨床表現(xiàn)亦各異，也可出現(xiàn)較嚴(yán)重的癥狀，如：繼發(fā)性腹腔感染，腸梗阻，膀胱刺激癥狀等，在診斷時(shí)要注意詳細(xì)詢(xún)問(wèn)放器時(shí)間、IUD類(lèi)型和大小、放置順利程度，放置時(shí)有無(wú)腹痛、異常陰道流血、置器后有無(wú)取器困難等病史，認(rèn)真行婦科檢查，檢查盆腔有無(wú)包塊感，子宮大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛，子宮直腸陷凹、前后穹窿處有無(wú)壓痛及異物感，然后行B超、放射線(xiàn)或CT等輔助檢查明確診斷。

3.3 腹腔鏡在IUD腹腔異位中的臨床應(yīng)用

節(jié)育器異位一旦確診，無(wú)論有否癥狀，均應(yīng)盡早取出，IUD腹腔異位有經(jīng)腹或腹腔鏡兩種手術(shù)方法。盆腹腔異位環(huán)位置不固定，腹腔多有粘連，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，探查視野有限，暴露困難，有時(shí)需擴(kuò)大切口，加大創(chuàng)傷，出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后腸粘連概率增加，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用，腹腔鏡下取環(huán)術(shù)實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)診治腹腔異位IUD，腹腔鏡術(shù)野廣、清晰、直觀、能仔細(xì)分離粘連、同時(shí)能全面探查腹腔及處理其他并發(fā)癥，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，腹腔鏡對(duì)腹腔異位IUD既可協(xié)助診斷，又可同時(shí)治療[4]，是一種最佳的手術(shù)方法，也是值得推廣和普及的一種計(jì)劃生育手術(shù)失誤的補(bǔ)救診治方法。

3.4 IUD腹腔異位的預(yù)防措施[5]

（1）嚴(yán)格掌握IUD放置的操作常規(guī)；2、術(shù)前詳細(xì)了解受術(shù)者有無(wú)特殊情況，如：剖宮產(chǎn)史，多次刮宮史，哺乳期及盆腔炎史；3、術(shù)前常規(guī)婦檢充分了解子宮大小、位置及活動(dòng)度；4、術(shù)者操作時(shí)動(dòng)作要輕、準(zhǔn)、穩(wěn)、巧；5、注意觀察受術(shù)者術(shù)中異常劇痛等感覺(jué)，一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑IUD穿孔，應(yīng)設(shè)法取出，切記繼續(xù)操作，引起更大更嚴(yán)重的創(chuàng)傷；6、絕經(jīng)后婦女要求在絕經(jīng)1年后取出IUD，以免宮頸萎縮變硬，甚至IUD外移，造成取器的困難；7、注意有無(wú)子宮畸形，尤其單宮頸雙子宮畸形時(shí)更容易造成子宮穿孔；8、對(duì)于帶器妊娠者，在人流或產(chǎn)后未見(jiàn)IUD者應(yīng)進(jìn)一步檢查IUD情況。

[1] 謝 幸.婦產(chǎn)科學(xué)[M],第八版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:374.

[2] 封金靈,申愛(ài)榮,謝 華.腹腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器異位診治中的應(yīng)用;中國(guó)內(nèi)鏡學(xué)雜志,2005,11(8):834.

[3] 謝 幸,婦產(chǎn)科學(xué)[M],第八版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:376.

[4] 龔大鋒,劉丹丹,仲 華,等.腹腔鏡手術(shù)治療宮內(nèi)節(jié)育器腹腔異位。腹腔鏡外科雜志,2011,16(7):551.

[5] 馮 沖.實(shí)用宮腔鏡學(xué)[M],上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999:121-122.