劉歡,李崇杰,梁曉旭,沙德峰,于灝
(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 手外一科,遼寧 沈陽(yáng) 110024)
錘狀指是由于末節(jié)指骨基底背側(cè)至中央腱束止點(diǎn)間指伸肌腱斷裂或撕脫部分指骨所致,若處理不當(dāng),可造成“鵝頸”畸形,影響手指外形及功能。錘狀指屬于手外科的常見(jiàn)病,以外傷致指伸肌腱Ⅰ區(qū)損傷或伴有止點(diǎn)撕脫骨折的較為多見(jiàn)[1],且撕脫骨折塊較小,手術(shù)治療有一定的難度,近年來(lái)常用的固定方法有克氏針加抽出鋼絲、錨釘、鉤鋼板及單純克氏針阻擋固定等[2,3]。2017年我科對(duì)25例不同損傷類型及程度的錘狀指采用不同手術(shù)方法進(jìn)行治療,取得了較為滿意的療效,報(bào)道如下。
本組共25例,男16例,女9例;年齡18~45歲,平均32歲。傷指指別:左中指4例,左環(huán)指2例,左小指1例;右示指5例,右中指6例,右環(huán)指3例,右小指2例。閉合性19例,開(kāi)放性6例。病程1~30 d。受傷原因:因外力強(qiáng)烈撞擊致手指屈曲15例,手指閉合壓砸傷4例,銳性切割傷6例。術(shù)前X線片示撕脫性骨折13例,未見(jiàn)骨折12例?;贾妇叔N狀指畸形,遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸受限。
應(yīng)用上臂氣壓止血帶,在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。閉合性損傷在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)做“Z”形切口,依次切開(kāi)皮膚及皮下組織,鈍性分離暴露遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部背側(cè)指伸肌腱附著點(diǎn)及撕脫骨折塊,于指伸肌腱近端游離后暴露肌腱斷端。肌腱斷端遠(yuǎn)端>3 mm且無(wú)撕脫骨折者,則以4/0尼龍線將近端肌腱與遠(yuǎn)端“8”字交叉縫合。遠(yuǎn)端撕脫骨折伴較大骨折塊者,則以0.8 mm克氏針在骨折體表投影點(diǎn),將較大骨折塊固定復(fù)位原處。遠(yuǎn)端撕脫骨折伴較小骨折塊者,則在遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)指伸肌腱止點(diǎn)附著處置入導(dǎo)針,導(dǎo)針遠(yuǎn)端與指骨長(zhǎng)軸夾角約為45°,C型臂X線機(jī)透視置入角度滿意后,將骨錨置入器順著導(dǎo)針的方向置入錨釘,牽拉錨釘縫合線,以確保錨釘?shù)姆€(wěn)定。于錨釘尾部予2根4/0線采用Kessler法將指伸肌腱縫合于止點(diǎn)處,重建指伸肌腱。開(kāi)放性骨折手術(shù)方法同閉合性骨折。
術(shù)后使用支具將患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處于背伸位,近指間關(guān)節(jié)屈曲30°~40°位固定,術(shù)后14 d拆線。近指關(guān)節(jié)支具固定2周后可適當(dāng)行屈伸運(yùn)動(dòng),遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)支具固定6周后,可適當(dāng)行屈伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6周依據(jù)X線片結(jié)果,拔出克氏針,隨后患指繼續(xù)功能訓(xùn)練3個(gè)月。
本組術(shù)后均獲得隨訪,時(shí)間為3~10個(gè)月,平均5個(gè)月。傷口均Ⅰ期愈合,未出現(xiàn)感染壞死等并發(fā)癥。僅一例由于術(shù)后不恰當(dāng)功能鍛煉導(dǎo)致肌腱再斷裂。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查X線片,均達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn),且未出現(xiàn)錨釘松動(dòng)、脫出、斷裂、固定失效等情況。依據(jù)TAM評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4],遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°~70°19例,0°~60°4例,0°~55°1例,優(yōu)良率為 93%,治療效果滿意,未出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。
錘狀指的治療目前有多種方法,保守治療如石膏固定、鋁板支架固定等;手術(shù)治療如骨錨、克氏針固定、鋼絲抽出法、肌腱縫合等。對(duì)于不伴有末節(jié)指骨基底部骨折的腱性錘狀指,近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道以保守治療為主[5]。亦有學(xué)者報(bào)道[6]采用石膏托治療伴有撕脫性骨折的錘狀指同樣可獲得較好的療效。但由于骨折未進(jìn)行有效的復(fù)位及確實(shí)的固定,單純使用石膏外固定,對(duì)患者要求較高,且依從性較差,最終治療效果并不滿意。不同的錘狀指應(yīng)采用不同的手術(shù)方法,且手術(shù)治療較非手術(shù)治療錘狀指指伸肌腱止點(diǎn)撕脫骨折療效更為可靠[7]。錘狀指畸形臨床上有多種分型,如何選擇正確的手術(shù)方法,是我們臨床手外科工作者需要討論的一個(gè)問(wèn)題。對(duì)于開(kāi)放性損傷患者需進(jìn)行及時(shí)的清創(chuàng)手術(shù),在清創(chuàng)的同時(shí)對(duì)撕脫斷裂肌腱及骨折進(jìn)行修復(fù),這對(duì)日后患指的功能恢復(fù)及避免再次手術(shù)都是非常有益的。本組25例,根據(jù)不同的損傷情況分成三種類型,采用三種不同的手術(shù)方法,取得了優(yōu)良率為93%的療效。因此,我們認(rèn)為根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)不同損傷類型及損傷程度,采用不同的手術(shù)方法,是取得滿意療效的關(guān)鍵。本組12例,因止點(diǎn)處遺留部分腱性組織,采用4/0尼龍線“8”字縫合,術(shù)后配合支具固定,患者恢復(fù)快,避免了拔出鋼針及鋼絲的痛苦,減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)減少了對(duì)局部的進(jìn)一步創(chuàng)傷。6例止點(diǎn)撕脫骨折伴有較大骨折塊,克氏針可有效地復(fù)位固定骨折塊,進(jìn)一步促進(jìn)骨折的愈合,創(chuàng)傷小,早期可有效的開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練且減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。7例指伸肌腱止點(diǎn)處完全斷裂合并較小的撕脫骨折塊,采用骨錨固定骨折端重建指伸肌腱,可以提供克氏針等所不能提供的把持力,更加有效地固定微小骨折塊,加速骨及肌腱的愈合。所以不同的錘狀指類型,需采用不同的手術(shù)治療方法。
術(shù)中需注意的是,手指背側(cè)皮膚菲薄,術(shù)中操作宜輕柔,減少對(duì)局部的創(chuàng)傷及牽拉,避免創(chuàng)區(qū)的壞死。在分離止點(diǎn)處的撕脫骨折時(shí),切勿傷及甲基,同時(shí)在清洗創(chuàng)區(qū)時(shí),注意細(xì)小骨塊,防止骨塊滑落丟失。