淺析企業(yè)職工補充醫(yī)療保險的有效管理

□楊 帥,姚月娟

(1.太原市小店區(qū)供熱公司,山西 太原 030006;2.山西經(jīng)濟管理干部學院,山西 太原 030024)

隨著生活水平的提升,老百姓對自身的身體健康越來越重視,對于社會醫(yī)療保險的需求和要求也越來越高。健全醫(yī)療保障體系和有效措施,不斷擴大覆蓋面是一個國家綜合實力的體現(xiàn),是百姓安居樂業(yè)、社會和諧穩(wěn)定的重要保證。企事業(yè)單位作為促進這一目標的主要推動力,在其中起到關(guān)鍵的作用,目前,由于種種原因,導(dǎo)致體系推進不快,管理工作不順。

一、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的必要性

企業(yè)補充醫(yī)療保險,是在企業(yè)效益許可的前提下,自助籌建的補充性醫(yī)療保險計劃。企業(yè)建立補充醫(yī)保措施,其必要性及重要意義體現(xiàn)在以下幾個方面:其一,當前身體健康才是保障生產(chǎn)力的重要條件,有利于促進醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展,能夠進一步對于當前的人才配備及資源保障打下良好基礎(chǔ)。為進一步建設(shè)高效社會提供一定的保障。合理有效的醫(yī)保措施,能夠讓職員安心,始終保持工作的積極性。其二,補充醫(yī)保本身就是對基本醫(yī)保的補充,根據(jù)員工的實際需求,從而制定合理的醫(yī)保征收及管理措施,通過日常繳納醫(yī)保服務(wù)費,可以有效地調(diào)節(jié)社會資源,并盡量使每個人的就醫(yī)機會平等。其三,通過對于個別困難的職工進行醫(yī)療補助,可以有效地讓其始終保持積極樂觀的心態(tài),及時消除不穩(wěn)定的因素,是協(xié)調(diào)社會關(guān)系,穩(wěn)定社會發(fā)展的重要保證,也是促進各個收入人群平等和諧的重要因素。其四,實現(xiàn)有效的多重性醫(yī)療保障,可以通過共同分攤,集體參保的原則,體現(xiàn)其體系的優(yōu)越性,促進社會精神建設(shè)體系的進一步完善,有助于職工安心工作,也是對于國家社會制度完善的一種補充。其五,企業(yè)是促進民眾實現(xiàn)醫(yī)療保障的主要推動力,通過推動及實施管理,員工反哺企業(yè)可以有效實現(xiàn)企業(yè)工作效率及生產(chǎn)能力的不斷提升,有效提升其經(jīng)濟實力及社會影響力。

二、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)條件

企業(yè)建立補充醫(yī)療保險是國家的導(dǎo)向和未來發(fā)展的大趨勢,必須滿足以下三個基礎(chǔ)條件:

(一)企業(yè)和職工相互配合

補充性醫(yī)保措施與基本性醫(yī)療保障有形式上的不同。基本醫(yī)保一般都是國家通過制定相關(guān)法律,從而讓企事業(yè)單位對于滿一定年限的職工,進行強制性的醫(yī)保費用繳納。員工及企業(yè),都需要配合工作,按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,從而促進整體社會醫(yī)療保障體系實現(xiàn)完整化。而在實施之后,其基礎(chǔ)性醫(yī)保本身就存在一定的缺陷,為了彌補缺陷,讓其能夠發(fā)揮更大的作用,必須通過增加保障項目來提高居民的醫(yī)療水平。在這個過程中,因補充醫(yī)療的類別較多,一般采取雙方自愿并根據(jù)實際情況進行協(xié)商繳納的原則。它既是對于基本醫(yī)保的補充,也是促進其與基本醫(yī)保實現(xiàn)相輔相成作用的重要保證。目前基本醫(yī)保覆蓋的區(qū)域只存在于大部分的城鎮(zhèn)職工,醫(yī)保保障水平還比較低,因此,有必要通過同步推進、共同促進的原則,建立多重性的醫(yī)保體系。

(二)企業(yè)須具備一定實力

企業(yè)不僅要根據(jù)員工的實際需求,為其進行補充性的醫(yī)保費的繳納,也要根據(jù)其現(xiàn)有企業(yè)發(fā)展實力,讓其具備繳納補充性醫(yī)保費用的基礎(chǔ),從而實現(xiàn)其在征收、繳納、報銷、管理等過程中的順利實施。其一,繳納補充性醫(yī)保費用的企業(yè),必須能夠具有保障員工既有財產(chǎn)及繳納費用的安全,換言之,企業(yè)必須具備一定的資金安全保障能力,通過合理調(diào)整、制度制約、人為管理及系統(tǒng)監(jiān)督,能夠使其資金安全得到保障。其二,企業(yè)必須能夠建立這類醫(yī)保的管理機構(gòu),醫(yī)保一般屬于人事及財務(wù)部相互協(xié)作管理的內(nèi)容,因此,在進行實際管理工作時,必須通過制定有效制度,劃分相關(guān)責任,從而保障其能夠有序進行,保證員工在使用過程中順利、安全。其三,能夠建立合理的財務(wù)制度,使這部分資金與企業(yè)日常經(jīng)營資金進行分離,讓職工解除困惑,并通過實際解答,能夠使員工明確知道自己的資金運作程序,實現(xiàn)資金管理的透明化。其四,企業(yè)有能力按時地根據(jù)繳納規(guī)定的資金及員工的不同要求實現(xiàn)資金的穩(wěn)定對接，不拖欠,不延遲,不推諉,從而實現(xiàn)企業(yè)補充醫(yī)保費用繳納及管理的有效性。

(三)必須遵循一定原則

實現(xiàn)補充性醫(yī)保工作得到有效實施,應(yīng)該遵循以下原則。其一,選擇參保項目及實施細則,根據(jù)國家所規(guī)定制度進行實施。在簽訂協(xié)議時,應(yīng)該體現(xiàn)公平合理的實施原則，在選參保項目時,需要根據(jù)實際情況,對項目進行分析,以保證在我們的承擔能力之內(nèi)。其二,需要在實施過程中能夠有效避免道德問題,有部分企業(yè)實施時往往會出現(xiàn)將資金挪用的情況。也有員工在進行報銷時存在虛報、假報等現(xiàn)象，這些行為對于保障醫(yī)保的有效性及實現(xiàn)社會資源的合理利用是不利的。其三,補充性醫(yī)保,應(yīng)該盡量與員工本身參保項目進行銜接,從分析員工實際參保情況、身體情況、家庭能力、企業(yè)狀況等,從而進行合理的項目匹配。其四,企業(yè)在考慮參保項目時,也要考慮地域經(jīng)濟水平的差異。在國家一些經(jīng)濟發(fā)展良好、人民經(jīng)濟能力較好的地區(qū),我們應(yīng)該盡量以項目的優(yōu)越性,職工的實際經(jīng)濟能力等作為重要參考因素,而在經(jīng)濟較為落后的地區(qū),應(yīng)該以經(jīng)濟性指標、員工自愿等原則作為主要參考。其五,每個企業(yè)的實際狀況不一樣,個別行業(yè)存在高危性工種,因此必須盡量的強制采取措施,讓其進行全面參保,保障其人身安全及身體健康,如化工、建筑、運輸?shù)?，而在一些如商貿(mào)、服務(wù)領(lǐng)域,意外情況的發(fā)生頻率較低,因此考慮適宜的補充醫(yī)保項目。

三、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的基本路徑

由于企業(yè)是自負盈虧,各企業(yè)發(fā)展情況有差別,必須根據(jù)企業(yè)自身的實際情況出發(fā),從有利于調(diào)動職工積極性、提高企業(yè)生產(chǎn)效益的角度去建立補充醫(yī)療保險。常規(guī)路徑是:

(一)確立管理架構(gòu)和目標

企業(yè)的管理工作是以科學的組織機構(gòu)以及明確的管理目標為支撐和動力的,因此,在對企業(yè)的職工補充醫(yī)保進行管理時,一定要先明確管理工作的目標,在普遍的管理觀念中,通常管理工作實施的主要手段就是通過專業(yè)的管理制度,在補充醫(yī)療保險的管理方面,也需要依照科學的管理制度實施管理。這種系列制度的建立工作,由企業(yè)內(nèi)部的管理人員完成，而且制度的制定要結(jié)合企業(yè)運營和管理需求的實際情況進行。另外,除了結(jié)合企業(yè)的實際進行管理制度的制定,還要從員工的角度做好充分考慮,注意根據(jù)不同部門員工的工作性質(zhì)、工作年限和實際需求,制定出人性化、科學化的管理制度。最后,企業(yè)的保險業(yè)務(wù)是一項需要長期維護、辦理和進行相關(guān)業(yè)務(wù)咨詢的業(yè)務(wù)類型。因此,企業(yè)內(nèi)部在進行管理時,也要注意對保險業(yè)務(wù)開展流程的規(guī)范和管理,盡量從公司內(nèi)部入手,優(yōu)化、簡化職工保險業(yè)務(wù)的辦理和出險流程,促進關(guān)于保險業(yè)務(wù)流程的管理層級和架構(gòu)的優(yōu)化。

(二)優(yōu)化管理模式

醫(yī)療政策與企業(yè)職工補充醫(yī)療保險的關(guān)系非常緊密,因為補充部分的醫(yī)療保險項目和內(nèi)容,是超出了國家規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療保險內(nèi)容外,由職工個人承擔的醫(yī)保項目的部分報銷。因此,為了提高這部分保險的作用,企業(yè)在制定相關(guān)政策時,一定要明確國家政策的要領(lǐng)和核心,力求在保障職工利益得到最大化的前提下實施對補充醫(yī)保的管理。要提高企業(yè)總體醫(yī)保統(tǒng)籌基金的利用效率。例如,通過制定統(tǒng)一、合理的大病、住院報銷比例,提升有此類醫(yī)保需求員工的醫(yī)療保障水平。要提高企業(yè)報銷服務(wù)的效率,并且給員工呈現(xiàn)一個客觀、科學、透明的保險費用報銷體系,企業(yè)可適當加大此方面的資金投入,尋找專業(yè)的第三方報銷服務(wù)機構(gòu)來承辦企業(yè)職工的保險報銷業(yè)務(wù),既有利于提升報銷服務(wù)的效率和合理性,又增加了企業(yè)員工對其管理模式的認同感。

(三)提升管理隊伍能力

由于保險業(yè)務(wù)本身的性質(zhì),企業(yè)推行的補充保險在國家政策和企業(yè)發(fā)展的過程中,都有可能發(fā)生變化,因此,企業(yè)建立一支專業(yè)的醫(yī)保管理人員隊伍是非常必要的。管理人員必須要隨時掌握國家最新的相關(guān)政策,并對各類保險的內(nèi)涵理論知識有一個全面清晰的認識。實現(xiàn)這一目標,一方面需要強化管理人員專業(yè)理論知識和政策法規(guī)的培訓;另一方面由于保險業(yè)務(wù)的政策性特點,還需要進一步強化管理人員對保險業(yè)務(wù)重要性的認識,促進培訓工作的常態(tài)化。

(四)利用現(xiàn)代信息手段

目前,互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)的發(fā)展都已經(jīng)從高速發(fā)展的階段逐步走向成熟和提升的階段。因此,引進必要的信息化管理系統(tǒng),是提高企業(yè)職工補充醫(yī)療保險管理成效的有效方法。利用現(xiàn)代信息管理手段,可以有效提高管理效率,實現(xiàn)保險業(yè)務(wù)報銷流程的自助化和便捷化;可以有效提高監(jiān)控力度,最大化避免人為因素、人情關(guān)系的干擾出現(xiàn)的違規(guī)操作;可以有效提高管理效果,通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,科學合理控制保險費用,為管理層提供決策依據(jù)。

四、企業(yè)實施補充醫(yī)療保險的保障機制

企業(yè)建立補充醫(yī)療保險需要在實踐中不斷調(diào)整、補充、完善,是一個漸進的過程,必須遵循以職工為本的理念,把好事辦好,確保落實落地,讓群眾滿意。從職工實際出發(fā),應(yīng)當健全以下四個方面的保障機制:

(一)健全險種選擇機制

在實施的過程中,企業(yè)首先需要本著給員工提供實際幫助的原則與意識。從員工的實際情況出發(fā),以切實可行的措施和積極負責的態(tài)度,給予其幫助。首先保證其是在自愿的原則下進行參保,從而避免在執(zhí)行的過程中產(chǎn)生不必要的糾紛。其次,需要對當前員工參保的項目運行分析,保證其確實有效,不會出現(xiàn)拖欠、逾期不理、惡意扣費等情況,以保證企業(yè)及員工的財產(chǎn)安全。最后,需要根據(jù)員工的實際情況,進行合理的建議,積極地進行事項跟進,給員工提供實際幫助。

(二)健全保險提取機制

在進行保險金提取過程,應(yīng)注意以下幾點:其一,在給員工辦理保險之前,須簽訂合理有效的法律文件。如,商業(yè)保險,需要簽訂和企業(yè)、保險公司、個人之間的責任義務(wù)協(xié)議,主要的險種可以根據(jù)員工的實際需要進行調(diào)節(jié)組合,在進行選擇時,還應(yīng)該確立主要的保險項目,如：以為員工減輕醫(yī)療就醫(yī)時的費用為主,重要內(nèi)容集中在保險金額多少上。如果是員工本身的身體較弱,就需要集中在保險的范圍大小上。細則中,應(yīng)該規(guī)定具體的報銷原則,運作程序等，明確各方的義務(wù)。其二,建立個人獨立的虛擬賬戶,根據(jù)保費的計費方式,計提賬款。一般的計算方法為每月入賬金額為上年度的職工工資的4%減去公司今年參與的保險費用,在此基礎(chǔ)上乘以0.7,并除以整年月份(12),將其與今年的職工每月的工資與企業(yè)的每月的工資總額的相除數(shù)額相乘，而這部分的資金主要是用于當前的員工在進行醫(yī)療消費時的報銷,并嚴禁其透支使用。每年度當其賬戶上存在余額時,可以進行下年結(jié)轉(zhuǎn),在其離職或退休時,可以一次性地支取現(xiàn)有的全部金額,按照國家的法定繳納稅額。根據(jù)公司的實際情況,其可以規(guī)定在員工入職的一定期限內(nèi)進行入保。當然,存在支取后費用不夠的情況,可以向相關(guān)人事及財務(wù)申請,進行款項援助。其三,公司的賬戶獨立核算,不與其他項目資金混淆。

(三)健全保險報銷機制

為了其能夠在運行的過程中,更加滿足實際需要,企業(yè)需要嚴格把控費用報銷的程序,其一,按照年限及具體協(xié)商的內(nèi)容,企業(yè)需要讓需要報銷的個人按照指定期限將報銷單據(jù)遞交到財務(wù)部,財務(wù)部負責賬目審核、裝訂,最后,交到人事部,進行資料的確認,工作完成之后,統(tǒng)一交到保險公司。其中,如果數(shù)額超過規(guī)定的報銷界限,由人事部統(tǒng)一進行處理,交到市內(nèi)的人社報銷中心。經(jīng)過審核,符合報銷規(guī)范,報銷界限之下的金額,如,基本醫(yī)保及社會互助資金,出具分割單后,由保險公司進行受理。其二,個人自費項目,由財務(wù)部進行審核,入虛擬賬戶劃賬。其三,重大疾病以及生育住院及手術(shù)費用,符合標準均可按照規(guī)定程序報銷。

(四)健全組織保障機制

為保證補充醫(yī)療保險公正、公平、合理、有效實施,企業(yè)要加大相關(guān)管理組織的建設(shè),以促進實際工作的開展。其一,公司領(lǐng)導(dǎo)層專人進行責任總承擔,其他部門負責人均可以作為次要的執(zhí)行者,首先規(guī)定其具體的職責內(nèi)容,一是監(jiān)督的責任,主要對于基本醫(yī)保及補充醫(yī)保的執(zhí)行情況進行監(jiān)督,二是對于當前員工需要企業(yè)援助的情況進行審核和確認,以保證公司的財產(chǎn)安全。三是通過總結(jié)執(zhí)行中存在的問題,從而不斷地改善公司的醫(yī)保運行模式。其二,主要的執(zhí)行機構(gòu)為人事部及財務(wù)部,人事部主要負責收集當前的職工家庭及個人信息,以便于后期進行核對,并根據(jù)具體實行內(nèi)容,制定實行細則。財務(wù)部主要對于賬單進行核對,與保險方進行賬務(wù)對接,并建立員工的虛擬賬戶及負責款項的入賬，根據(jù)時間規(guī)定,向上級管理部門進行報賬。

五、結(jié)語

當前,國家醫(yī)療保障體系正在逐步完善,企業(yè)建立補充醫(yī)療保險符合我國國情,與基本醫(yī)療保險配套實施是可行的,很多企業(yè)在發(fā)展壯大的同時很關(guān)注員工的健康情況,對于醫(yī)療方面也希望更好的保障。只要企業(yè)依據(jù)國家政策要求建立補充醫(yī)療保險,從服務(wù)職工的角度出發(fā),切實做好頂層設(shè)計、做好基礎(chǔ)工作、健全保障機制,員工的后顧之憂解決了,會更加信任企業(yè),會不斷激發(fā)工作積極性、主動性、創(chuàng)造性,企業(yè)的凝聚力、向心力和社會影響力也會不斷增強,必然會為企業(yè)的發(fā)展帶來積極的推動力,為經(jīng)濟社會的發(fā)展進步提供強大的支持。