掌骨干骨折治療方法的選擇及并發(fā)癥預(yù)防

金光哲，巨積輝，王凱，唐林峰，熊勝，郭禮平

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 215104）

掌骨骨折在手部骨折中常見(jiàn)[1]，目前有多種治療方法[2-6]，但因內(nèi)固定方法的不同，術(shù)者技術(shù)水平不一，是否進(jìn)行有效的功能鍛煉等因素，術(shù)后治療效果也不一樣。為了總結(jié)掌骨干骨折的合理手術(shù)方案及并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，制定并發(fā)癥預(yù)防策略，現(xiàn)對(duì)我院2010年1月-2016年12月收治的136例掌骨干骨折病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組136例，男93例，女43例；年齡20～65歲，平均42歲。開(kāi)放性骨折89例，閉合性骨折47例。致傷原因：重物砸傷60例，機(jī)器擠軋傷47例，摔傷14例，擊打傷15例。骨折類(lèi)型：橫行骨折49例，斜行骨折41例，螺旋形骨折24例，粉碎性骨折17例，骨折伴骨缺損5例?？耸厢槂?nèi)固定治療78例，鎖定微型接骨板螺釘內(nèi)固定治療37例，普通微型接骨板螺釘內(nèi)固定治療21例。

1.2 手術(shù)方法

患者采用仰臥位，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。閉合性骨折采用手背掌骨側(cè)方縱行切口入路，相鄰兩處掌骨骨折，采用掌骨間隙縱行切口入路，開(kāi)放性骨折先予以徹底清創(chuàng)，必要時(shí)延長(zhǎng)切口，牽開(kāi)伸肌腱，暴露骨折端，清除骨折端血凝塊和嵌入的軟組織。術(shù)中操作要輕柔，止血要徹底，保護(hù)好骨間肌，盡量少剝離骨膜。復(fù)位骨折端，盡量予以解剖復(fù)位；采用克氏針內(nèi)固定的盡量以交叉克氏針固定，必要時(shí)用鋼絲捆綁加固；采用接骨板螺釘內(nèi)固定的先以克氏針臨時(shí)固定，再按骨折線的走行、位置，選用直板或T板于掌骨背側(cè)固定，一般掌骨中段骨折采用直板固定，遠(yuǎn)端或近端骨折采用T板固定。如遇到粉碎性骨折，盡量采用鎖定接骨板螺釘固定；伴有骨缺損的可進(jìn)行自體或人工骨植骨；如骨折周?chē)つw軟組織條件較差，有創(chuàng)面不愈合風(fēng)險(xiǎn)的，盡量采用克氏針內(nèi)固定。另外患者經(jīng)濟(jì)條件有限的，可采用克氏針加鋼絲的方法進(jìn)行固定。所有內(nèi)固定術(shù)中均在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折復(fù)位內(nèi)固定情況。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液、消腫、止痛治療。克氏針內(nèi)固定者術(shù)后功能位石膏托外固定3～4周。對(duì)于穩(wěn)定骨折，術(shù)后1周可進(jìn)行簡(jiǎn)單的指間關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練；不穩(wěn)定骨折，去除外固定后再進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。接骨板螺釘內(nèi)固定的術(shù)后第1天即可開(kāi)始在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 隨訪方法

初次隨訪時(shí)間為術(shù)后3～4周，此時(shí)間為外固定去除時(shí)間，可初步了解患者手功能恢復(fù)基本情況，并進(jìn)行去除外固定后的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，同時(shí)復(fù)查X線片了解骨折愈合情況，并對(duì)手功能及骨愈合情況進(jìn)行拍照記錄。此后每1～2周隨訪一次，直至骨折愈合取出內(nèi)固定。這期間均要對(duì)手的功能恢復(fù)情況進(jìn)行拍照記錄，實(shí)時(shí)對(duì)患者進(jìn)行手功能康復(fù)指導(dǎo)，之后于內(nèi)固定取出術(shù)后4周再進(jìn)行隨訪，攝手部X線片，了解骨愈合情況，并對(duì)手功能情況進(jìn)行拍照記錄。所有隨訪期間要對(duì)患者主動(dòng)或被動(dòng)抗拒康復(fù)訓(xùn)練的因素進(jìn)行分析，并作出對(duì)策，總結(jié)最佳手術(shù)治療方案及各類(lèi)并發(fā)癥，并提出并發(fā)癥預(yù)防策略。

2 結(jié)果

術(shù)后136例經(jīng)3～12個(gè)月（平均8個(gè)月）隨訪，共19例出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥，總發(fā)生率為13.97%。其中21例普通微型接骨板螺釘內(nèi)固定病例中有1例發(fā)生了骨不連，發(fā)生率為4.76%。78例克氏針內(nèi)固定病例中有18例發(fā)生了針道感染、肌腱粘連、肌腱斷裂、關(guān)節(jié)僵硬、骨不連、骨延遲愈合、骨畸形愈合等并發(fā)癥，發(fā)生率為23.07%，其中針道感染5例，肌腱粘連5例，肌腱斷裂1例，骨不連2例，肌腱粘連伴關(guān)節(jié)僵硬4例，關(guān)節(jié)僵硬伴骨延遲愈合1例。37例鎖定微型接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)TAM系統(tǒng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，患指功能正常；良，TAM大于健側(cè)的75%；可，TAM為健側(cè)的50%～75%；差，TAM小于健側(cè)的50%。本組136例術(shù)后功能評(píng)定：優(yōu)78例，良40例，可12例，差6例，總優(yōu)良率86.76%。其中21例普通微型接骨板螺釘內(nèi)固定病例術(shù)后功能評(píng)定：優(yōu)18例，良2例，可1例，優(yōu)良率95.23%；78例克氏針內(nèi)固定病例術(shù)后功能評(píng)定：優(yōu)32例，良29例，可11例，差6例，優(yōu)良率78.2%；37例鎖定微型接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)后功能評(píng)定：優(yōu)28例，良9例，優(yōu)良率100%。

3 討論

3.1 掌骨干骨折的特點(diǎn)

掌骨干骨折是手外科臨床比較常見(jiàn)的骨折，多為橫行和斜行骨折，螺旋形及粉碎性骨折少見(jiàn)，故以往認(rèn)為掌骨干骨折多數(shù)可行手法復(fù)位外固定，一般不需要手術(shù)治療，但其作為掌橫弓的重要組成部分，在最大限度地發(fā)揮手部功能中起到至關(guān)重要的作用。掌骨是位于指骨與腕骨之間的短管狀骨，其參與構(gòu)成的關(guān)節(jié)多，與其毗鄰的組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜。因此，對(duì)掌骨骨折的治療遠(yuǎn)比對(duì)其他管狀骨骨折的治療要求要高[7]。解剖復(fù)位，特別是旋轉(zhuǎn)和短縮移位必須得到糾正，以及不跨關(guān)節(jié)的可靠固定和早期有效的功能鍛煉是所有掌骨骨折的治療原則。

3.2 最佳治療方案的選擇

目前臨床上對(duì)于掌骨干骨折的手術(shù)治療方法眾多，比如克氏針內(nèi)固定、鎖定接骨板螺釘內(nèi)固定、外固定支架固定、彈性髓內(nèi)釘固定、可吸收釘板內(nèi)固定等。每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，如果治療方法選擇不當(dāng)，不僅增加患者的痛苦，還會(huì)影響骨折的愈合及患肢的功能，目前大多數(shù)學(xué)者還是傾向于鎖定接骨板螺釘內(nèi)固定和克氏針內(nèi)固定這兩種術(shù)式[8-11]。

微型鎖定接骨板螺釘內(nèi)固定由于抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度大，骨折端穩(wěn)定性強(qiáng)，對(duì)骨折端血運(yùn)破壞小，置入時(shí)不需要塑形，術(shù)后可早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，從生物力學(xué)角度被視為內(nèi)固定架，復(fù)合BO理念[12]，被認(rèn)為是掌骨骨折的首選手術(shù)治療方案。但我們?cè)谂R床工作中經(jīng)常會(huì)遇到因手術(shù)費(fèi)用昂貴、自身經(jīng)濟(jì)條件差而放棄應(yīng)用該術(shù)式的患者，也有部分患者因接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)后需再次住院取出內(nèi)固定而不愿意采用此術(shù)式，另外骨折周?chē)つw條件欠佳，有術(shù)后皮膚壞死、深部組織外露風(fēng)險(xiǎn)的也不適合此術(shù)式?？耸厢槂?nèi)固定因其具有手術(shù)操作靈活、方便，對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求不高，對(duì)骨周?chē)浗M織破壞損傷小，費(fèi)用低廉，二次取出無(wú)需住院等優(yōu)點(diǎn)，仍然是我們臨床應(yīng)用非常廣泛的一種術(shù)式，但因其內(nèi)固定相對(duì)不牢靠，術(shù)后常需輔助外固定，無(wú)法進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，特別對(duì)于粉碎性骨折，克氏針無(wú)法提供有力可靠的內(nèi)固定支撐，往往術(shù)后會(huì)產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，導(dǎo)致患手功能的部分缺失。所以我們?cè)谂R床工作中要根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)水平，術(shù)者的技術(shù)水平、熟練程度，骨折的類(lèi)型，傷口周?chē)钠つw軟組織條件等綜合因素考慮，選擇最佳的手術(shù)治療方案[13]。

3.3 并發(fā)癥產(chǎn)生的原因及預(yù)防策略

⑴針道感染：針道感染多由克氏針內(nèi)固定術(shù)后針尾留于皮外，患者疏于針道的護(hù)理，與生活用水接觸后導(dǎo)致。可通過(guò)術(shù)中將內(nèi)固定克氏針尾端埋于皮下預(yù)防，對(duì)于克氏針針尾外露的給予每天針道酒精消毒處理，避免接觸生活用水，保持針孔干燥。

⑵肌腱粘連：不論何種手術(shù)方式都會(huì)有肌腱粘連發(fā)生的可能，多由于內(nèi)固定術(shù)后沒(méi)有進(jìn)行早期功能鍛煉，加上術(shù)中止血不徹底、操作粗暴、骨折端周?chē)浗M織剝離過(guò)多或是克氏針針尾保留過(guò)長(zhǎng)刺激皮膚引起疼痛而迫使患者無(wú)法進(jìn)行功能鍛煉等導(dǎo)致。術(shù)中盡量選用固定可靠的內(nèi)固定方式，并早期進(jìn)行正確有效的功能鍛煉，術(shù)中操作要輕柔，創(chuàng)面止血要徹底，骨折周?chē)M織盡量少剝離，盡量銳性分離組織，選用克氏針內(nèi)固定時(shí)針尾盡量不要保留過(guò)長(zhǎng)，可將針尾折彎后埋于皮下，且避開(kāi)伸肌腱。

⑶肌腱斷裂：偶見(jiàn)發(fā)生，本組病例中有1例因克氏針內(nèi)固定術(shù)后引起，主要是由于克氏針打入點(diǎn)位于伸肌腱下方，且針尾沒(méi)有折彎導(dǎo)致銳利的針尾摩擦肌腱導(dǎo)致其斷裂。術(shù)中克氏針入點(diǎn)盡量在掌骨側(cè)方，不要于掌骨正背側(cè)打入，且針尾不要保留過(guò)長(zhǎng)，并折彎后埋于掌骨間隙。目前大多數(shù)臨床醫(yī)生都習(xí)慣將克氏針針尾留長(zhǎng)后置于皮外，以方便后期拔除，但是外露的克氏針針尾帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥非常多，其弊遠(yuǎn)大于利。

⑷骨折延遲愈合、骨不連、骨折移位、畸形愈合：延遲愈合和骨不連多由內(nèi)固定選擇不當(dāng)或固定不牢靠（如克氏針內(nèi)固定后骨折端不穩(wěn)定，針道感染并繼發(fā)骨髓炎），術(shù)者操作不當(dāng)（沒(méi)有完全清除骨折端嵌入的血凝塊及軟組織，骨膜剝離過(guò)多），沒(méi)有進(jìn)行正確有效的功能鍛煉，骨缺損沒(méi)有進(jìn)行植骨等導(dǎo)致。術(shù)前要根據(jù)實(shí)際情況選擇堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定方式，如選用克氏針盡量聯(lián)合鋼絲捆綁或鋼絲張力帶進(jìn)行固定，且術(shù)后要進(jìn)行正確有效的功能訓(xùn)練，粉碎性骨折盡量選用鎖定接骨板螺釘內(nèi)固定，骨缺損較多的盡量進(jìn)行自體骨或人工骨植骨。骨折移位、畸形愈合常由于內(nèi)固定不牢靠、骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定材料滑脫、骨折端松動(dòng)或內(nèi)固定去除過(guò)早、被動(dòng)粗暴的功能訓(xùn)練導(dǎo)致。本組病例中1例普通接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)后螺釘滑脫，接骨板松動(dòng)，導(dǎo)致骨折端移位。所以選用釘板固定時(shí)盡量選用鎖定接骨板螺釘進(jìn)行固定，術(shù)后功能訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，必要時(shí)讓專(zhuān)業(yè)的康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。

⑸關(guān)節(jié)僵硬：多由過(guò)關(guān)節(jié)的克氏針固定引起，此方法損傷關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)周?chē)g帶而導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，也有因外固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，功能鍛煉時(shí)間過(guò)遲，或者因克氏針針尾保留過(guò)長(zhǎng)刺激皮膚引起疼痛而使患者被動(dòng)抵觸功能鍛煉導(dǎo)致。所以術(shù)中盡量避免內(nèi)固定過(guò)關(guān)節(jié)，選擇牢固可靠的內(nèi)固定材料，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，克氏針針尾埋于皮下并要折彎，避免刺激皮膚。