醫(yī)院社區(qū)糖尿病一體化管理模式的有效性初探

湯利華 譚興容 湯世國(guó) 李昌平 王明霞 方超

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的終身代謝性疾病，發(fā)病初期具有隱匿性，疾病不斷進(jìn)展期間，血糖得不到有效控制，會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥，影響患者的生命健康[1-2]。目前針對(duì)糖尿病患者的健康教育并不完善，相關(guān)醫(yī)療單位的糖尿病管理醫(yī)護(hù)力量不足，導(dǎo)致患者的血糖并不能得到良好的控制[3]。文中就社區(qū)醫(yī)院糖尿病一體化管理模式的應(yīng)用效果展開(kāi)研究，具體內(nèi)容參考下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象共500例均來(lái)源于2014年9月—2015年6月，按照數(shù)字隨機(jī)方法將患者分為兩組。觀察組：男130例、女120例，平均年齡（56.8±7.8）歲，平均病程（8.3±2.7）年，空腹血糖（11.48±2.12）mmol/L，餐后2小時(shí)血糖（13.79±3.64）mmol/L，糖化血紅蛋白（9.76±1.17）%，BMI指數(shù)平均為（26.5±3.2）kg/m2；對(duì)照組：男性116例，女性134例，平均年齡（57.2±7.5）歲，平均病程（8.5±2.5）年，空腹血糖（11.36±2.15）mmol/L，餐后2小時(shí)血糖（13.52±5.85）mmol/L，糖化血紅蛋白（9.86±1.21）%，BMI指數(shù)平均為（26.7±3.8）kg/m2。對(duì)比兩組患者的各項(xiàng)一般資料，均得到P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可行對(duì)比。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：所有入選患者均符合2型糖尿病WHO臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖＞10 mmol/L，糖化血紅蛋白＞7%。研究明確排除了無(wú)法配合管理干預(yù)的患者以及精神意識(shí)障礙的患者、排除了合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的患者、排除了服用激素的患者、排除了心功能Ⅲ級(jí)以上的患者。兩組患者一般資料經(jīng)過(guò)對(duì)比均為P＞0.05，可行比較。本次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)簽字批準(zhǔn)。

1.2 管理方法

對(duì)照組接受常規(guī)干預(yù)，每個(gè)月到醫(yī)院門診進(jìn)行一次檢查；觀察組接受社區(qū)醫(yī)院糖尿病一體化管理模式干預(yù)，具體措施包括：

（1）從飲食方面給予患者專業(yè)的指導(dǎo)。由兩級(jí)醫(yī)生共同制定飲食護(hù)理干預(yù)方案，注意考慮患者的差異性，根據(jù)每一個(gè)患者的性別、年齡、體質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算患者的每日所需蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的量，指導(dǎo)患者飲食需要遵循低鹽、低脂、營(yíng)養(yǎng)平衡的原則[5]。

（2）從運(yùn)動(dòng)方面給予患者指導(dǎo)。結(jié)合患者的年齡、體質(zhì)量、并發(fā)癥等情況為患者安排相應(yīng)的有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)難度需要以患者的身體耐受性為基礎(chǔ)，不能夠讓患者感覺(jué)到勞累，運(yùn)動(dòng)需要長(zhǎng)時(shí)間的堅(jiān)持，加強(qiáng)健康教育，詳細(xì)的告訴患者相關(guān)的注意事項(xiàng)，提高患者的依從性。

（3）從用藥方面給予患者指導(dǎo)。綜合患者的年齡、體型、胰島功能、血糖、糖化血紅蛋白、并發(fā)癥，為患者制定科學(xué)的血糖控制方案。詳細(xì)說(shuō)明服用藥物的基本方法，注意事項(xiàng)，用藥的必要性，提高患者的依從性。

（4）從心理方面給予患者指導(dǎo)。社區(qū)醫(yī)生需要加強(qiáng)和患者的溝通交流，與患者形成相互信任的關(guān)系，給予患者心理指導(dǎo)，向患者說(shuō)明保持良好心態(tài)的重要意義，讓患者能夠形成平衡的心理狀態(tài)。叮囑患者定時(shí)就醫(yī)，提高患者的配合性和依從性。

（5）由固定的糖尿病醫(yī)生為患者制定并調(diào)整糖尿病治療方案，參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南》制定糖尿病治療方案[6]。對(duì)于無(wú)禁忌證的患者，首選二甲雙胍為患者進(jìn)行治療。對(duì)于不耐受該藥物的患者，為患者使用阿卡波糖為患者進(jìn)行治療。如果患者餐后血糖較高，可考慮為患者采取二甲雙胍聯(lián)合阿卡波糖的治療方案。對(duì)于兩種藥物均不耐受的患者，需要為患者使用胰島素。合理調(diào)節(jié)胰島素的使用劑量，確?；颊叩难潜豢刂圃诤侠淼姆秶鷥?nèi)。

（6）搭建專門的信息平臺(tái)，對(duì)患者的身體情況和血糖控制情況進(jìn)行跟進(jìn)隨訪。建立遠(yuǎn)程血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過(guò)智能手機(jī)將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綑z測(cè)系統(tǒng)上，確保醫(yī)生能夠及時(shí)的了解患者的狀況，患者也能夠隨時(shí)的找到醫(yī)生，說(shuō)明自身的狀況，掌握自我管理的方法和技巧。建立信息數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面的統(tǒng)計(jì)和分析，方便醫(yī)生了解患者的病情，控制血糖。專家定期就平臺(tái)上相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解糖尿病患者自我護(hù)理期間常見(jiàn)的問(wèn)題，對(duì)其日常行為進(jìn)行指導(dǎo)，嚴(yán)重時(shí)需要對(duì)患者作出預(yù)警，安排患者入院接受治療。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

干預(yù)后6個(gè)月，對(duì)比兩組患者的糖尿病知識(shí)普及率、BMI指數(shù)、空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、生活滿意度、自信心調(diào)查、藥物費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究使用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，通過(guò)χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，通過(guò)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)比兩組患者干預(yù)后的BMI指數(shù)，觀察組平均為（21.72±1.68）kg/m2，對(duì)照組平均為（25.85±3.56）kg/m2，兩組對(duì)比，t=16.588，P=0.000＜0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)比兩組患者的空腹血糖，觀察組平均為（6.19±0.55）mmol/L，對(duì)照組平均為（8.72±0.64）mmol/L，兩組對(duì)比，t=47.404，P=0.000＜0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)比兩組患者的餐后2小時(shí)血糖，觀察組平均為（8.84±2.18）mmol/L，對(duì)照組平均為（12.69±4.08）mmol/L，兩組對(duì)比，t=13.159，P=0.000＜0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)比兩組患者的糖化血紅蛋白，觀察組平均為（7.08±0.62）mmol/L，對(duì)照組平均為（9.04±1.85）mmol/L，兩組對(duì)比，t=15.883，P=0.000＜0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)比兩組患者的滿意度，觀察組為97.2%（243/250），對(duì)照組為62.8%（157/250），兩組對(duì)比，χ2=92.450，P=0.000＜0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)比兩組患者控制血糖的自信性，觀察組為95.6%（239/250），對(duì)照組62.0%（155/250），兩組對(duì)比，χ2=84.474，P=0.000＜0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)比兩組患者的治療費(fèi)用，觀察組平均每天（11.4±3.2）元，對(duì)照組平均每天（16.8±5.8）元，兩組對(duì)比，t=12.889，P=0.000＜0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

糖尿病目前已經(jīng)成為影響患者生命健康的慢性疾病，在發(fā)展過(guò)程中，糖尿病可能會(huì)引發(fā)一系列的并發(fā)癥，比如心臟、腎臟、眼部等眾多身體部位、器官均有可能受到侵害，給患者造成生理和心理上的傷害和壓力，降低患者生活質(zhì)量，也花費(fèi)巨大的財(cái)力和人力，加重了患者的精神負(fù)擔(dān)[7]。為了降低并發(fā)癥所產(chǎn)生的危害，從源頭上治療糖尿病預(yù)防并發(fā)癥，是最為重要的[8-9]。但是目前，有限的醫(yī)療資源和不斷增長(zhǎng)的糖尿病發(fā)病人數(shù)形成了強(qiáng)烈的矛盾，需要建立起更加完善的糖尿病管理機(jī)制對(duì)患者展開(kāi)干預(yù)。常規(guī)糖尿病教育管理模式有專業(yè)培訓(xùn)模式、組織干預(yù)模式、聯(lián)合專業(yè)培訓(xùn)[10-11]。目前國(guó)內(nèi)主要通過(guò)醫(yī)院管理、社區(qū)管理、家庭管理、自我管理這幾種模式對(duì)患者展開(kāi)干預(yù)[12]。但是，這幾種常規(guī)模式都不能很好的幫助患者掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)致患者治療依從性較低。我院嘗試采取社區(qū)醫(yī)院糖尿病一體化管理模式為患者進(jìn)行干預(yù)。

糖尿病一體化干預(yù)需要區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)單位發(fā)揮出帶領(lǐng)和示范的作用，向基層社區(qū)延伸醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，以信息化服務(wù)為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，保證綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院能夠成為一體[13]。在本次研究中，觀察組和對(duì)照組患者經(jīng)過(guò)干預(yù)之后空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白均明顯下降，且患者對(duì)控制血糖服務(wù)的滿意度提高，自我控制血糖的信心也顯著提升。這說(shuō)明，針對(duì)糖尿病患者的干預(yù)，需要積極開(kāi)展健康教育，使患者了解相應(yīng)注意事項(xiàng)，合理用藥、合理飲食。通過(guò)兩組對(duì)比可了解到，觀察組患者的血糖控制情況、對(duì)服務(wù)的滿意度、控制血糖的自信程度、每天控制血糖的費(fèi)用、體制指數(shù)控制，均明顯好于對(duì)照組，這充分證明實(shí)施糖尿病一體化干預(yù)管理能夠發(fā)揮更加顯著的干預(yù)作用，對(duì)控制患者的血糖發(fā)揮出更加顯著的作用。一體化干預(yù)管理的優(yōu)勢(shì)在于有效的解決了常規(guī)模式中，門診就診時(shí)間短的問(wèn)題，能夠從飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、血糖控制方案等各個(gè)方面給予患者更加全面、細(xì)致的講解和說(shuō)明，從而讓患者更好的掌握相關(guān)的知識(shí)，提高自我管理的能力[14]。并且，在糖尿病一體化管理模式下，通過(guò)智能化的跟蹤隨訪，醫(yī)護(hù)人員能夠更及時(shí)、全面的了解患者的血糖控制情況，隨時(shí)對(duì)患者提出針對(duì)性的意見(jiàn)，從而達(dá)到預(yù)期的降糖效果，有效預(yù)防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，很大程度上提高醫(yī)護(hù)人員的自信，促進(jìn)糖尿病一體化干預(yù)模式的不斷完善與進(jìn)步，持續(xù)性提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，提高患者的滿意度[15]。

綜上所述，糖尿病患者接受醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式能夠提高患者對(duì)各項(xiàng)指導(dǎo)的依從和配合，從而幫助改善患者的血糖指標(biāo)，將血糖控制在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)內(nèi)，并且這種方法能夠降低患者控制血糖的經(jīng)濟(jì)成本，是一種適合普遍推廣和應(yīng)用的管理方案。

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