游離足趾再造手指指尖

陶海南，胡偉軍，蔣守念，方鋼，韋瑋，黃紹東

（南寧市武鳴區(qū)人民醫(yī)院 外三科，廣西 南寧 530100）

臨床上大部分手指指尖缺損均由外傷導(dǎo)致，尤其是在手工業(yè)規(guī)模比較大的地區(qū)，本組患者均來(lái)自中國(guó)東盟工業(yè)園區(qū)，機(jī)器手工業(yè)較發(fā)達(dá)，手外傷患者較多，既往針對(duì)手指末節(jié)缺損患者，往往傾向于通過(guò)殘端修整、鄰指皮瓣、指固有動(dòng)脈皮瓣等[1，2]治療方案予以處理，但傳統(tǒng)的方法很有可能導(dǎo)致受損手指出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度缺損，影響手指外形及功能。為了保護(hù)患者手部功能及外形的美觀，2011年8月-2015年6月我們采用截取第1，2足趾末節(jié)移植再造方法，對(duì)10例11指指尖缺損患者進(jìn)行修復(fù)，療效比較理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例11指，男7例8指，女3例3指，年齡17～45歲。其中電鋸割傷5例，設(shè)備絞傷4例，交通傷1例。拇指2指，中指5指，示指3指，小指1指。單純指尖軟組織缺損2指，指骨合并指尖軟組織缺損9指。到院時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口部位附著有雜質(zhì)，距離半月切痕比較遠(yuǎn)的一端組織受損，末節(jié)指骨局部缺損或骨折，1例確定存在多根指骨骨折。術(shù)前檢查表明存在末節(jié)骨折或部分骨缺損。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～5 h。

1.2 手術(shù)方法

入院后完善術(shù)前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，送手術(shù)室單純行清創(chuàng)術(shù)處理，術(shù)后2～3 d視創(chuàng)面情況，與患者溝通后選擇足趾或第2趾。術(shù)前根據(jù)對(duì)側(cè)手指長(zhǎng)度及甲床甲板大小，在對(duì)側(cè)足趾設(shè)計(jì)，術(shù)中先在顯微鏡下清創(chuàng)后找出兩側(cè)固有動(dòng)脈、神經(jīng)及指掌側(cè)靜脈，后根據(jù)手指缺損情況，按對(duì)側(cè)相應(yīng)指設(shè)計(jì)，在足趾脛側(cè)位置留下長(zhǎng)度約2.0 cm的“舌”形皮瓣，趾尖腓側(cè)向近端設(shè)計(jì)成三角形皮瓣，沿趾背側(cè)剝離趾背靜脈，然后在靠近近端部位切斷，沿靜脈屬支向趾腓側(cè)趾端剝離，直至趾尖。剝離趾腓側(cè)趾底動(dòng)脈、神經(jīng)，切斷橫動(dòng)脈并結(jié)扎，然后沿著遠(yuǎn)端方向剝離血管神經(jīng)束至趾間設(shè)計(jì)線，按設(shè)計(jì)線切開(kāi)在趾甲的脛側(cè)近端，使用骨刀，沿設(shè)計(jì)線在趾腹將皮瓣的脛側(cè)緣和近側(cè)緣切開(kāi)，然后把末節(jié)位置趾骨切斷，若只是簡(jiǎn)單的撕脫傷，末節(jié)指骨完整，單純用趾甲瓣修復(fù)。術(shù)中用神經(jīng)剝離子從末節(jié)趾骨表面連同部分骨膜、甲床一同剝脫，這樣就不會(huì)影響到甲床和供應(yīng)血管，把切下來(lái)的趾體提起來(lái)，在恰當(dāng)?shù)奈恢蒙锨袛嘀弘鑲?cè)趾底動(dòng)脈神經(jīng)，把趾體移植至手部的創(chuàng)傷位置。用0.8 mm克氏針固定，適當(dāng)修剪脂肪層后在顯微鏡下吻合優(yōu)勢(shì)側(cè)固有動(dòng)脈及神經(jīng)，掌側(cè)1～2根淺表靜脈，放松止血帶后觀察遠(yuǎn)端創(chuàng)面滲血，甲床紅潤(rùn)。因趾甲板與手指受區(qū)甲板弧度不同，可將足趾甲板去除后，甲床與受區(qū)甲床用5/0可吸收線縫合，用一次性輸液器莫菲氏管修剪成甲板外形后覆蓋縫合，固定足趾創(chuàng)面給予適當(dāng)縮短部分骨質(zhì)后，如單純行趾甲瓣移植，取趾背動(dòng)脈逆行修復(fù)。

2 結(jié)果

本組1指在術(shù)后15 h出現(xiàn)血管危象，經(jīng)確診為動(dòng)脈栓塞，行探查吻合術(shù)，10 d后危險(xiǎn)癥狀消除，指尖再造成功；1指因靜脈危象，拔甲放血后10 d成活；1指出現(xiàn)遠(yuǎn)端部分軟組織壞死（克氏針周圍），經(jīng)換藥后愈合；余患指10 d后均成活。供區(qū)Ⅰ期愈合。對(duì)8例患者進(jìn)行0.5～1年的隨訪，手指外形恢復(fù)良好，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)0°～45°，指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)6～8 mm。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)再植和再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]，所有患者治療效果均達(dá)優(yōu)。8～12周后，再造指末節(jié)指骨全部愈合。供區(qū)行走功能基本正常，且能負(fù)重行走，不影響體力勞動(dòng)。

典型病例：患者 男，40歲，左中指末節(jié)機(jī)器絞傷1 h入院。查體：左中指末節(jié)甲床根部以遠(yuǎn)缺如，殘端創(chuàng)口為斜面，和指背相比，指腹長(zhǎng)度更長(zhǎng)，能夠看到指骨，血管斷裂一端在活動(dòng)狀態(tài)下會(huì)有血液滲出，創(chuàng)面沾有少量油脂類污染物，X線檢查發(fā)現(xiàn)左中指末節(jié)遠(yuǎn)端骨缺損。經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯和持續(xù)硬膜外麻醉后，行游離足趾末節(jié)再造中指術(shù)。術(shù)后左中指成活，足趾供區(qū)傷口Ⅰ期愈合。對(duì)患者進(jìn)行半年的隨訪，結(jié)果顯示中指血液供應(yīng)充足，外形美觀，功能較為正常，指腹兩點(diǎn)辨別覺(jué)6 mm，左中指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度在0°～30°。再造指末節(jié)指骨9周后完全愈合。供足功能未受到影響。

3 討論

3.1 手指指尖缺損再造的意義

指甲作為手指遠(yuǎn)端的“夾板”，其具有特殊結(jié)構(gòu)，有保護(hù)指尖掌側(cè)皮膚以及支持手指脂肪組織的作用，并可輔助完成握持和拿捏物件的動(dòng)作，提高手部的精細(xì)操作[4]。指尖缺損后，常造成指甲缺損，給患者帶來(lái)巨大的精神壓力，進(jìn)而影響其生活、工作等。考慮到遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)和它的附屬結(jié)構(gòu)依舊存在，手指保留了部分功能，傳統(tǒng)的治療方法有局部皮瓣、殘端修整等，盡管這些治療方法能夠使殘指具備一定的功能，特別是當(dāng)受損指甲于傷后一小時(shí)內(nèi)修復(fù)，手部的大部分功能依舊存在，但術(shù)后手指外形欠美觀，并影響操作的精細(xì)程度。隨著對(duì)手部美觀感的要求日益提高，指尖缺損的再造修復(fù)就更有意義[6,7]。足趾末節(jié)移植再造不但使受損手指重新獲取失去的功能，并且能夠使手部變得更加美觀，更重要是基本不會(huì)影響到供區(qū)的功能。手指和足趾在結(jié)構(gòu)、皮膚成分方面相似，因此通過(guò)足趾末節(jié)移植方法治療指尖缺損是一個(gè)比較理想的選擇[5，6]。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴趾背靜脈比較細(xì)，截取時(shí)要盡量避免影響到趾尖分支，在顯微鏡輔助下操作。⑵在清創(chuàng)操作時(shí)，保護(hù)患指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的完整性，伸、屈肌腱的止點(diǎn)必須保留，分離出優(yōu)勢(shì)側(cè)固有動(dòng)脈及神經(jīng)，對(duì)再造指尖提供足夠的血供。⑶在吻合靜脈時(shí)，選擇掌側(cè)靜脈吻合為主，防止局部壓力導(dǎo)致腫脹壓迫，最終形成靜脈危象。⑷固定末節(jié)指骨，避免其滑動(dòng)，先后使用克氏針、甲床、甲板進(jìn)行固定處理，提高指尖穩(wěn)定性，避免手指在任何方向上發(fā)生位移。

3.3 手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)

在治療手指指尖缺損方面，足趾或第2趾末節(jié)移植再造方法的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在這些方面：⑴治療后指尖功能基本能夠完全恢復(fù)，提升患指的美觀感；⑵嚴(yán)格遵循了顯微外科“以缺少量定補(bǔ)充量”的原則，達(dá)到精細(xì)修復(fù)的效果[7]；⑶對(duì)供足功能無(wú)影響；⑷采用指-趾血管吻合法重新搭建血液循環(huán)，無(wú)需考慮足部血管是否變異；⑸從根本上解決了傳統(tǒng)治療方法難以恢復(fù)手部外形的問(wèn)題。缺點(diǎn)是對(duì)術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求較高。

[1]呼和，豐波，張瀾，等.鄰指固有動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)手指中節(jié)以遠(yuǎn)軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30(3)：276-278.

[2]劉玉林，馮亞高，徐翀，等.示指背神經(jīng)血管蒂島狀皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)端缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2017，31(1)：38-39.

[3]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16(3)：130-135.

[4]王瑞，苗平，葛華平，等.斷層甲床移植修復(fù)手指甲床部分缺損中的療效[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30(2)：169-170,200.

[5]徐風(fēng)瑞，何明武，李玉.手毀損傷游離第二足趾拇手指再造[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2015，21(8)：1033-1036.

[6]李德勝，劉羽，林洪明，等.游離足趾移植再造手指[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(11)：1086-1088.

[7]馬光兵，鄭國(guó)英，李志宏，等.全麻聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在游離足趾再造拇手指的臨床應(yīng)用[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)顯微外科學(xué)術(shù)會(huì)議，2013.