破裂腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的急救和護(hù)理

李 黎*，劉金仙，何婷婷，戴海婷

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，云南 昆明 650032)

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是因各種原因造成腹主動脈局部薄弱，張力減退，局部永久性一場擴(kuò)張或膨出，腹主動脈瘤是腹主動脈壁的擴(kuò)張膨出，發(fā)生后可逐漸增大，最后至破裂出血，其中發(fā)生破裂出血的稱為破裂腹主動脈瘤。破裂腹主動脈瘤發(fā)病較急，病情非常兇險且發(fā)展迅猛，死亡率高達(dá)70%[1-3]。臨床中腹主動脈瘤患者的常見病因?yàn)閯用}粥樣硬化，其他誘因包括高血壓、高齡，感染，創(chuàng)傷、先天發(fā)育不良等多種因素，臨床癥狀主要為臍周和中上腹部疼痛，屬于破裂的常見癥狀。破裂腹主動脈瘤是腹主動脈瘤中危重癥之一。目前，傳統(tǒng)手術(shù)需開腹后行人工血管置換，創(chuàng)傷較大，恢復(fù)期較長。腔內(nèi)隔絕術(shù)是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療破裂腹主動脈瘤的新方法[4]。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

回顧我科2014年2月至2017年12月破裂腹主動脈瘤患者134例，其中男73例，女61例，年齡32-78歲，平均年齡56.5歲，55歲以上占68%，并合并陳舊性心肌梗死6例，既往有高血壓109例，糖尿病4例，腎功能輕度減退3例。42例患者在全麻插管下行腹主動脈瘤腔內(nèi)絕術(shù)，手術(shù)完成后均順利拔除氣管插管。92例患者例在局麻下行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后回病房繼續(xù)治療。

1.2 治療方法

常規(guī)患者行全麻插管或局麻，雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，采用左側(cè)或者右側(cè)腹股溝區(qū)橫行切口長約5cm，分離出股動脈，穿刺股動脈，選擇合適5-8F動脈鞘管，置入動脈鞘管，5F金標(biāo)豬尾（內(nèi)有超滑導(dǎo)絲）或超硬導(dǎo)絲進(jìn)入腹主動脈作診斷性造影，確定腹主動脈瘤的直徑、位置、大小，腎臟動脈開口，和破口位置，明確腸系膜下動脈及腰動脈血供情況。如患者符合行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，選擇合適型號覆膜支架，靜脈內(nèi)注射肝素鈉5000IU；沿超硬導(dǎo)絲置入直筒型覆膜支架。如髂內(nèi)動脈有供血，需將同側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，先置入直筒型覆膜支架，再選擇合適的分叉腿支架，從另一側(cè)股動脈穿刺后置入，分叉支架前端與主支架位置重疊。造影后支架若有內(nèi)漏者、銜接不良、腎動脈輕度狹窄，可采用球囊擴(kuò)張，再次造影，明確支架放置正常無內(nèi)漏者，撤出造影導(dǎo)管，48例患者縫合股動脈[5]，96例患者采用醫(yī)用膠水黏貼。

1.3 結(jié) 果

134例破裂腹主動脈瘤患者均成功釋放內(nèi)支架，91例患者使用直筒覆膜支架，43例患者采用分叉支架。134例患者術(shù)后4-10天出院。術(shù)后3個月，6個月，一年，行CT復(fù)查，30例患者瘤體縮小，無內(nèi)漏，支架形態(tài)正常，移植物內(nèi)血流通暢。1例腸系膜下動脈供血伴腎臟功能受損，將其栓塞內(nèi)漏消失[6]，給予對癥治療，6個月后腎功能恢復(fù)至正常。2例移植物移位無滲血，移位距離小于3cm，行保守治療。2例患者因破裂腹主動脈瘤多器官功能衰竭死亡，其余病人均治愈出院。134例患者均置入血管支架，手術(shù)成功率98.5%。

2 急救和護(hù)理

2.1 急救

（1）患者起病較急，患者及其家屬心情緊張，護(hù)士應(yīng)做好家屬及患者的溝通，告知破裂腹主動脈瘤的危險性，勿咳嗽和用力排便。做好患者的心理護(hù)理，和家屬的心理疏導(dǎo)。（2）對于血壓、心率不穩(wěn)定者，應(yīng)給予艾司洛爾控制心率和血壓，艾司洛爾為短效腎上腺Β1受體組織劑，具有心臟選擇性，靜脈注射負(fù)荷量0.5mg/kg/min，一分鐘后起效。患者急診入院后積極備血，術(shù)前準(zhǔn)備，迅速將患者送至手術(shù)室手術(shù)[7]。（3）對處于休克的病人，應(yīng)給予大量輸液輸血，同時立即送至手術(shù)室積極手術(shù)。

2.2 術(shù)前護(hù)理

（1）突發(fā)劇烈腹痛者需給予鎮(zhèn)靜止痛，遵醫(yī)囑給鹽酸哌替啶50mg肌注，或嗎啡5mg肌注疼痛情況較重者，遵醫(yī)囑給曲馬多100mg肌注。疼痛較輕者需給予口服止痛藥，疏導(dǎo)患者，分散患者注意力，減輕患者疼痛。(2)指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化的飲食，臥床休息，減少活動，臥床期間可勤翻身。（3）做好心理護(hù)理，患者焦慮和恐懼，告知患者疾病相關(guān)的健康知識，積極的引導(dǎo)患者正確的面對疾病。（4）Q4h監(jiān)測四肢血壓并對比，了解分支動脈血液循環(huán)情況，觀察足背動脈博動，有無皮膚蒼白，皮溫下降等下肢缺血癥狀。（5）積極準(zhǔn)備手術(shù)，監(jiān)測血壓，給口服降壓藥及B受體阻滯劑，血壓難控者，可以硝酸甘油50mg或硝普鈉50mg，持續(xù)微量泵泵入。（6）保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，口服緩瀉劑，禁止灌腸，避免增加腹內(nèi)壓的動作。（7）患者避免激動，以免造成瘤體破裂，可采用仰臥下肢屈曲位。

2.3 術(shù)后護(hù)理

（1）患者術(shù)后回病房，囑患者臥床休息24小時，平臥8小時，限制肢體活動24小時，可指導(dǎo)患者做床上的適當(dāng)運(yùn)動。肢體制動期間，定期按摩肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，24小時后鼓勵患者下床活動，對配合度較高的患者可在護(hù)士的協(xié)助下，讓患者洗臉、刷牙，以預(yù)防靜脈血栓形成。（2）觀察局部敷料有無出血、滲血，保持敷料干燥、整潔。（3）嚴(yán)密觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24-72小時，注意血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度、意識的情況。術(shù)后血壓控制在120-100/80-60mmHg.[8]（4）對術(shù)后清醒的患者給予心理護(hù)理，緩解患者焦慮、緊張情緒，調(diào)整飲食，給易消化的普食，防止便秘。（5）監(jiān)測下肢循環(huán)，觀察雙下肢足背動脈搏動，雙下肢的皮溫、皮色、感覺及活動情況，警惕患者并發(fā)下肢缺血的發(fā)生。（6）監(jiān)測凝血機(jī)制，術(shù)后防止血栓形成需服用阿司匹林，用藥期間注意有無黏膜及胃腸道出血情況。（7）Q4h測量體溫，應(yīng)用廣譜抗生素，定時監(jiān)測血象變化，及時的發(fā)現(xiàn)患者有無感染的征象[9]。（8）加強(qiáng)呼吸道管理，術(shù)中全麻插管，對呼吸道黏膜造成刺激或損傷，甚至水腫。術(shù)后應(yīng)給予低流量吸氧，q8h霧化吸入，保持呼吸道通暢。鼓勵患者勤翻身和咳痰，對年老體弱，自行排痰有困難者，Q6h拍背，必要時稀釋痰液，行吸痰術(shù)。對血氧飽和度較低的患者，及時行血?dú)夥治鰴z查，糾正低氧血癥。（9）監(jiān)測腹部情況，觀察患者有無腹脹、腹痛、及大便情況，聽診腸鳴音，患者術(shù)后6小時，清醒后可進(jìn)食易消化的普食。Q8h檢測患者腹圍情況，警惕發(fā)生腹腔內(nèi)出血。（10）各臟器的功能監(jiān)測，術(shù)后48小時，應(yīng)監(jiān)測每天尿量，觀察尿色，及時復(fù)查肝腎功能，警惕術(shù)后因腹主動脈血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致腎動脈痙攣，引起腎臟缺血、急性腎功能衰竭。保持足夠的血液灌注，補(bǔ)充液體量，維持血壓。確保心、腦、腎動脈灌注的同時，防止并發(fā)癥的發(fā)生，警惕吻合口漏血及心腦血管意外情況的發(fā)生[10]。（11）134例患者術(shù)后3個月，6個月，12個月均CT復(fù)查。其中術(shù)后3個月，CT復(fù)查，131例患者瘤體縮小，無內(nèi)漏，移植物內(nèi)血流通暢，移植物固定，無移位，1例腸系膜下動脈參入供血，將其栓塞內(nèi)漏消失。2例移植物移位無滲血，移位距離小于3cm，行保守治療。

3 結(jié) 果

破裂腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的患者病情危重，是血管外科急危重癥之一。通過對此類病人的急救和術(shù)后護(hù)理，提高了此病的治愈率，加速患者康復(fù)。 134例患者均置入血管支架，42例患者在全麻插管下行腹主動脈瘤腔內(nèi)絕術(shù)，手術(shù)完成后均順利拔除氣管插管。92例患者例在局麻下行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，手術(shù)成功率98.5%。

4 討 論

破裂腹主動脈瘤是血管外科常見的疾病，患者常因?yàn)榫戎吻按罅啃菘怂劳?。腔?nèi)隔絕術(shù)是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療破裂腹主動脈瘤的新方法。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)行腹主動脈瘤人工血管置換術(shù)相比，該方法創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[11]。對老年、合并其他疾病，對手術(shù)不能耐受這更具優(yōu)越性。破裂腹主動脈瘤早期臨床表現(xiàn)不典型，一旦發(fā)生瘤體破裂，危及病人生命，病死率高達(dá)70%-90%。而擇期手術(shù)病死率已降至5%以下[12]。因此對患者早期診斷，控制出血量，積極急診手術(shù)，圍手術(shù)期的急救和護(hù)理，是降低死亡率，提高患者滿意度，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義，也是提高腔內(nèi)隔絕術(shù)治療破裂腹主動脈瘤的手術(shù)成功的關(guān)鍵。