1例孕晚期眼外傷伴焦慮癥患者的護(hù)理

陳 樨，劉 君，胡晉平

（北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科，北京 100191）

眼外傷引起視網(wǎng)膜脫離必須盡早手術(shù)治療[1]。玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)氣體或硅油填充手術(shù)是治療視網(wǎng)膜脫離的有效手術(shù)方法[2]。為了取得良好的手術(shù)效果，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥，患者術(shù)后需嚴(yán)格采取面向下體位[3]，而孕婦由于特殊的孕晚期生理改變與患者術(shù)后體位要求發(fā)生矛盾，加上患者出現(xiàn)焦慮情緒，護(hù)理上有其特殊性，有別于常規(guī)護(hù)理。我科曾遇一例孕36周眼外傷合并復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離伴焦慮癥患者，經(jīng)過精心的治療護(hù)理，順利出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，26歲，因左眼被玻璃扎傷縫合術(shù)后視力下降6天，于2017年11月3日以“左眼玻璃體積血、外傷性視網(wǎng)膜脫離、眼球穿通傷縫合術(shù)后”收治入院?；颊咴?7周，入院6天前不慎被玻璃扎傷左眼，當(dāng)即覺左眼疼痛，熱淚溢出，畏光、流淚，視物不清。胎兒無明顯異常。入院后檢查：右眼最佳矯正視力1.0，左眼最佳矯正視力HM/眼前，眼壓右眼為14mmHg（1 mmHg=0.133KPa），左眼12mmHg。左眼結(jié)膜輕度充血，角膜透明，KP（-），前房深可，房閃（+），虹膜紋理欠清，瞳孔圓，對光反射遲鈍，晶體輕度混濁，玻璃體積血，眼底視不清。

患者于11月7日在全麻下行“左眼玻璃體切除+視網(wǎng)膜切開切除+眼內(nèi)光凝+硅油填充術(shù)”，手術(shù)順利。術(shù)后采用我科自制的面向下位調(diào)節(jié)器，保證患者術(shù)后正確體位，并采取針對性的護(hù)理措施，患者恢復(fù)良好，于11月11日順利出院。12月5日電話回訪，患者已順產(chǎn)一健康男嬰。12月16日來院復(fù)診，左眼（手術(shù)眼）最佳矯正視力HM/眼前，眼壓左眼為23mmHg，視網(wǎng)膜在位，復(fù)位良好。

2 護(hù)理體會

2.1 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1.1 術(shù)前護(hù)理

入院后給予眼科特Ⅱ級護(hù)理，將其設(shè)為病房重點(diǎn)患者進(jìn)行交接班，提高全體護(hù)理人員對患者的關(guān)注度。每2小時(shí)巡視病房一次，密切觀察患者的生命體征及眼部情況，如有異常及時(shí)處理。術(shù)前幫助患者循序漸進(jìn)地練習(xí)去枕仰臥位，每天 1小時(shí)。同時(shí)完善術(shù)前各項(xiàng)檢查。局部給予抗生素托百士眼藥水滴眼，每日4次?；颊咴衅?7周，身體靈活性差、活動速度慢，故病房環(huán)境要保持干凈、整潔，地面清潔無水漬，防止滑倒。夜間入睡后立雙床檔，防止墜床?；颊咭归g排尿次數(shù)增加，每1-2小時(shí)巡視一次病房，給予相應(yīng)幫助。住院期間由營養(yǎng)師為患者制定營養(yǎng)套餐，保證食物多樣化，鼓勵(lì)患者多食蔬菜、水果、薯類等粗纖維的食物，保證大便通暢。

2.1.2 術(shù)后護(hù)理

密切關(guān)注孕婦全麻后反應(yīng)?；颊叻祷夭》亢?，每30分鐘測量血壓、 脈搏、呼吸各一次，并監(jiān)測心電、血氧飽和度，做好記錄。體溫測量4次/天，3天后改為1次/天。術(shù)后密切觀察患者眼部癥狀及眼壓變化，認(rèn)真傾聽患者主訴，觀察有無眼痛、眼脹、惡心、嘔吐等癥狀。如出現(xiàn)眼壓升高，遵醫(yī)囑給予局部滴眼或口服降眼壓藥治療?；颊咭蚯榫w緊張，飲食、活動量和睡眠減少導(dǎo)致胃腸蠕動減慢引起便秘，術(shù)后給予易消化、富含纖維的食物，增加腸蠕動，避免進(jìn)食辛辣刺激的食物，每天晨起喝一杯蜂蜜水，同時(shí)鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加活動量，保持大便通暢，防止腹壓增加導(dǎo)致高眼壓、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 采用自制面向下位調(diào)節(jié)器，保證術(shù)后正確體位

對于玻璃體切除眼內(nèi)硅油填充患者，術(shù)后嚴(yán)格保持正確體位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。因面向下體位可更有效地發(fā)揮硅油對視網(wǎng)膜的頂壓作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。因患者孕37周，腹部隆起明顯，腹圍達(dá)109cm，無法俯臥。為保證患者術(shù)后保持有效體位，我們在使用常規(guī)方法的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者自身情況特制了一個(gè)可上下調(diào)節(jié)的面向下位器具（圖1）。該器具由一塊圓形鏤空木質(zhì)硬板和兩根鐵管組成。圓形硬板中心鏤空面積與該患者面部大小相同，硬板下方左右各固定一根倒置的“L”形鐵管；將兩根“L”形鐵管分別固定在圓形鏤空硬板下，再在患者床尾安裝兩個(gè)可插入鐵管的活閥，將組合好的面向下位器具的兩根豎管插入其中并固定好。圓形鏤空硬板上方同時(shí)固定一厚8cm相同大小的圓形鏤空俯臥位軟枕（圖2），使患者面部不直接接觸硬板，以保護(hù)患者面部皮膚。該器具可上下調(diào)節(jié)或正反放置，按照患者身高、體位、坐姿等需求自行調(diào)節(jié)，減輕患者不適感，提高患者舒適度。

利用該器具可幫助患者采取以下幾種正確的保持面向下位的方法：①床旁低頭臥位法:將椅子面向床尾擺好， 患者坐在椅子上，椅子與調(diào)節(jié)器具的距離根據(jù)患者身高、體重、孕期腹圍而定，將面向下位器具面向患者固定于床尾，將器具抬高600-650mm或根據(jù)患者自身的身高及舒適度而定，上面固定好俯臥位墊，囑患者將頭部伏于俯臥位墊上，不要壓迫眼睛，頭部始終保持與地面呈水平狀，雙臂自然放松置于雙腿上或扶于器具上，使患者保持面向下的正確體位，注意患者呼吸通暢，體位舒適。②床上頭低坐位法：患者坐在床上，調(diào)節(jié)器具面向患者固定于床尾，將器具抬高700-750mm ，雙臂自然放松或置于腿上，頭面部垂直朝下，以減輕胸部壓迫腹部的不適感。③站立或坐位頭低位法：站立于墻邊或坐于椅子上，頭低下的角度要與地面保持平行，但要注意安全。以上體位需輪流交替進(jìn)行，每小時(shí)或患者出現(xiàn)不適時(shí)更換一次。正確的術(shù)后體位既保證手術(shù)效果，同時(shí)減少由于體位給胎兒帶來的危害及孕婦的不適感。（為保護(hù)患者隱私，以下照片為示意圖）

2.3 采用音樂療法等綜合措施平撫患者應(yīng)激期焦慮狀態(tài)

患者在懷孕后期突然意外受傷，表現(xiàn)出眼部明顯不適伴視力急劇下降，需立即手術(shù)?；颊邠?dān)心用藥、手術(shù)、體位對孩子的影響，因而產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，表現(xiàn)為失眠、煩躁、出汗、心率快、血壓升高、自主呼吸頻率加快、血氧飽和度下降等。由經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士應(yīng)用焦慮自評量表(SAS) 對患者進(jìn)行測評，得分為51分，評定為輕度焦慮（SAS 正常為 50 分以下， 50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮）。

為緩解患者的焦慮情緒，我們在做好解釋、溝通工作的同時(shí)采用音樂療法。音樂治療是指利用音樂作為媒介調(diào)整生理或心理疾病患者的身心平衡，達(dá)到輔助治療目的的一種方法[5]。白天上下午滴眼藥時(shí)我們?yōu)榛颊卟シ庞茡P(yáng)、輕松愉快的輕音樂來舒緩患者的緊張情緒，消除恐懼、焦慮、抑郁的心理，使患者更好的配合治療；夜間睡前播放一些節(jié)奏緩慢、優(yōu)美的睡眠音樂，促進(jìn)患者安眠。

通過治療性溝通的方式引導(dǎo)孕婦進(jìn)行身心全面調(diào)整也很重要[6]。向患者及家屬詳細(xì)講解有關(guān)疾病的相關(guān)知識，以及手術(shù)前、后的注意事項(xiàng)。對于患者關(guān)心的用藥是否對胎兒有影響的問題，告知患者眼科用藥為局部治療，且由于人體血眼屏障的作用可防止藥物進(jìn)入全身，故對胎兒影響甚小。告知患者手術(shù)的大致過程及配合方法，播放手術(shù)室宣傳片，讓患者熟悉手術(shù)室環(huán)境。告知患者術(shù)后的體位方法，選擇對胎兒影響較小的體位等。每次治療性溝通結(jié)束后，對孕婦存在的問題及疏導(dǎo)的效果進(jìn)行分析，找出未解決的問題，調(diào)整方案以備下次重點(diǎn)解決；對已解決的問題，在溝通時(shí)強(qiáng)化，以便鞏固溝通效果。

在心理護(hù)理過程中，我們注意發(fā)揮家庭的支持系統(tǒng)作用，針對患者的丈夫、父母、公婆等家庭主要成員進(jìn)行相關(guān)心理衛(wèi)生宣教。家人的陪伴與鼓勵(lì)有助于減輕甚至消除患者的焦慮癥狀。

此外，調(diào)動患者的主觀能動性十分重要，指導(dǎo)其進(jìn)行自我護(hù)理，多與患者溝通，鼓勵(lì)其傾訴，對患者正確、積極的觀念與想法及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)，告訴她“作為一位母親，她是最棒的，堅(jiān)持就能取得勝利！” 幫助她樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者平安度過康復(fù)期。

為確保胎兒生命安全，在手術(shù)前后我們每日2次進(jìn)行床旁胎心監(jiān)護(hù)，關(guān)注胎動次數(shù)，每日早、中、晚各監(jiān)測一次；術(shù)后B超檢查一次。監(jiān)測時(shí)患者可取側(cè)臥位。

通過8日的精心治療與護(hù)理，克服了患者體位矛盾，緩解了焦慮情緒，順利出院，隨訪患者視網(wǎng)膜在位，沒有出現(xiàn)眼球萎縮等后遺癥，母子平安。