老年住院患者安全評估與管理

潘慧嫻，謝海雁，李卓婷，胡雅潔，蔡志玲，聶杰

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院保健醫(yī)療部,北京 100730)

老年患者的住院率不斷上升，而且高齡老人的比例越來越大。安全是做好醫(yī)療工作的基礎，也是病房管理的重中之重[1-2]。由于老年患者生理、病理改變，容易發(fā)生很多意外[3-4]。安全問題不僅影響老年人的生活質量，而且對老年人的生命健康會造成嚴重傷害，甚至是老年人死亡的重要因素。因此，醫(yī)院應根據(jù)現(xiàn)存或潛在的不安全因素制定防范措施，保障老年患者的生命健康和生活質量。

1 老年綜合評估工具介紹

近年來，老年患者安全備受國內(nèi)外研究者關注，患者安全的工具也得到了廣泛的開發(fā)與應用。我國自行研制的工具較少，特別是專門針對老年患者的評估工具更少，多數(shù)借鑒國外成熟量表，結合我國特色進行漢化而形成。老年綜合評估工具的發(fā)展主要經(jīng)歷了3個階段：

第1代評估工具：CGA(Comprehensive Geriatric Assessment)，是系統(tǒng)化的用于老年人中的評估工具，它全面關注與老年人健康和功能狀態(tài)相關的所有問題，突破了專科、專病的界限，體現(xiàn)了以人為核心，從疾病、體能、認知、心理和社會等多層面對老年患者進行全面的評估，進而確定治療目標，做針對性的干預[5]。與國外發(fā)展模式相同，CGA在國內(nèi)最早被應用于社區(qū)的調(diào)查評估中。CGA在國內(nèi)社區(qū)服務中的應用，主要集中在社區(qū)老年人健康問題及其危險因素的分析方面，這使得以患者為中心進行的多維度、跨學科的醫(yī)學診斷評估的優(yōu)勢體現(xiàn)出來，為CGA在醫(yī)院的發(fā)展奠定了良好的基礎。根據(jù)老年患者的特點，CGA在老年住院患者中表現(xiàn)出以下特點：(1)CGA呈現(xiàn)出涉及醫(yī)學多領域、多科室的特點；(2)CGA在老年住院患者中的應用由單一疾病延伸到多種疾病共存的患者；(3)CGA在老年住院患者中的應用領域逐步拓展到中西醫(yī)結合領域，使CGA逐步呈現(xiàn)出中國特色[6]。

第2代評估工具：MDS(Minimum Data Set)國際標準化評估工具。1987年，美國頒布《養(yǎng)老院改革法》，要求到1991年，所有養(yǎng)老服務機構必須對老年人進行標準化的統(tǒng)一評估[7]。所使用評估工具RAI(Resident Assessment Instrument)系統(tǒng)，包括機構養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老等多個模塊。單個模塊一般包括數(shù)據(jù)收集表單、評估范式、狀態(tài)評價及分級照護計劃等部分，養(yǎng)老機構或服務組織甚至醫(yī)療機構均可使用最小數(shù)據(jù)量表MDS收集老年人的各項數(shù)據(jù)，并結合老年人評測范式(RAPs/CAPs等)評估老年人的身體、心理和社會狀況，進而作出判斷并制定合適的照護計劃。評估包括初次評估、季度評估和突發(fā)情況時的評估，都有統(tǒng)一的評估信息系統(tǒng)作為支撐[8]。MDS通過收集數(shù)據(jù)體現(xiàn)的質量指標，可通過數(shù)據(jù)分析促進養(yǎng)老機構改進照護服務、控制成本，促進行業(yè)監(jiān)督，輔助政府決策。

第3代評估工具：InterRAI(international Resident Assessment Instruments)。InterRAI 是一個非牟利的組織，成立于1994年，它致力鼓勵使用統(tǒng)一評估的方法和進行跨國界的研究，以改善老年人的照護品質[9]。與前兩代評估工具相比，它具有以下特點：(1)評估、指南以及照護計劃是針對特定人群而開發(fā)；(2)但其設計目的旨在共同構筑一個共享的綜合健康信息管理系統(tǒng)；(3)所有工具使用共同的語言；(4)臨床概念一致；(5)共同的評估指標和尺度。InterRAI除了診斷外，通過標準化評估工具MDS采集評估者健康信息建立個人檔案，評估人員分析、篩選信息，對身體評估以后，根據(jù)臨床評估機制對相關評估協(xié)議對其個人采取個人、家庭、小區(qū)、照護機構、甚至多元專業(yè)團體進行多維度的干預，利用標桿管理評估、篩選和資源優(yōu)化等方法，通過病歷組合分類系統(tǒng)，結果評量表和質量指標3個InterRAI的基本工具，相應地制定有效的照顧計劃，提高老年人、體弱和殘疾人士的健康狀況。實踐證明，通過評估制定照護計劃，醫(yī)護人員可以清楚地掌握住院患者各項狀況與變化，可以使醫(yī)護人員更有效率地執(zhí)行照護計劃[10]。

2 老年住院患者的安全管理

為老年住院患者提供更安全、更專業(yè)、更全面的醫(yī)療服務，確保住院患者的安全，這對于保護醫(yī)護人員的合法權益，減少護理缺陷和防范醫(yī)患糾紛具有重要意義[11]。通過對我院近6年老年住院患者中存在的安全問題進行分析和研究，探討干預的對策，加大住院患者安全管理的措施和力度，取得了明顯的效果，提高了老年住院患者的安全性及生活質量，總結措施如下：(1)運用量表對老年入院患者進行認真評估。將InterRAI具體運用于我院具體的干部保健工作中，評估關鍵點包括：主要疾病和診斷、用藥清單、認知能力、交流溝通能力、行為表現(xiàn)、功能狀況、心理狀況、支持力度，評估內(nèi)容細分為以下部分：住院患者標識信息、入院和建檔、認知功能、交流和視覺、情緒和行為、心理健康、身體功能狀態(tài)、排泄控制、疾病診斷、健康狀況、口腔及營養(yǎng)狀況、皮膚狀況、參與活動能力、用藥、治療和程序、責任和指示、出院的可能性、出院[12]。(2)以風險預防為主，構建安全文化氛圍。經(jīng)常與患者家屬交流，加強健康宣傳，提高患者保護意識。(3)健全安全防護措施[10]。保持每塊地面清潔干燥，病房和通道內(nèi)簡化設施，走廊、廁所、浴室設有扶手，電話由床尾改裝在床頭，并在床頭設置呼叫器，夜班護士按時巡視病房。告知老年患者不可劇烈活動，當體位改變時要緩慢，切不可驟起驟降，防止直立性低血壓。(4)防范和減少老年患者跌倒事件的發(fā)生[13]。通過語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止老年患者跌倒事件的發(fā)生；建立跌倒報告與傷情認定制度和程序；認真實施有效的跌倒防范制度與措施。(5)保持老年住院患者的皮膚干燥和清潔，增進皮膚血液循環(huán)。醫(yī)院建立壓瘡風險評估與報告制度和程序；認真實施有效的壓瘡防范制度與措施；建立壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施[14]。(6)注意老年住院患者的科學飲食。飲食上老年患者應少量多餐食物應以清淡、易消化、富含營養(yǎng)為宜[15]。避免進食過硬、黏性、產(chǎn)氣食物。并且應有充足的進餐時間，細嚼慢咽。(7)了解患者心理變化，與患者進行良好溝通，及時疏導患者的不良情緒[16]。同時鼓勵患者之間進行交流和溝通，增進信心，樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣[17]。(8)鼓勵主動上報醫(yī)療安全(不良)事件。醫(yī)院應建立積極倡導醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度(非懲罰性)與措施。

綜上所述，老年住院患者的安全問題應該從多方面進行評估，根據(jù)評估結果制定針對性的干預措施，有效減少老年患者住院期間安全問題的發(fā)生。

[1] 焦建軍，王妍艷，張偉碩.醫(yī)院獲得性問題的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30(9):705-707.

[2] 劉祚燕，胡秀英，龍納.老年綜合征及其評估工具的研究現(xiàn)狀[J].護士進修雜志，2012，27(16)：1456-1458.

[3] 羅昌春，鄧寶鳳，李海芳，等.老年綜合評估的應用與研究現(xiàn)狀[J].實用老年醫(yī)學，2015，5(2)：160-162.

[4] 劉俊含,施紅,奚桓.老年保健對象共存疾病與衰弱情況調(diào)查分析[J].中國臨床保健雜志,2017,20(5):486-489.

[5] 張孔雁，曹俊杰，程燕.老年綜合評估及其在國內(nèi)的應用現(xiàn)狀[J].承德醫(yī)學院學報，2016，33(1):56-58.

[6] 謝海雁，曾平，王秋梅，等.應用老年綜合評估結果探討積極老化的內(nèi)涵[J].中華健康管理學雜志，2013，7(1):65-66.

[7] 王秋梅，李冬晶.老年患者綜合評估[J].中國實用內(nèi)科雜志，2011，31(1)：11-13.

[8] 何帆，謝海雁，裴曉梅.國際化居民評估工具及其在長期照護中的應用[J].協(xié)和醫(yī)學雜志，2016,2(2)：132-136.

[9] 康琳，朱鳴雷，劉曉紅，等.住院患者老年綜合評估規(guī)范及初步效果分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2015,3(2)：84-88.

[10] 喬玉鳳，劉學軍，杜毓鋒，等.206例老年患者的綜合評估結果分析[J].國際護理學雜志，2017，36(4)：456-460.

[11] 吳新紅.住院病人安全管理[J].健康世界，2016，5(2)：36-38.

[12] 樸惠榮，樸粉淑.老年住院患者安全管理方法與對策研究[J].中外健康文摘，2013，3(29):266-267.

[13] 沈干.我國老年醫(yī)學近年臨床研究的熱點[J].中國臨床保健雜志,2016,19(1):1-3.

[14] 李杰，程秀麗，關向榮，等.住院患者老年綜合征發(fā)生率及評估分析[J].中華老年醫(yī)學雜志，2017，36(3)：11-13.

[15] 蔡敏，劉兵，羅玫.老年住院病人生活滿意度及相關因素的調(diào)查[J].護理學報，2004,11(4)：11-13.

[16] 林妍，王雷懿，王震，等.老年住院患者社會支持狀況及影響因素的分析[J].中華健康管理學雜志，2013，7(6)：402-405.

[17] 毛琳.老年住院患者的社會支持與焦慮、抑郁的相關性研究[J].系統(tǒng)醫(yī)學，2017，9(2)：37-39.