老年人臨床用藥現(xiàn)狀與合理用藥

孫雪林，胡欣

(北京醫(yī)院，國家老年醫(yī)學(xué)研究中心，藥物臨床風(fēng)險與個體化應(yīng)用評價北京市重點實驗室，北京 100730)

根據(jù)1956年聯(lián)合國《人口老齡化及其社會經(jīng)濟后果》確定的劃分標(biāo)準(zhǔn)，如果一個國家或地區(qū)老年(≥65歲)人口數(shù)占總?cè)丝诒壤^7%，定義該國家或地區(qū)進入老齡化；或者老年人口(≥60歲)占總?cè)丝诒壤^10%，同樣標(biāo)示這個國家或地區(qū)進入老齡化。中國產(chǎn)業(yè)信息網(wǎng)發(fā)布的《2016-2022年中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)市場深度調(diào)研及投資前景分析報告》中顯示：我國從2000年始已進入老齡化社會。2014年我國65歲以上老年人口達到1.38億，占總?cè)丝诒壤秊?0.1%，預(yù)計2020年這一比例會達到12.8%。

隨著我國進入老齡化社會，人均壽命的延長，與年齡相關(guān)的老年性疾病和失能患病人數(shù)逐漸增加，老年人一般存在共病和慢病現(xiàn)象，每一種疾病需要1 種或多種藥物治療。因此，老年人群大多數(shù)存在多種藥物合用的問題。目前大多數(shù)上市前的藥物臨床試驗的受試者一般不包括多種疾病共患的老年人，許多疾病治療的循證研究也未考慮年齡、多病、多種藥物合用等因素對老年患者預(yù)后的影響。老年人不合理用藥主要表現(xiàn)在重復(fù)用藥、選藥不當(dāng)、合用藥物品種過多等方面[1-3]。探討發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防老年人潛在的用藥問題，保障用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟的重要途徑，在保護患者免受用藥有關(guān)的損害中必將起到重大作用。

1 我國人口老齡化現(xiàn)狀

截至2015年末，我國60歲以上人口為2.22億，占總?cè)丝诘?6.1%，其中65歲以上人口為1.44億，占總?cè)丝诘?0.5%[4]。據(jù)聯(lián)合國人口統(tǒng)計，2030-2050年將是我國老齡化最快的時期，老年人數(shù)量將超過4億，老齡化人口比例將達到30%以上[5]。

2 老年人用藥存在問題

老年人根據(jù)其特有的患病特點，常有多種慢性疾病同時伴發(fā)，需服用多種藥物共同治療[6]。老年人各項生理功能的衰退，藥物代謝能力降低，對藥物的敏感性變高，易造成藥物蓄積中毒，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險增加[7-8]。

2.1 對藥物耐受性降低 老年人對藥物耐受性變低，少數(shù)幾種藥物配合治療時，尚可耐受。當(dāng)多種藥物同時服用而劑量又不改變時，易發(fā)生藥品不良反應(yīng)和藥物間相互作用。長期服藥會對機體造成藥物刺激，產(chǎn)生耐受作用，影響藥物療效，此時要調(diào)整藥物劑量或改換其他品種藥品[9]。比如老年患者對高血壓和糖尿病的治療，初期患者服用降壓藥和降糖藥治療效果較好，服用一段時間后可能出現(xiàn)血壓波動或血糖升高等情況，此時需要增加服藥劑量或頻次，或多種藥物聯(lián)合治療才能控制病情進展。老年人由于體質(zhì)量減輕，尤其是與代謝和排泄功能密切相關(guān)的肝、腎功能降低，導(dǎo)致用藥安全范圍變窄，容易發(fā)生中毒。其次，老年人更容易依賴藥物，突然撤藥或改用其他品種藥物，通常導(dǎo)致不良后果。

2.2 多病共存，多重用藥 我國老年人不合理用藥主要表現(xiàn)在用藥品種多，錯用、亂用和濫用藥物等。導(dǎo)致以上不良現(xiàn)象的原因包括：老年人往往身患多種疾??；經(jīng)過多家醫(yī)院、多名醫(yī)師診治，特別是專家，開具多種處方發(fā)生重復(fù)用藥；患者自作主張使用藥物治療，擅自購買非處方藥治療；某些疾病缺少明確的藥物治療終點，患者自身不能評估是否繼續(xù)用藥，癥狀好轉(zhuǎn)后私自停藥；未按規(guī)定時間和劑量服藥，達不到藥物治療的有效濃度等[10]。

濫用藥物是老年人用藥中關(guān)鍵的問題，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：一是迷信藥物廣告。部分老年人迷信廣告宣傳，身體不舒服不去正規(guī)醫(yī)院治療，盲目的信任藥物廣告，自行購藥治療，延誤病情；二是濫用補藥。一些老年人認(rèn)為補藥治百病，一旦有病，他們就吃補藥，進補要恰到好處，補藥不能代替藥品的治療作用。

2.3 用藥依從性差 依從性是患者在藥物、飲食、生活習(xí)慣等方面聽從醫(yī)生的建議，配合臨床醫(yī)囑的施行。服藥依從性要求患者的服藥行為必須與醫(yī)囑一致。老年患者在服用藥物時表現(xiàn)不遵從醫(yī)生建議劑量、擅自增減服藥頻率，記憶減退常導(dǎo)致漏服、忘服藥等。以上不能嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥的情況，極大影響藥物療效和醫(yī)生對治療效果的及時評估。

用藥依從性是藥物治療是否有效最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，直接影響患者的治療結(jié)果。老年人用藥依從性差的原因有很多，服用藥物管理不當(dāng)，缺乏專業(yè)人士指導(dǎo)，易致用藥重復(fù)；未嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，擅自用藥，易致用藥錯誤；用藥時間過長，未根據(jù)病情以及醫(yī)囑停藥或減量，尤其是對于毒性大的藥物，易致不良事件發(fā)生。

3 國家老年人用藥政策

“基本藥物”是指“滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價格是個人和社會能承受得起的藥品”?；舅幬镏贫仁且粋€國家藥品政策的核心。

雖然目前我國基本醫(yī)療保險制度覆蓋了95%以上的人群，但城鎮(zhèn)居民報銷和新農(nóng)合籌資水平不高，醫(yī)保報銷較大比例側(cè)重住院患者，對于長期用藥的門診老年患者來說，尤其是農(nóng)村及貧困地區(qū)老年人，缺少獨立的經(jīng)濟來源，慢性病很難保障長期、穩(wěn)定和有效的治療。隨著人口老齡化進程加快，老年人的健康保障成為重要的社會問題[11]。2016年兩會委員提出“讓老年人免費使用基本藥物”。建議按照定人群、定機構(gòu)、定藥品種類等方案，在政策實施初期，可將政策惠及人群劃定在65歲及以上老年醫(yī)保人群，提供服務(wù)機構(gòu)劃定為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。保障老年患者公平享用基本藥物，是指進一步促進65歲以上的老年患者人人可獲得安全、有效的基本藥物，縮小老年人在基本醫(yī)療服務(wù)上的差距。具體措施為：在現(xiàn)有國家基本藥物政策的基礎(chǔ)上，通過增加財政專項投入，提高65 歲以上老年患者使用基本藥物的報銷比例，全額保障老年患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用基本藥物的費用，并采取切實措施促進老年人合理使用基本藥物。

考慮到糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死、胃炎、支氣管炎、心絞痛、腦供血不足這8種疾病藥物治療費用的支出占老年人疾病使用基本藥物支出的80%以上，各地可根據(jù)經(jīng)濟水平和財政承受能力，優(yōu)先選擇這些診斷標(biāo)準(zhǔn)明確、可控性強、能避免基本藥物不合理使用的病種。隨著財政承受能力和管理水平的提高，可以逐步擴展機構(gòu)、病種和基本藥物品種。

雖然目前國家尚缺乏明確的文件和要求對老年人施行免費應(yīng)用基藥的政策規(guī)定，但已經(jīng)在一些地區(qū)進行試點和研究，比如江蘇省[12]、上海市[13]和吉林省[14]等，為我國全面普及老年人免費用藥提供了較好的研究實踐成果，具有非常重要的參考價值。

4 老年人群的合理用藥原則

隨著年齡的不斷增長，老年人身體各個器官發(fā)生了功能性變化，不僅與年齡相關(guān)的高血壓、糖尿病、老年癡呆、關(guān)節(jié)炎等疾病發(fā)病率增加，生理功能也發(fā)生了較大改變。首先，老年人胃酸分泌比成年人減少，胃液pH值增高，胃排空減慢，影響藥物吸收；其次老年人體內(nèi)與藥物結(jié)合的蛋白水平減少，游離藥物濃度增加，藥品不良反應(yīng)發(fā)生增加；第三，老年人肝腎代謝和排泄能力的降低，容易引起藥物的體內(nèi)蓄積而發(fā)生藥品不良事件[15]。因此老年人服藥必須參照以上生理特點，掌握合理的用藥適應(yīng)證。

4.1 小劑量給藥原則 安全性是合理用藥的首要原則，依據(jù)老年人對藥物的代謝特點，從療效和不良反應(yīng)考慮，建議從小劑量開始服藥。大部分藥品說明書推薦劑量來自臨床試驗大規(guī)模的人群數(shù)據(jù)，而不是單單針對老年人的數(shù)據(jù)，只有部分說明書列出老年人用藥的具體劑量、不良反應(yīng)及肝腎功能不佳時的調(diào)整方案[16]。比如治療高血壓和糖尿病的藥物，建議一開始從小劑量服用，降低服藥引起的低血壓和低血糖等不良反應(yīng)，過量服用帶來的危害遠(yuǎn)高于原發(fā)疾病。針對老年人用藥劑量缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)原則，應(yīng)當(dāng)結(jié)合生理狀態(tài)、疾病進展、肝腎功能對藥物的代謝和排泄能力調(diào)整藥物劑量。同時檢測血藥濃度，根據(jù)老年人生理指標(biāo)制定用藥劑量計算公式，注重科學(xué)用藥。

4.2 個體化給藥原則 對患者精準(zhǔn)醫(yī)療、個體化給藥已成為醫(yī)療服務(wù)的共同追求目標(biāo)。合理的用藥方案可將藥物的療效發(fā)揮到最大限度，毒副作用降到最低。個體化給藥方案最常見的即是根據(jù)藥動學(xué)理論，根據(jù)藥物代謝基因組學(xué)，檢測藥物體內(nèi)過程相關(guān)基因變異對其療效造成的差異，監(jiān)測患者血藥濃度，收集和分析適當(dāng)?shù)呐R床和化驗數(shù)據(jù)，綜合分析各因素(生理、病理、機體)，制定出針對特定患者、特定疾病的特定給藥方案，以達到最優(yōu)的治療效果[17]。個體化給藥方案首先是明確診斷，結(jié)合患者身體狀態(tài)，選擇合適的藥物及給藥途徑，由醫(yī)生和藥師擬定初始給藥方案，患者采用方案后，隨著臨床療效的觀察，按一定時間采取血樣標(biāo)本，測定血藥濃度，調(diào)整給藥方案。尤其是老年慢病人群，多病共患，個體化給藥原則才能保證長久服藥的有效性和安全性。

4.3 擇時給藥原則 時辰藥理學(xué)研究表明，生物體可以根據(jù)自身的節(jié)律性變化有規(guī)律用藥，可以更好地指導(dǎo)臨床，減少盲目用藥。擇時給藥是藥物適應(yīng)人體的生理節(jié)律的變化，充分發(fā)揮藥效，獲得最佳治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，血壓在早上9點到11點為高峰值，夜間入睡后下降到一天的最低值，呈現(xiàn)兩峰一谷的長柄杓形，所以降壓藥適合早上服用，如果夜間服用，容易發(fā)生血壓過低，誘發(fā)腦血栓。哮喘容易在夜間發(fā)作，因為哮喘患者宜在睡前服藥。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀在早晨表現(xiàn)最為明顯，比如關(guān)節(jié)腫脹、僵直等，激素療法宜在早上用藥。利尿藥考慮到老年患者排尿次數(shù)和頻率，保證良好的睡眠，建議早上服用。

4.4 循證用藥原則 循證藥學(xué)是指運用循證的理念和方法學(xué)，解決藥學(xué)各領(lǐng)域的實踐和研究問題，涉及藥物開發(fā)、生產(chǎn)、配送、存儲、使用、管理及藥學(xué)教育等過程中的問題、干預(yù)、效果和持續(xù)改進，以獲得藥物療效、安全性、經(jīng)濟性、不良反應(yīng)等方面的研究資料，以此來評估、制定藥物治療方案的綜合應(yīng)用學(xué)科[18-19]。隨著臨床用藥證據(jù)的不斷積累，循證藥學(xué)已成為合理用藥的重要證據(jù)支持，應(yīng)用該方法可為臨床提供精準(zhǔn)的藥學(xué)信息并提高合理用藥的水平，證據(jù)來源包括權(quán)威的臨床實踐機構(gòu)、醫(yī)學(xué)專家，藥學(xué)專家等參與的藥物治療，尤其適用于老年患者。

4.5 監(jiān)測不良反應(yīng)并及時采取相應(yīng)措施 老年人罹患多種慢性疾病而服用的多種藥物和潛在不恰當(dāng)用藥是引起藥品不良反應(yīng)的兩個重要因素[20-21]。建立老年患者ADR風(fēng)險評估方法尤為重要，比如歐盟老年醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建立的識別老年住院患者ADR風(fēng)險指數(shù)，幫助識別老年人ADR非典型和非特異性的反應(yīng)，并且證實服藥數(shù)量是導(dǎo)致ADR的最大危險因素[22]。比如服用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑引起的心力衰竭；服用抗高血壓藥物和抗精神癥狀的藥物出現(xiàn)直立性低血壓、癡呆、興奮等，而這些癥狀常被誤認(rèn)為是老年患者的疾病表現(xiàn)，忽略了藥物引起的不良反應(yīng)[23]。老年人用藥首先遵守上文提及的用藥原則，發(fā)生異常表現(xiàn)懷疑某種藥物時，立即暫停使用，根據(jù)出現(xiàn)的癥狀服用相應(yīng)的解毒劑或?qū)ΠY支持治療，并且將出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥品詳細(xì)記錄，給后續(xù)治療方案提供參考依據(jù)[24-25]。藥師應(yīng)加強與醫(yī)生的緊密配合，加強對處方的審核以及ADR的監(jiān)測，綜合評估老年人用藥狀態(tài)以及適宜性，才能真正減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[26]。

5 結(jié)語

藥品本是一類特殊商品，“藥能治病,也能致病”。所謂合理用藥,是成功治療疾病和減少藥物不良反應(yīng)的關(guān)鍵。我國已處在老齡化社會,人們已從觀念上認(rèn)識到老齡化趨勢,但對老年人的用藥認(rèn)識尚不完全,老年人不僅有疾病所致的病理性改變,還有與年齡相關(guān)的生理性改變等。年齡的增長使得老年人心理產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,這些是導(dǎo)致用藥不安全的因素。全社會都要關(guān)注老年患者的用藥安全問題,尤其是藥師在指導(dǎo)老年人慢性病服藥中的作用，可以有效保證老年患者的生存質(zhì)量。

[1] 王思琴，盧靜，楊茗.老年人潛在不合理用藥的評估標(biāo)準(zhǔn)[J].中國藥房，2014，25(46):4384-4386.

[2] 鄭松柏，劉菲.重視老年人用藥的安全性研究[J].中國新藥與臨床雜志，2015,34(9):649-652.

[3] 袁玉輝，張波，梅丹.老年藥物相關(guān)問題和用藥管理[J].中國藥學(xué)雜志，2011,46(12):966-968.

[4] 國家統(tǒng)計局.2015年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報[R].北京：國家統(tǒng)計局，2016.

[5] UNITED NATIONS DEPARTMENT OF ECONOMIC AND SOCIAL AFFAIRS.Population aging and development 2012[M].New York:United Nations Department of Economic and Social Affairs,2013:1-2.

[6] BUTLER JM,BEGG EJ.Free drug metabolic clearance in elderly people[J].Clin Pharmacokinet,2008,47 (5) :297-321.

[7] 胡軍杰.淺談老年病的特點與預(yù)防[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10(28)：268.

[8] 周玉霞，伍昌清.老年病的特點與預(yù)防[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30(35)：178-179.

[9] 于普林，胡世蓮.加強老年人衰弱的識別和管理[J].中國臨床保健雜志，2017,20(1):1-2.

[10] 岳玲，丁薇，胡皓璐，等.老年髖部骨折后肺部感染危險因素分析[J].中國臨床保健雜志，2016,19(3):282-284.

[11] 李歆，趙淮躍，王玥，等.全額保障老年患者在基層公平享有合理使用基本藥物政策研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2015，25(1)：1-5.

[12] 冷明祥，趙淮躍，李歆，等.老年患者在基層公平享用基本藥物的政策研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2016(1):24-26.

[13] 王力男，何江江，金春林.國家基本藥物基層免費供應(yīng)可行性分析：以上海市65歲以上老人為例[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015,34(12)：98-101.

[14] 張四喜，閆薈羽，張文銳，等.吉林省基層醫(yī)療機構(gòu)65歲以上老人免費試用基本藥物可行性研究[J].藥物流行病學(xué)雜志，2015，26(5):292-294.

[15] 張滿.淺談老年人用藥注意事項[J].疾病監(jiān)測與控制，2016,17(6)：67.

[16] 孫雪林，穆林，譚玲，等.我院老年患者常用藥品說明書缺項調(diào)查分析[J].中國藥房，2015，26(33)：4523-4625.

[17] 喬樹洲，劉麗華，賈彬莉，等.老年患者不同抗心律失常藥物治療的有效性與安全性分析[J].中國臨床保健雜志，2017，20(3):271-274.

[18] 張伶俐，梁毅，胡蝶，等.循證藥學(xué)定義和文獻的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011,11(1)：7-13.

[19] 王丹丹，張虹.循證藥學(xué)對醫(yī)院臨床中藥學(xué)研究工作的指導(dǎo)作用[J].中國醫(yī)院，2016,20(3)：68-70.

[20] 杜望春，楊濤，高寧舟，等.老年人藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測和預(yù)防[J].中國藥物流行病學(xué)雜志，2014，23，(6):385-388.

[21] 李倩，馮端浩，李國棟，等.老年人用藥風(fēng)險分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012,12(2):175-178.

[22] SWANLUND SL.Successful cardiovascular medication management processes as perceived by community-dwelling adults overage[J].Appl Nurs Res,2010,23 (1) :22-29.

[23] 張靜，陳元成.我院常用口服抗高血壓藥說明書中老年人用藥信息的調(diào)查分析[J].中國藥房，2015，26(29):4153-4155.

[24] KALIA LV,LANG AE,HAZARTI LN,et al.Clinical correlations with Lewy body pathology in LRRK2-related Parkinson disease[J].JAMA Neurol,2015,72 (1) :100-105.

[25] 王艷，張劍.老年人超說明書用藥現(xiàn)狀分析[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志，2017,4(17):3169-3172.

[26] 孫雪林，胡欣，徐巧玲.基因多態(tài)性與藥品不良反應(yīng)的相關(guān)性[J].中國藥房，2016，27(32):4469-4472.