24例無明顯醫(yī)療過錯產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案件醫(yī)患溝通因素研究

■ 劉洪雷 袁江帆

產(chǎn)科疾病往往病情變化快，尤其是分娩過程中出現(xiàn)的一些并發(fā)癥，如臍帶脫垂、子宮破裂、羊水栓塞、產(chǎn)后出血等，一般均在瞬間發(fā)生，且會對母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重危害，一旦發(fā)生，家屬往往不能理解，極易造成醫(yī)患糾紛甚至患方暴力維權(quán)[1]。

研究發(fā)現(xiàn)，治療過程中存在溝通缺陷是產(chǎn)科醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要因素。本研究通過對某醫(yī)院24例無明顯醫(yī)療過錯但存在溝通缺陷的產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行分析，找出產(chǎn)科醫(yī)患溝通缺陷的相關(guān)因素，并對如何提高產(chǎn)科醫(yī)患溝通質(zhì)量，從根本上防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生提供可行性建議。

1 材料與方法

選取某醫(yī)院24例無明顯醫(yī)療過錯但存在溝通缺陷的產(chǎn)科醫(yī)療訴訟案件進(jìn)行分析，并對其發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析。分析指標(biāo)：（1）患方因素（年齡、文化程度、既往病史）；（2）醫(yī)療爭議原因；（3）溝通因素（溝通時(shí)間、溝通次數(shù)、溝通內(nèi)容）；（4）負(fù)責(zé)溝通的醫(yī)務(wù)人員因素（年齡、技術(shù)職稱、工作年限、學(xué)歷）；（5）管理流程因素（產(chǎn)科醫(yī)患溝通細(xì)則、產(chǎn)科告知細(xì)則、產(chǎn)科知情同意書）。

2 結(jié)果

2.1 患方文化程度分布情況

2 4例產(chǎn)科醫(yī)療糾紛患者文化程度：小學(xué)3人（12.50%）；中學(xué)4人（1 6.6 7%）；大學(xué)?？?5人（20.83%）大學(xué)本科6人（25.00%）；研究生以上6人（25.00%）。

2.2 產(chǎn)科患者既往病史

24例患者中，2例口述無既往病史，2例既往病史不清，4例有心血管疾病史，4例有內(nèi)分泌疾病病史（其中3例有糖尿病史，1例有甲狀腺病史），3例有流產(chǎn)史，2例有先天不足孕產(chǎn)記錄，2例產(chǎn)婦有傳染病、性病史，3例孕期有短暫感染病史，2例有貧血、營養(yǎng)不良史。

2.3 不良后果分析

不良后果居首位的是新生兒窒息，共8例；其次產(chǎn)前檢查未檢出先天性畸形和不足6例；產(chǎn)傷4例；其他不良后果6例。

2.4 患者認(rèn)為醫(yī)方醫(yī)患溝通主要缺陷

患方認(rèn)為醫(yī)方醫(yī)患溝通存在缺陷：溝通次數(shù)少，有時(shí)整個產(chǎn)程醫(yī)方僅與患者家屬溝通1次；溝通時(shí)間較短，醫(yī)方?jīng)]有時(shí)間過多地解釋情況，或者回答患者家屬的問題；醫(yī)患溝通內(nèi)容不全面，溝通內(nèi)容缺項(xiàng)。更為嚴(yán)重的是，當(dāng)產(chǎn)婦病情發(fā)生變化時(shí)，醫(yī)方與家屬溝通不及時(shí)、不良后果告知不全面，知情同意書未取得患者家屬簽字。最后，醫(yī)方對家屬介紹病情時(shí)使用專業(yè)術(shù)語，患方文化程度低，理解產(chǎn)生歧義，造成溝通不暢。

2.5 存在溝通缺陷的醫(yī)務(wù)人員因素分析

從24例無明顯醫(yī)療過錯但存在溝通缺陷的產(chǎn)科案例進(jìn)行分析，責(zé)任人78.30%具有初級職稱，50.00%的責(zé)任人為25～30歲的碩士研究生。

3 討論

3.1 產(chǎn)科具有高風(fēng)險(xiǎn)性

3.1.1 既往疾病加大了風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)科危重癥具有難以預(yù)測性。24例無明顯過錯醫(yī)療糾紛案件中，多數(shù)患者均有不同程度的既往疾病，其中排前位的是內(nèi)分泌疾病、高血壓、心臟病、風(fēng)濕免疫科疾病等。這些既往疾病加劇了產(chǎn)程進(jìn)展的復(fù)雜程度，導(dǎo)致并發(fā)癥難以避免地發(fā)生，這些是現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)不可預(yù)知和不可避免的[2]。

3.1.2 產(chǎn)科不良后果的發(fā)生一般與多因素有關(guān)。以新生兒腦癱為例，根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，只有大約10%與分娩過程中發(fā)生窒息有關(guān)，有相當(dāng)一部分與孕期感染有關(guān)，還有部分則原因不明。

3.1.3 生產(chǎn)進(jìn)程發(fā)展急、瞬息萬變，醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)防和救治。分娩過程中出現(xiàn)的一些并發(fā)癥，如臍帶脫垂、子宮破裂、羊水栓塞、產(chǎn)后出血等，一般均在瞬間發(fā)生，一旦發(fā)生極其兇險(xiǎn)，無力施救，死亡率高[3]。

3.1.4 產(chǎn)科不良后果一般具有極端嚴(yán)重性。產(chǎn)科診療往往關(guān)系到母嬰兩條生命的安全，稍有不慎就會造成新生兒窒息、產(chǎn)后出血、母嬰產(chǎn)傷等意外發(fā)生，產(chǎn)科的醫(yī)療安全直接關(guān)系到家庭幸福和社會穩(wěn)定[4]。24例無明顯醫(yī)療過錯產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案件中，新生兒窒息、產(chǎn)前檢查未檢查畸形和先天不足、產(chǎn)傷、產(chǎn)后大出血等是常見的不良后果。

3.1.5 新技術(shù)應(yīng)用也帶來了新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，可應(yīng)用于產(chǎn)科專業(yè)的理論和技術(shù)越來越多，在本質(zhì)上催生了更多產(chǎn)科新技術(shù)的產(chǎn)生。新技術(shù)在減少患者痛苦方面是有效果的，但是這些新技術(shù)引發(fā)的并發(fā)癥同樣難以避免。如產(chǎn)科的無痛分娩技術(shù)，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥劑量極低，只是剖宮產(chǎn)手術(shù)的1/5～1/10，可有效緩解產(chǎn)婦緊張和焦慮情緒，能降低能量消耗，促進(jìn)自然分娩，還利于產(chǎn)后恢復(fù)及胎兒發(fā)育。但是由于分娩鎮(zhèn)痛采用椎管內(nèi)阻滯時(shí)，如果收縮壓降至一定水平，妊娠子宮壓迫下腔靜脈導(dǎo)致靜脈回流障礙，心排出量突然減少，可導(dǎo)致胎盤血流灌注減少、胎兒低氧血癥和酸血癥等。有時(shí)局麻藥誤注入血管或因局麻藥用量大，經(jīng)局部血管吸收迅速還可引起局麻藥中毒。

3.1.6 現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)難以保證產(chǎn)前精確診斷?，F(xiàn)有科學(xué)技術(shù)水平下，胎兒宮內(nèi)診斷完全正確仍然困難，如畸形多指（趾）、缺耳、肛門閉鎖、外生殖器畸形等。有些先天殘疾兒僅憑產(chǎn)前診斷難以確診，如在脊髓尚未膨出情況下，產(chǎn)前超聲很難發(fā)現(xiàn)脊柱裂；胎兒在宮腔內(nèi)的體位不同，唇腭裂常常漏診；先天性心臟病，隨著心臟超聲技術(shù)的發(fā)展，宮內(nèi)精確診斷也存在一定難度。

3.1.7 上升的剖宮產(chǎn)率導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。部分產(chǎn)婦及家屬因?yàn)閼峙路置鋾r(shí)疼痛，或誤認(rèn)為剖宮產(chǎn)對胎兒和產(chǎn)婦有利，近年來剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢。但是，患者身體體質(zhì)、解剖位置、病情、個體對手術(shù)的耐受能力千差萬別，加上醫(yī)生操作方式、方法存在差異，加大了剖腹產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生幾率。即便是醫(yī)生在術(shù)前針對患者病情及個體差異制定了不同的詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，產(chǎn)科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍然無處不在。

3.2 產(chǎn)科醫(yī)患溝通特點(diǎn)

近年來，產(chǎn)科醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，95%的醫(yī)療訴訟屬于醫(yī)療糾紛，其中80%直接緣于醫(yī)患雙方溝通不暢，其他20%與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)，也與醫(yī)患溝通欠佳有關(guān)。患者認(rèn)為醫(yī)方醫(yī)患溝通存在不良后果告知不全面、溝通時(shí)間短、溝通次數(shù)少、醫(yī)務(wù)人員對專業(yè)術(shù)語解釋不清楚、不到位等主要缺陷。

3.2.1 溝通時(shí)間緊急。產(chǎn)科危重癥往往缺乏預(yù)見性，病情復(fù)雜，變化快速，醫(yī)生必須充分了解患者的病情，做出正確的診斷，采取積極有力的措施，并且與患者和家屬進(jìn)行充分溝通，否則可能貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，造成不可挽回的嚴(yán)重后果。這要求產(chǎn)科醫(yī)生具備極強(qiáng)的應(yīng)急能力、高度的應(yīng)變能力和極強(qiáng)的溝通能力。

3.2.2 溝通內(nèi)容隱私。繼發(fā)不孕癥可能與該女性婚前不潔性行為、多次人工流產(chǎn)、少女懷孕有關(guān)；前置胎盤可能與多次宮腔操作、手術(shù)史有關(guān)；分娩、引產(chǎn)等均和錯綜復(fù)雜的婚姻家庭、性生活史有關(guān)。這些都要求產(chǎn)科醫(yī)生在溝通過程中以產(chǎn)婦為中心，溝通人性化、方法技巧化，充分尊重和保護(hù)患者隱私。

3.2.3 溝通對象心情急躁。產(chǎn)科的溝通對象多為產(chǎn)婦家屬，情緒多為焦慮和急躁。醫(yī)務(wù)人員與之溝通應(yīng)該心平氣和、冷靜和理智。越是緊急情況，醫(yī)生越要理解患方的心理需求，需要體會患方對手術(shù)治療的必要性、風(fēng)險(xiǎn)性都要迫切了解的愿望，并努力營造氣氛，使患方充分考慮各種治療方式的利弊，做出合理和及時(shí)的選擇。

3.3 常見產(chǎn)科醫(yī)患溝通失敗原因

3.3.1 患方因素。24例無明顯過錯的產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案例中，大學(xué)本科及研究生以上學(xué)歷占50%，這體現(xiàn)了醫(yī)療訴訟患者以高學(xué)歷人群為主，維權(quán)意識較高。但是患者對醫(yī)學(xué)知識水平認(rèn)知欠缺，患者期望值高是引起醫(yī)療糾紛的主要因素。分析原因主要如下：第一，醫(yī)學(xué)術(shù)語艱澀難懂，患方雖然知識層面高，但對醫(yī)學(xué)往往難以理解。隨著人民群眾生活水平和健康水平的提高，人們對醫(yī)療衛(wèi)生保健知識的渴求與日俱增，尤其是患病后更希望了解一些有關(guān)其疾病的醫(yī)學(xué)常識。但由于缺乏最基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識，缺乏系統(tǒng)科學(xué)的學(xué)習(xí)和研究，想通過醫(yī)生簡單的介紹就獲得對疾病的全面了解和認(rèn)識的確比較困難。因此，由于醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)知識上的不平等，造成了認(rèn)識上的某些差距，導(dǎo)致了一些誤解和糾紛。第二，患者難以理解產(chǎn)科學(xué)諸多的不確定性和高風(fēng)險(xiǎn)性。作為患者，大多數(shù)人的醫(yī)療知識匱乏導(dǎo)致對醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)的不理解，從而很容易產(chǎn)生誤解。隨著社會進(jìn)步，醫(yī)學(xué)發(fā)展，人們對于健康也更為重視，所以對治療的期望值也較高。對于產(chǎn)科患者來說，自古以來大家都普遍認(rèn)為女人生孩子是一件正常、簡單的事情，當(dāng)出現(xiàn)產(chǎn)科合并癥或發(fā)生并發(fā)癥的情況時(shí)，大多數(shù)患者及家屬都無法理解和接受。

3.3.2 醫(yī)院管理流程、溝通制度方面因素。（1）產(chǎn)科醫(yī)患溝通地點(diǎn)不固定。由于工作量大，接診患者多，溝通告知地點(diǎn)選擇隨意。如病床前、護(hù)士站、病區(qū)走廊、醫(yī)生辦公室、手術(shù)室門口。這些溝通地點(diǎn)選擇隨意，導(dǎo)致溝通效果不佳，容易產(chǎn)生歧義。尤其是手術(shù)室門口，交代病情草率，患者往往認(rèn)為醫(yī)生強(qiáng)迫其簽署知情同意書，一旦治療效果達(dá)不到期望值，極易引起糾紛[5]。（2）對醫(yī)患溝通形式、程序、程度沒有明文規(guī)定。目前我國醫(yī)患溝通沒有統(tǒng)一的程序和模式。在醫(yī)療實(shí)踐中，很多醫(yī)院越來越注意自己告知義務(wù)的履行。但是醫(yī)患溝通的形式、地點(diǎn)、程度目前全國沒有統(tǒng)一，沒有法律、法規(guī)、行業(yè)規(guī)范對口頭、書面溝通的形式進(jìn)行規(guī)定。臨床醫(yī)生不知交代病情應(yīng)該達(dá)到何種程度，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患溝通告知方式和告知內(nèi)容隨意性較大。

3.3.3 醫(yī)務(wù)人員因素。從該研究看，溝通缺陷的產(chǎn)科案例責(zé)任主體多為剛畢業(yè)的年輕研究生。年輕醫(yī)生剛從學(xué)校畢業(yè)，社會閱歷淺，在學(xué)校內(nèi)基本未受到醫(yī)患溝通的專門訓(xùn)練，醫(yī)患溝通意識不足、溝通能力存在缺陷。同時(shí)長時(shí)間、高體力、腦力的勞動強(qiáng)度容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，導(dǎo)致溝通乏力。

第一，溝通內(nèi)容常常缺項(xiàng)。患者知情權(quán)應(yīng)貫穿于整個醫(yī)療環(huán)節(jié)中，所以醫(yī)患溝通應(yīng)該涉及到醫(yī)療全過程。其中包括物價(jià)收費(fèi)、母嬰健康教育、出院指導(dǎo)等。但是產(chǎn)科的醫(yī)療溝通中常常缺項(xiàng)。以剖宮產(chǎn)手術(shù)為例，醫(yī)務(wù)人員往往只列舉術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥，并無詳細(xì)向產(chǎn)婦和家屬告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險(xiǎn)的意識。

第二，溝通內(nèi)容忽視醫(yī)療行為的個體差異性。目前產(chǎn)科醫(yī)患溝通千篇一律，缺少個性，沒有針對患者病情補(bǔ)充和更新的相關(guān)內(nèi)容，特別是針對患者具體身體狀況、特殊病情、治療方案的專門溝通甚少。加上醫(yī)務(wù)人員在溝通時(shí)不注意方式、方式，語言生硬、格式化，缺乏溝通意識，不能體諒患方焦慮和緊張的心情，一旦治療效果不滿意，容易產(chǎn)生糾紛。

第三，醫(yī)生職業(yè)倦怠導(dǎo)致溝通乏力。產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員在重壓下工作，再加上患者的過度要求以及過高期望等，長期以來壓力得不到有效緩解，醫(yī)務(wù)人員很容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠。部分醫(yī)務(wù)人員常年處于疲憊狀態(tài)、缺乏工作熱情，具體表現(xiàn)為心神耗盡、而且性急易怒，容忍度低，常常由于工作原因而無法冷靜控制自己的情緒。還有的醫(yī)務(wù)人員表現(xiàn)為非人性化或人格解體。這些都是醫(yī)患溝通不暢的主要因素。

4 建議

4.1 規(guī)范產(chǎn)科醫(yī)患溝通制度和流程

產(chǎn)科醫(yī)患溝通應(yīng)該貫穿在孕期整個過程。從產(chǎn)婦在醫(yī)院建檔開始，醫(yī)方就應(yīng)積極地進(jìn)行醫(yī)患溝通，履行告知義務(wù)。門急診醫(yī)師接診時(shí)，應(yīng)在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知，爭取患者和家屬對診療的理解和配合，必要時(shí)將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。產(chǎn)婦病情變化時(shí)、有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前、變更治療方案、貴重藥品使用前，都應(yīng)該向產(chǎn)婦和家屬詳細(xì)告知；產(chǎn)婦有高危疾病合并癥時(shí)，要向產(chǎn)婦和家屬詳細(xì)告知妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)要進(jìn)行醫(yī)患溝通記錄。

建立醫(yī)患溝通分級制度，一般溝通可以由主管醫(yī)生完成。重點(diǎn)病人，疑難、危重病人和手術(shù)病人溝通由主治以上職稱醫(yī)師完成。對有醫(yī)療糾紛隱患的，由治療組最高職稱的醫(yī)師、治療組長、科主任進(jìn)行溝通。

4.2 嚴(yán)格規(guī)范溝通方式，使溝通效果達(dá)到最佳

4.2.1 口頭溝通。主要內(nèi)容包括：生殖器官解剖和妊娠生理知識、孕期母體的變化、孕期的營養(yǎng)和衛(wèi)生、胎兒生長知識、自我監(jiān)護(hù)的重要性和方法等。

4.2.2 書面告知。對產(chǎn)前檢查的重要內(nèi)容需要進(jìn)行書面告知，必要時(shí)需要簽署知情同意書。對妊娠期合并高血壓、心臟病、內(nèi)分泌疾病、風(fēng)濕疾病、脂肪肝等重癥孕產(chǎn)婦，要向患者及家屬交代懷孕和生產(chǎn)面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并且詳細(xì)進(jìn)行醫(yī)患溝通記錄，必要時(shí)請患方簽字確認(rèn)。4.2.3 律師見證。妊娠期檢驗(yàn)出胎兒畸形產(chǎn)婦執(zhí)意要生產(chǎn)，對既往病情復(fù)雜、生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高的產(chǎn)婦必要時(shí)產(chǎn)前需進(jìn)行律師見證。某醫(yī)院每年對高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人進(jìn)行100例左右術(shù)前律師見證，經(jīng)過律師見證的手術(shù)無一例發(fā)生醫(yī)療糾紛。實(shí)踐證明在律師見證制度下，醫(yī)務(wù)人員反復(fù)、充分地向患者及家屬告知風(fēng)險(xiǎn)，能夠有效規(guī)避醫(yī)療糾紛。

4.2.4 完善硬件設(shè)備，重視醫(yī)患溝通過程。有條件的醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門產(chǎn)科醫(yī)患溝通室，配備錄音和錄像，全程記載重點(diǎn)病人醫(yī)患溝通過程。妊娠期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝、分娩過程中出現(xiàn)臍帶脫垂、產(chǎn)后出血、新生兒窒息等緊急情況可在產(chǎn)科醫(yī)患溝通室進(jìn)行溝通，留取證據(jù)，防范醫(yī)療糾紛。

4.2.5 加強(qiáng)醫(yī)患溝通培訓(xùn)，注重醫(yī)患溝通方法。定期開展針對產(chǎn)科的醫(yī)患溝通知識、技巧、法律法規(guī)等相關(guān)方面的培訓(xùn)和講座。把溝通藝術(shù)作為產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的必修課，培養(yǎng)工作中語言的嚴(yán)謹(jǐn)性，防止因語言不當(dāng)產(chǎn)生對產(chǎn)婦及家屬不良的心理刺激。尊重產(chǎn)婦的個人隱私和尊嚴(yán)，注意保護(hù)她們的正當(dāng)權(quán)益，謹(jǐn)慎言行，熱情周到，同時(shí)也要在工作中留下醫(yī)患溝通到位的證據(jù)，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身的合法權(quán)益。