藥品零差率背景下腫瘤專科醫(yī)院應對措施探討

■ 華 偉 金萍妹

2014年4月1日起，浙江省17所省級公立醫(yī)院全部實行藥品（中藥飲片除外）零差率銷售，啟動以取消“以藥補醫(yī)”機制為切入點的綜合改革。按照“總量控制、結構調整”原則，實施藥品零差率后，醫(yī)院由此減少的收入，通過調整手術費、治療費、護理費、診查費等體現(xiàn)技術勞務的醫(yī)療服務價格和增加政府投入等途徑進行補償[1]。本研究選取浙江省某省級腫瘤專科醫(yī)院2016年相關財務數(shù)據(jù)，分析公立醫(yī)院改革對腫瘤專科醫(yī)院經濟運行的影響，并提出建議，為建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制、促進醫(yī)院健康發(fā)展提供決策參考。

1 藥品零差率對腫瘤?？漆t(yī)院的影響

根據(jù)公立醫(yī)院綜合改革文件精神，醫(yī)院多次做了醫(yī)改補償前后的相關數(shù)據(jù)測算工作，同時積極爭取物價、醫(yī)保部門對醫(yī)院特殊的放療收費項目提高封頂上限。腫瘤醫(yī)院由于其?？铺厣饕酝饪?、放療、化療為主要治療手段，藥品使用占比高，受此次調價影響比較大。在實施藥品零差率的當月，通過6大類醫(yī)療服務（掛號、護理、治療、手術、病理、麻醉）價格調整，增加醫(yī)療收入594.21萬元，但同期測算藥品差價為802.28萬元，補償率僅為74.07%。

2 應對措施

隨著改革的實施，財政、衛(wèi)生等行政主管部門紛紛出臺了相應的政策支持，醫(yī)院自身也在改革醫(yī)院內部運行機制、完善績效考核、推進精細化管理方面采取多項措施。

2.1 降藥比、謀發(fā)展、強監(jiān)管

2.1.1 降藥比。針對腫瘤患者治療用藥量大、藥占比高的現(xiàn)狀，對臨床用藥采取目標管理控制藥占比、通過信息控制限制輔助藥用量、減少出院帶藥等管控措施。同時，將藥占比、成藥占比等列入科室運行目標管理考核內容，每月將執(zhí)行結果在院內網(wǎng)進行公示，并與科主任年度考核、科室季度與年度績效考核獎掛鉤，取得了明顯效果。

2.1.2 藥師轉型發(fā)展。發(fā)揮藥師在慢病管理中的價值，總結藥師對藥物治療結果影響的證據(jù)。藥師積極參與解決臨床用藥問題，通過制定TPN標準處方模板，醫(yī)囑系統(tǒng)增加TPN合理化模塊，使得藥師有效介入提高TPN醫(yī)囑的合理性。通過加強藥物治療管理與服務等措施，調整特殊人群的用藥劑量；在不良反應的檢測處理和疑難患者的診治處理方面，進行多學科合作，從而解決臨床用藥問題。通過血藥濃度監(jiān)測及劑量調整，實現(xiàn)個體化給藥，為患者提供有效的藥物治療服務。

2.1.3 加強信息化管控。通過信息系統(tǒng)進行溶媒、藥物濃度、重復用藥、適應癥、用法用量（包括極量）等管控。通過信息中心在電子病歷系統(tǒng)嵌入化療藥物預處理模板，規(guī)范化療預處理；嵌入三升袋醫(yī)囑模板，提高醫(yī)囑規(guī)范性；嵌入癌痛病程記錄模板，提高病程記錄規(guī)范性。建立院內不良反應監(jiān)測上報和用藥差錯上報系統(tǒng)，醫(yī)院已連續(xù)3年獲不良反應上報先進單位。

2.1.4 開展藥學特色服務。例如開放癌痛藥學門診，開展患者管理、科普宣教等特色服務。

2.2 建立多元化考核體系，提升醫(yī)院競爭力

創(chuàng)新績效考核體系，提升醫(yī)院管理績效。月獎以RBRVS績效管理系統(tǒng)為基礎，以業(yè)務量為依據(jù)進行核算；季度獎和年終獎以各項運營管理指標完成情況為依據(jù)進行核算。醫(yī)、技、護分開核算。醫(yī)、技、護各自工作量能夠及時準確量化，徹底打破科室“小鍋飯”現(xiàn)象，突破了以往獎金發(fā)放的局限性，更好地體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的酬勞分配原則，充分調動了員工的工作積極性，縮短了患者等待手術和治療的時間，加快了床位周轉，提升了工作效率，促進了醫(yī)院業(yè)務的快速增長。

在考核中將成本控制的重點從“完全成本”轉換為“可控成本”，將科室人力成本、設備折舊成本、衛(wèi)生材料消耗、醫(yī)療欠費、醫(yī)保費用剔除、醫(yī)療賠款等科室“可控成本”在獎金中直接扣除，提高了全院職工的節(jié)約意識，增強了醫(yī)院的成本控制效果。

季度獎和年終獎主要是對各個醫(yī)療組的運營管理指標進行考核。指標主要包括藥占比、成藥占比、均次費用、平均住院日、醫(yī)保自費率、患者滿意度、主要病種收治率等。外科指標還包括手術系數(shù)、手術占比、材料占比；放療科指標還包括放療次數(shù)、放療占比；化療科指標還包括出院人次、門診化療人次。

近幾年，醫(yī)院的醫(yī)療收入成本率控制在95%以內，收支結余率達到5%以上，業(yè)務收入成本率、醫(yī)療收入成本率及人員經費占業(yè)務收入比率均同比下降，確保了醫(yī)院績效處于省級醫(yī)院的領先水平。

2.3 加強醫(yī)用材料管理，控制耗材成本

醫(yī)院定期對醫(yī)用材料的采購與使用情況進行回顧與分析，每年組織有關人員對使用總量大或單價高的材料供應商進行循環(huán)約談，要求降低供應價格。通過建立分析與約談機制，近3年醫(yī)院大宗及高價醫(yī)用材料的總體降價幅度在15%以上，每年節(jié)約采購資金700余萬元。加強使用環(huán)節(jié)管理，特別是對輔助材料進行定量限制，并將材料使用納入各科室目標管理，取得了較好的成效。2014-2016年，該院每百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗12～13元，名列省級大型醫(yī)院前茅。

2.4 以財務管理為核心，提升醫(yī)院綜合管理水平

2.4.1 整合醫(yī)院信息資源，有效融合人、財、物等信息。將會計核算系統(tǒng)與預算系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、科研經費與教學經費管理系統(tǒng)相關聯(lián)，充分發(fā)揮財務管理在醫(yī)院資源管理中的作用；將會計核算系統(tǒng)與省藥械平臺、科研試劑采購系統(tǒng)、倉庫物資管理系統(tǒng)、藥品管理等系統(tǒng)相關聯(lián)，實現(xiàn)物資采購、驗收入庫、生成財務記賬憑證、付款、應付賬款核銷、退貨、退款、結賬對賬等信息化一條龍?zhí)幚?，促進了財務管理與物資管理的相互融合，強化了財務管理對物資管理的指導和監(jiān)督作用；將會計核算系統(tǒng)與HIS收費系統(tǒng)相關聯(lián)，HIS系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)與績效管理系統(tǒng)相關聯(lián)使財務管理能更快、更全面、更詳細地了解臨床業(yè)務情況，及時解決問題。

2.4.2 利用信息化搭建一個與醫(yī)院發(fā)展規(guī)模相適應、工作流程規(guī)范、有效促進管理水平提升的“醫(yī)療設備及耗材專業(yè)管理平臺”。引入現(xiàn)代化物流管理思路，建立高效、安全的物資供應鏈管理平臺，優(yōu)化醫(yī)院耗材供應鏈運行體系，建立全新的耗材供應鏈信息化平臺。院內實現(xiàn)對普通耗材、高值植入耗材的閉環(huán)管理，達到可收費材料流程化管理和不可收費材料成本控制，解決科室不合理消耗和漏費錯費問題，降低醫(yī)院耗材占比，為醫(yī)院精細化管理打下堅實的信息化基礎。平臺總體由5大部分組成：（1）面向后勤、財務等部門的醫(yī)療設備與固定資產管理平臺；（2）面向院區(qū)科室、病區(qū)需求的院內物資網(wǎng)上商城平臺；（3）面向手術室、病區(qū)的高值耗材及植入材料追溯管理系統(tǒng)；（4）面向科室和病區(qū)的材料二級庫房管理系統(tǒng)；（5）耗材試劑供應鏈云平臺。

3 改革成效

3.1 醫(yī)院收入

2016年，醫(yī)院總收入達21.6億元，比2013年（改革前，15.08億元）同比增長6.52億元，增幅達43.24%。其中，2016年門診收入3.22億元，比2013年（2.27億元）同比增長0.95億元，增幅達41.85%；2016年住院收入16.98億元，比2013年（11.93億元）同比增長5.05億元，增幅達42.33%。

3.2 結余和人均創(chuàng)收

2016年，醫(yī)院事業(yè)結余1.45億元，比2013年（1.14億元）同比增長3 127萬元，增幅27.39%。2016年，職工平均創(chuàng)造業(yè)務收入105.79萬元，比2013年（86.95萬元）同比增長18.84萬元，增幅21.67%。

3.3 工作量

2016年，醫(yī)院出院90 204人次，比2013年（64 519人次）增長25 685人次，增幅達39.81%。實際占用床日856 690天，比2013年（694 800天）增長161 890天。門急診量達430 025人次，比2013年（353 975人次）增長76 050人次，增幅達21.48%。2016年平均住院天數(shù)為9.32天，比2013年下降1.37天。2016年病床使用率117.16%，比2013年增幅13.74%。

3.4 均次費用

2016年，門診均次費用（不含體檢）為741.51元，比2013年增長103.62元；住院均次費用為18 477.4元，比2013年增長122.73元。

3.5 藥品、材料、檢查、檢驗收入占比

2016年，醫(yī)院藥品、材料、檢查、檢驗收入實際占比75.2%，比指標要求下降1.74%。2016年藥品(不含草藥)占醫(yī)療收入的比重為50.4%，比2013年下降6.88%；衛(wèi)生材料占醫(yī)療收入的比重為10.2%，比2013年上升2%；檢查收入占醫(yī)療收入的比重為5.5%，比2013年下降0.2%；檢驗收入占醫(yī)療收入的比重為9.1%，比2013年上升0.4%。

3.6 補償率

按2014年3月末的藥品差價率（9.85%）計算，經過醫(yī)院各項舉措有效落實，2016年醫(yī)院住院收入補償率為106.78%，門診收入補償率為25.58%，總補償率91.1%，基本達到預期目標。

4 討論

通過各項措施的有效落實，醫(yī)院各項經濟運行指標都取得了不錯的成績，補償水平基本實現(xiàn)了本次醫(yī)改的預期目標。但隨著醫(yī)改工作的進一步深入，一些深層次的矛盾可能會被激發(fā)。因此建議在不斷深化醫(yī)改的過程中，不斷探索完善藥品、材料定價與采購機制，切實降低患者醫(yī)療費用；在醫(yī)療服務價格定價過程中，能夠充分體現(xiàn)廣大醫(yī)務工作者的實際價值，充分考慮不同公立醫(yī)院各自的特色與現(xiàn)狀，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，并鼓勵新技術及新項目的開展。

公立醫(yī)療機構應當積極響應并認真落實各項醫(yī)改政策。醫(yī)改是促進醫(yī)療資源合理分布、提升醫(yī)療資源利用效率的有效途徑，其本質是社會資源在衛(wèi)生領域的調整與優(yōu)化。只有不斷優(yōu)化醫(yī)療資源，才能促進醫(yī)療機構做優(yōu)做強，進而更好地為人民群眾的健康服務。

參考文獻

[1]浙江省物價局,浙江省衛(wèi)生計生委,浙江省人力資源和社會保障廳.關于省級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的實施意見[EB/OL].(2014-04-01)[2017-10-20].http://www.9ask.cn/fagui/201403/237012_1.html.