開展便民門診芻議

馮國琴，馬麗麗，洪秀鳳，周震萍，倪 亮

（泰州市人民醫(yī)院 門診部，江蘇 泰州 225300）

便民門診又稱為簡易門診，出現(xiàn)于20世紀90年代[1]，為各大型綜合性醫(yī)院積極響應服務管理文件明確規(guī)定醫(yī)院要實行“優(yōu)化門診流程，增加便民措施”而設立，備受廣大人民群眾的喜愛和關注。隨著“生物—心理—社會”醫(yī)學模式的建立[2]，改善門診就醫(yī)流程，更好地方便患者就診，在各級各類醫(yī)院成立了便民門診，主要目的是滿足患者個性化的需求，解決部分因慢性病需長期服藥或單純檢查某項目，不需要經(jīng)醫(yī)生再診斷的患者門診就醫(yī)問題，為患者提供了便利。我院便民門診實施以來，在給患者帶來便利的同時，也存在著一定的問題。

1 開展便民門診的必要性和優(yōu)勢

1.1 滿足患者的剛性需求 為了解決“看病難”的問題，簡化門診診療各類手續(xù)等，各大型綜合性醫(yī)院為患者提供便捷的醫(yī)療服務，開展便民門診，優(yōu)化門診流程，是一項重要的便民服務措施，總體上解決了百姓不看病只開藥的需要。便民門診的患者主要為慢性病患者或是診斷明確的需要連續(xù)治療的患者，其診斷治療方案已經(jīng)確定，需要長期或終身服藥，患者選擇便民門診開藥。故便民門診的設立，成為部分患者的一種剛性需求。

1.2 便民門診縮短患者的等候時間 便民門診使門診患者得到了分流，減少患者等候時間和不必要的精力消耗，同時減輕各門診科室的工作壓力。便民門診解決了門診患者流量大和需求多樣化的問題，并且能夠為患者提供便捷的就醫(yī)方式。沈玉梅的研究報告中指出：25%的普通門診患者首次就診等待時間在半小時以內(nèi)；74%的患者需等候時間超過半小時?；颊呔驮\看病時有近91%的時間用在排隊等候上。便民門診的患者比普通門診患者平均等待時間最少縮短了11分鐘[3]。

1.3 便民門診診察費低廉，頗受患者青睞 據(jù)不完全統(tǒng)計，各個醫(yī)院便民掛號費在0至2元不等。自2015年10月30日始，《城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革》正式在我省實施，此次改革的重要變化之一是取消掛號費改為門診診察費，價格調(diào)整上升幅度較大，三級醫(yī)院的普通門診診察費12元，而便民門診僅僅需要2元，且可以從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支付，患者為了節(jié)省診察費用更趨向于選擇便民門診。掛號量猶如一座方向標，尤其是掛號類別的變化預示門診運行質(zhì)態(tài)。我院曾就實施前后一個月對便民門診號進行統(tǒng)計比較，發(fā)現(xiàn)便民門診就診人次占全院門診量近1/10，增加了25%左右。其中，價格低廉成為一個極大優(yōu)勢，有著相當高的吸引力，深受老百姓的青睞。

2 便民門診開展過程中出現(xiàn)的問題與隱患

2.1 存在嚴重的用藥安全隱患 由于便民門診就診開藥時間短，門診醫(yī)生僅僅根據(jù)患者的描述就開具處方配藥，沒有經(jīng)過病情診斷環(huán)節(jié)，缺乏嚴謹而規(guī)范的診療過程，難保患者用藥安全。一方面，醫(yī)院藥物種類多樣化，藥物的適應證、藥理作用及毒副作用等更是繁瑣復雜，要求醫(yī)生對每一種藥物都熟知也不盡可能。同時病人對處方藥及OTC藥物的了解較少，認為醫(yī)院什么藥物都可以開，故經(jīng)常要求醫(yī)生開具藥理作用較為劇烈的處方藥物。而醫(yī)生由于知識的有限性，有時可能不完全了解某處方藥的藥理作用，患者用藥存在較大的潛在用藥安全隱患。另一方面，大多數(shù)慢性病患者，會同時開具多個品種的藥物，因為新藥的層出不窮，有很多藥物相互作用會產(chǎn)生拮抗作用，亦稱謂“配伍禁忌”，導致療效降低或毒性增加，還可能發(fā)生一些異常反應，干擾治療，加重病情。在不明確的情況下，醫(yī)生會一味滿足患者的需求而忽視了用藥安全。

2.2 部分門診檢驗、檢查單的開具及“危急值”的處理帶來困難 對一些?？菩詸z查強的檢驗項目，便民門診醫(yī)師因不太明確其結(jié)果與意義，可能導致開單檢驗內(nèi)容與患者病情需求不相關的現(xiàn)象；另外，少數(shù)患者可能存在代開單、未實名制就診現(xiàn)象，一旦在檢查、檢驗結(jié)果出現(xiàn)“危急值”，患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，但便民門診醫(yī)生無瑕顧及，也缺乏專科診治經(jīng)驗，給患者的處置帶來困難。本院就出現(xiàn)多起檢驗結(jié)果血鉀為6.5mmol/L的“危急值”，而不能找到患者，結(jié)果出動公安機關幫助尋找患者的事件。

2.3 便民門診醫(yī)生資質(zhì)參差不齊 據(jù)了解，便民門診的醫(yī)師資質(zhì)不盡相同，有退休醫(yī)生擔任的、中醫(yī)科醫(yī)生承擔、各科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生或護士從事便民門診工作。便民門診的醫(yī)師在醫(yī)藥學迅速發(fā)展、知識更新?lián)Q代迅猛的時代，由于受到知識層面的限制，要讓他們?nèi)娴厥煜?nèi)、外、婦、兒科等各科的情況，以及對所有疾病進行科學的檢查和治療是根本不可能實現(xiàn)的。有些患者把便民門診醫(yī)生混同于全科醫(yī)生，常常出現(xiàn)不管什么疾病，都掛便民門診號就診，結(jié)果到問題解決不了時再轉(zhuǎn)到?？圃\室[4]，耽誤其就診時間，甚至增加醫(yī)療糾紛的可能。

2.4 分級診療不能得到很好的落實 如何加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設，實現(xiàn)不同等級醫(yī)院的分級診療的目標，是當前醫(yī)療改革的重點。國家新醫(yī)改的主要目標之一是實現(xiàn)三級綜合醫(yī)院藥占比降至30%，同時構(gòu)建完善的分級診療雙向轉(zhuǎn)診體制[5]。便民門診吸引了原本應該流向社區(qū)衛(wèi)生服務站的患者，更加造成了大醫(yī)院的“人滿為患”，難以落實分級診療的目標。三級醫(yī)院為了減少便民門診的用藥隱患帶來的問題，一般會安排?？茖＜疫M行坐診，但又不能完全避免用藥隱患，造成?？茖＜屹Y源及診室資源的浪費現(xiàn)象。

2.5 病歷記載，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時導致舉證不力便民門診的患者多數(shù)只是單純開藥或開化驗復查單等，整個診療過程花費的時間較短，這種情況下導致醫(yī)生疏于門診病歷記錄。門診醫(yī)生應該將診治過程完整地記載到病歷上，將其作為重要的臨床資料和有效的法律依據(jù)，起到保護醫(yī)生的醫(yī)療行為的作用。大多數(shù)醫(yī)院便民門診醫(yī)生由于工作量大、與病人接觸時間較短，醫(yī)生對病歷書寫的認識性不足，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院可能會陷入舉證不力的困境。

2.6 存在管理漏洞 便民門診部分患者由家屬代替配藥，有些人便利用未實行患者實名制的管理漏洞，假冒患者信息掛號開藥，擅自倒賣醫(yī)院內(nèi)部藥物進行牟利。

3 便民門診管理策略

有些專家認為，便民門診使得患者存在用藥安全隱患和造成不必要的經(jīng)濟負擔，現(xiàn)在的便民門診已經(jīng)沒有存在的必要。筆者認為，目前基層特別是社區(qū)分級診療機制尚不健全，在老百姓對大醫(yī)院信任度較大的情形下，便民門診還將會在一定范圍內(nèi)存在，如何引導、加強管理起著關鍵性作用。

3.1 明確便民門診人員職責 便民門診的工作人員需明確職責，不得虛開各類違禁藥品，如麻醉類、大量精神類、抗生素類等藥物，樹立正確的治病救人理念。在實際工作中遇到患者需要使用特殊藥品或?qū)？菩运幬锏?，便民門診醫(yī)務人員都應指導患者到指定的專科就診，同時引導患者協(xié)助其就醫(yī)。便民門診醫(yī)師專人負責開非處方藥物，而對簡單描述癥狀需開處方藥的病人，均要求掛號；病人初始癥狀較為復雜且有較為明顯的?？铺卣鲿r，一律轉(zhuǎn)到?？崎T診就診，杜絕超范圍或跨科診治病人和開具藥物。

3.2 進一步明確便民門診的服務范疇 便民門診的醫(yī)師多為年事已高或返聘專家，他們對新事物的接受能力相對較弱，且對各專科用藥的了解也受到一定限制，因此醫(yī)院應進一步明確便民門診的服務范疇，既往在本院就診，對各科已明確診斷，患者或家屬已知需服藥物開藥的老患者，并且已知曉所需藥物的用法用量、用藥須知等的慢性疾病維持治療的開藥。同時規(guī)定老患者在便民門診就診3次以后，需要到?？崎T診進行復診；患者每次開藥量不得超過一周，慢性病患者也不得超過一個月，禁止開大處方；更換藥物要掛?？铺柧驮\。

3.3 完善便民門診“危急值”處理流程對便民門診開單檢查項目進行界定并公示說明，一般僅可開血、尿、便常規(guī)，讓患者知曉并執(zhí)行。對開單患者，嚴格落實患者的身份識別制度，強調(diào)實名制就診，以便出現(xiàn)危急值時通過掛號信息順利找到患者。同時，必須認真交待患者等待并及時打印檢驗報告后返回診室，讓醫(yī)生判讀檢驗結(jié)果。另外，利用信息系統(tǒng)的支撐，建立門診危急值預警系統(tǒng)，當所開單的患者出現(xiàn)危急值報告時，能及時發(fā)放短信提醒開單醫(yī)生。同時要求檢驗檢查科室人員發(fā)現(xiàn)“危急值”報告時，立刻聯(lián)系分診人員、醫(yī)生、患者或家屬，以便及時處理。

3.4 開設臨床檢驗檢查門診，滿足患者的需求為了滿足患者檢驗檢查的目的和需求，我院開設了檢驗科、影像科、核醫(yī)學科、病理科、心電圖室等臨床檢驗檢查門診，科室成立的目的不僅是為了病人開單，更重要的是解釋病人的檢查項目結(jié)果，為患者提供就醫(yī)指導，更好地滿足患者檢查檢驗需求。

3.5 加強對便民門診醫(yī)生的的培訓與管理加強對便民門診醫(yī)師的培訓，開展知識講座，發(fā)放新藥品說明書、配伍禁忌表、藥品通用名手冊，熟悉新藥品的作用、用法、用量、規(guī)格、特殊人群、不良反應及藥物的相互作用等，及時提醒醫(yī)生糾正。醫(yī)務處或門診部定期對便民門診的處方進行統(tǒng)計分析，及時了解掌握處方平均用藥品種數(shù)、藥品用法用量、抗菌藥物使用等情況，對不規(guī)范用藥加以反饋或點評，逐步建立其用藥的干預機制。

3.6 正確而規(guī)范的便民門診病歷書寫加強對便民門診病歷書寫的管理，規(guī)范便民門診醫(yī)師的書寫要求，規(guī)定就診患者不論開具藥物或是復查化驗等，均記錄到患者的門診病歷中，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，減少醫(yī)患糾紛出現(xiàn)的可能性。

3.7 加速便民門診向全科新模式發(fā)展進一步實現(xiàn)便民門診向全科新模式方向發(fā)展。如果將“全科門診+門診聯(lián)合會診中心”組合成一種門診發(fā)展的新模式，將來會是一種全新的醫(yī)學模式[6]。便民門診向全科綜合門診新模式發(fā)展是一個理想的目標，提供更高效、更完善、更具人性化的門診醫(yī)療服務，可以有效地解決患者多次掛號、多次排隊候診、多次往返的問題，提高患者診療效率，大力推進發(fā)揮醫(yī)院門診業(yè)務的正向作用。