肛腸疾病問(wèn)答

肛瘺是如何分類(lèi)的

一般來(lái)說(shuō)，肛瘺分為低位肛瘺和高位肛瘺兩大類(lèi)。低位肛瘺又分為低位單純性肛瘺和低位復(fù)雜性肛瘺，高位肛瘺又分為高位單純性肛瘺和高位復(fù)雜性肛瘺。

單純性肛瘺是指只有一個(gè)內(nèi)口、一個(gè)外口和一個(gè)索條(瘺道)，復(fù)雜性肛瘺是指肛門(mén)周?chē)袃蓚€(gè)以上外口或兩個(gè)以上瘺道。

高位肛瘺和低位肛瘺該如何界定呢

在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中，高位肛瘺與低位肛瘺一般是根據(jù)瘺管走行是否超過(guò)外括約肌深部而區(qū)分的。凡是瘺管沒(méi)有超過(guò)外括約肌深部的統(tǒng)稱(chēng)為低位肛瘺，反之則為高位肛瘺。在人體的直腸肛門(mén)末端存在著內(nèi)括約肌和外括約肌。內(nèi)括約肌屬于腸道末端平滑肌增厚部分，具有協(xié)調(diào)功能，能夠有效保證肛門(mén)的正常功能，防止大便失禁；外括約肌分為皮下部、淺部、深部，它們由下而上包繞內(nèi)括約肌。瘺管若穿行于皮下部以下、皮下部與淺部之間、淺部與深部之間則為低位瘺，若穿行于深部以上、直腸黏膜下和肛提肌以上則為高位瘺。

一般來(lái)說(shuō)，瘺管越低、越簡(jiǎn)單，相對(duì)愈合越快、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越小；瘺管越高、越復(fù)雜，相對(duì)愈合越慢、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大。如果不能將壞死灶(包括內(nèi)口)徹底清理干凈，極易復(fù)發(fā)。需要強(qiáng)調(diào)的是，瘺管是不能自愈的，所以患者一旦確診應(yīng)盡早治療。

得了肛瘺需要做哪些檢查

目前對(duì)肛瘺最簡(jiǎn)單的檢查方法就是肛診，醫(yī)生通過(guò)觸診觸摸瘺管的深淺、走行，索條是否彎曲，內(nèi)口位置，對(duì)肛瘺有一個(gè)大致判斷。一般來(lái)說(shuō)，瘺管越淺，索條就越明顯；而瘺管越深，索條就越不明顯，此時(shí)需借助探針、B超甚至磁共振來(lái)確診。

探針是探尋肛瘺非常有效的工具。一般探查時(shí)從外口沿索條探查內(nèi)口位置，當(dāng)從內(nèi)口探出時(shí)，說(shuō)明探針檢查有效；如果不能順利通過(guò)，說(shuō)明瘺管位置較深或彎曲，這時(shí)就不要再盲目進(jìn)一步探查了。

對(duì)于肛瘺現(xiàn)在采用肛周B超檢查也是非常有效的，通過(guò)B超能夠判定肛周是否有過(guò)感染，目前是否存在瘺管管腔。但是對(duì)于復(fù)雜的肛瘺，比如瘺管已經(jīng)超過(guò)了肛提肌，則需借助磁共振的三維(指的是額狀面即人體正面、矢狀面即人體側(cè)面和橫斷面)定位檢查，來(lái)判定瘺管的走行位置。

如果肛瘺長(zhǎng)久不愈，患者又出現(xiàn)近期消瘦貧血、低熱或瘺管突然膿液增多、突然疼痛加重，則必須盡快住院并進(jìn)行相關(guān)檢查，以便明確是否有結(jié)核感染、繼發(fā)感染甚至有癌變傾向，這時(shí)還須進(jìn)行必要的生化和病理檢查。臨床中也不排除一種很罕見(jiàn)的肛瘺伴有明顯的腹瀉—克羅恩病，所以，對(duì)于肛瘺伴腹瀉的患者必要時(shí)需要做全結(jié)腸鏡檢查，以排除克羅恩病。

對(duì)于反復(fù)發(fā)作的肛瘺或曾經(jīng)多次手術(shù)的肛瘺患者務(wù)必謹(jǐn)慎，一定要將瘺管定位清楚再進(jìn)行手術(shù)，否則可能因?yàn)檫z漏感染內(nèi)口或深部隱藏的瘺管而導(dǎo)致手術(shù)失敗。我們?cè)谂R床上通過(guò)對(duì)多次手術(shù)的肛瘺患者觀(guān)察也證實(shí)了這一點(diǎn)。因此建議肛瘺患者，一定要到正規(guī)醫(yī)院專(zhuān)科就診，以免帶來(lái)不必要的痛苦。

肛瘺術(shù)后為什么會(huì)復(fù)發(fā)

一位患有肛瘺數(shù)年的患者，每次發(fā)作時(shí)都下決心要手術(shù)，可一旦癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)又打消了手術(shù)的念頭，問(wèn)他為什么，他說(shuō)一是怕疼痛，二是怕術(shù)后復(fù)發(fā)。這種想法在肛瘺患者中具有普遍性，很多患者之所以拖延手術(shù)，與他的疑慮非常相似。但是，肛瘺不手術(shù)切開(kāi)是不能治愈的。那么，肛瘺術(shù)后是否容易復(fù)發(fā)呢？臨床實(shí)踐證實(shí)，不是所有肛瘺患者都會(huì)復(fù)發(fā)，這與手術(shù)是否徹底有很大關(guān)系。

一般來(lái)說(shuō)，典型的肛瘺由內(nèi)口、外口、瘺道(全瘺)共同組成；如果只有內(nèi)口沒(méi)有外口，臨床上稱(chēng)為內(nèi)盲瘺。無(wú)論哪種肛瘺，術(shù)前均應(yīng)該將瘺管的走行、是否有內(nèi)外口以及內(nèi)口的準(zhǔn)確位置搞清楚，以避免手術(shù)的盲目性。

對(duì)于全瘺患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)該將內(nèi)外口徹底敞開(kāi)，充分暴露瘺道瘢痕組織并使創(chuàng)面引流通暢，以便瘢痕組織液化和新肉芽長(zhǎng)出(中醫(yī)稱(chēng)為脫里透毒)，直至創(chuàng)面愈合。對(duì)于內(nèi)盲瘺，應(yīng)沿著瘺道條索切開(kāi)壞死組織，并清理內(nèi)口，以保證引流通暢。這些方法都屬于常規(guī)的手術(shù)方式，理應(yīng)療效可靠，但是為什么臨床上也有個(gè)別患者會(huì)復(fù)發(fā)呢？從多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)有如下幾個(gè)方面原因。

1.創(chuàng)面即使徹底敞開(kāi)，但是內(nèi)口判斷不準(zhǔn)或人為地探出新的內(nèi)口而誤認(rèn)為是原發(fā)內(nèi)口，這樣即使創(chuàng)面暫時(shí)愈合，但是由于真正的感染源被遺漏，所以一段時(shí)間后又會(huì)出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)。此外，早先的掛線(xiàn)術(shù)由于沒(méi)有將內(nèi)口先切開(kāi)，而是將瘺道根部外括約肌深部上方及直腸壁鑿口掛線(xiàn)，因而遺漏了真正的內(nèi)口，也會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

2.創(chuàng)面假愈合也是肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因。肛瘺術(shù)后必須用油紗條進(jìn)行引流，使創(chuàng)面從基底部生長(zhǎng)，如果換藥不及時(shí)，肛瘺的兩端皮膚很可能過(guò)早對(duì)合，形成“內(nèi)部空虛”的狀態(tài)，這就是臨床上的假愈合。出現(xiàn)假愈合時(shí)，只有將創(chuàng)面再次敞開(kāi)直至由基底部徹底長(zhǎng)平。

3.高位肛瘺因主管道已經(jīng)超過(guò)外括約肌深部，個(gè)別達(dá)到肛提肌以上，如果手術(shù)前、手術(shù)中均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高位病灶，可能帶來(lái)術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)橥饫s肌深部以上的瘺管沒(méi)有被徹底引流通暢，即使創(chuàng)面勉強(qiáng)愈合，由于深部的“埋雷”，往往導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

4.有些復(fù)雜性肛瘺臨床上常采用主灶(與內(nèi)口對(duì)應(yīng)的創(chuàng)面)切開(kāi)、對(duì)口引流的方法(主灶與對(duì)口之間有皮橋存在)，其優(yōu)點(diǎn)是損傷小、瘢痕輕，主灶將內(nèi)口徹底敞開(kāi)，對(duì)口與主灶相通幫助主灶引流，但主灶與對(duì)口之間常需要用乳膠管或膠條刺激引流，如果引流管拔出過(guò)早，皮橋之間瘢痕組織沒(méi)有被徹底引流干凈，創(chuàng)面即使愈合也會(huì)因?yàn)轳：鄣漠愇锎碳び殖霈F(xiàn)感染復(fù)發(fā)。因此，這類(lèi)創(chuàng)面必須等到徹底沒(méi)有壞死組織時(shí)才能拆除引流管或膠條，使創(chuàng)面逐漸愈合。

5.肛瘺是感染性疾病，反復(fù)發(fā)作使瘺管愈加復(fù)雜，有時(shí)即使切開(kāi)管壁，但瘺管周?chē)锌赡艽嬖诜磸?fù)感染的旁隙，這些旁隙如果沒(méi)有被徹底敞開(kāi)，引流就不會(huì)徹底，即使創(chuàng)面愈合，也會(huì)存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

總之，肛瘺只要出現(xiàn)復(fù)發(fā)，均要找出具體原因，并針對(duì)性治療才能根治。