可控性腰椎穿刺置管引流器針對(duì)中重型顱腦損傷患者腰大池持續(xù)引流腦脊液所致并發(fā)癥的療效分析及應(yīng)用價(jià)值

楊棟 萬(wàn)廷信 趙著華 馬梓欣 張韓斌 牛子勁

1 武威職業(yè)學(xué)院護(hù)理系 （甘肅 武威 733000）2 武威市人民醫(yī)院 （甘肅 武威 733000）

內(nèi)容提要： 目的：探討顱腦損傷患者腰大池持續(xù)腦脊液引流的基礎(chǔ)上套接可控性液位傳感引流器的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2015年2月～2018年2月收治的顱腦損傷后行腰椎穿刺置管引流治療的86例患者進(jìn)行回顧性研究，觀察其療效和并發(fā)癥情況。結(jié)果：腰大池持續(xù)引流治療只有76.7%（66/86）的患者取得了治愈和好轉(zhuǎn)的治療效果。其中有20例出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論：腰大池持續(xù)引流治療顱腦損傷患者雖然有一定的療效，但因引流而導(dǎo)致并發(fā)癥的患者亦很多見(jiàn)，且持續(xù)引流無(wú)形中增加了醫(yī)護(hù)工作者人工監(jiān)測(cè)的工作量和護(hù)理負(fù)擔(dān)。腰大池持續(xù)腦脊液外引流的基礎(chǔ)上套接可控性液位傳感引流器治療顱腦損傷不但規(guī)避了引流治療所致的并發(fā)癥，而且減少了護(hù)理盲目性和危險(xiǎn)性。省時(shí)省力、安全可靠、簡(jiǎn)捷有效。

顱腦損傷是常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，中重度顱腦損傷患者的病死率和致殘率高達(dá)30%～50%。其中外傷性腦脊液漏、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)出血最常見(jiàn)[1]。腦脊液的總量占顱腔總?cè)莘e的10%。除顱底骨折發(fā)生的腦脊液耳鼻漏外，由于手術(shù)切口皮膚條件不良、惡液質(zhì)、縫合操作技術(shù)不佳、創(chuàng)口感染等原因也會(huì)引起切口愈合不良，形成腦脊液傷口漏（皮漏），是顱腦損傷的嚴(yán)重合并癥。

腰大池持續(xù)引流術(shù)是指通過(guò)持續(xù)體外引流蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液及維持顱內(nèi)壓于相對(duì)較低狀態(tài)，同時(shí)輔以鞘內(nèi)注射藥物而達(dá)到治療目的一種微創(chuàng)治療性操作[2]。引流使腦脊液漏的方向轉(zhuǎn)移，保持了瘺口干燥，減輕腦脊液對(duì)瘺口周?chē)M織的刺激，以改善局部條件，促進(jìn)硬腦膜破口縮小及肉芽組織形成促進(jìn)愈合，減少逆行性感染的發(fā)生。所以應(yīng)用腰大池持續(xù)引流會(huì)大大增加瘺口的封閉率。腰部置管持續(xù)外引流還有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）減輕血性腦脊液對(duì)腦組織和腦膜的刺激，緩解腦水腫；（2）促進(jìn)腦脊液的循環(huán)和再生，降低腦積水和腦梗死發(fā)生率；（3）使高顱壓得到緩解，避免了腦嵌頓的發(fā)生，減少了腦組織的進(jìn)一步損害；（4）減少了脫水劑的用量；（5）提高了搶救成功率，減低了傷殘率。

盡管腰大池持續(xù)腦脊液引流治療有置管成功率高、創(chuàng)傷小、引流天數(shù)長(zhǎng)、密閉性好、送檢和注藥方便、可促進(jìn)無(wú)菌腦脊液再生等優(yōu)點(diǎn)，但是在引流治療當(dāng)中若護(hù)理不當(dāng)，也會(huì)合并諸多并發(fā)癥[3]。本文總結(jié)了市醫(yī)院2015年2月～2018年2月收治的經(jīng)腰大池置管持續(xù)腦脊液外引流患者進(jìn)行臨床分析，對(duì)其在治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行研究，并在此研究基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)可控性引流裝置來(lái)應(yīng)對(duì)，旨在為腦脊液引流治療提供更好的臨床手段。

1.資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）創(chuàng)傷后＜6h入院；（2）入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分≤12分；（3）CT示：硬膜下血腫合并腦挫裂傷和/或腦內(nèi)血腫；（4）或經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)法自愈；（5）或有開(kāi)顱手術(shù)指征，無(wú)其他臟器重大復(fù)合傷；（6）心、肝、腎等重要臟器功能正常。

1.2 研究對(duì)象

腰大池持續(xù)腦脊液外引流治療患者86例，患者年齡20～66歲，其中外傷性腦脊液漏30例，蛛網(wǎng)膜下腔出血15例，腦室內(nèi)出血12例，顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染16例，固性顱內(nèi)高壓8例，交通性腦積水5例。

1.3 方法

無(wú)手術(shù)指征患者在評(píng)估顱內(nèi)壓、甘露醇脫水治療、鎮(zhèn)靜、抬高床頭等基礎(chǔ)上行腰大池引流術(shù)；有手術(shù)指征患者在開(kāi)顱、血腫清除、去骨瓣減壓等手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，于拔除頭部引流管后2d即創(chuàng)傷后第4天行腰大池持續(xù)引流。均按腰穿操作技術(shù)，囑患者取側(cè)臥位，屈頸曲膝，助其盡量貼近胸壁以充分暴露椎間隙，在L3-4或L4-5間隙行腰椎穿刺置管術(shù)，穿刺成功后置入腰大池引流管，深度為3～6cm，置入成功后可見(jiàn)血性腦脊液流出，拔出穿刺針，固定腰大池引流管，連接三通閥及滅菌引流袋。引流管最高點(diǎn)可根據(jù)腦脊液引流速度和引流量及患者臨床表現(xiàn)調(diào)整，一般高于側(cè)腦室Monro孔水平15cm。引流袋一般低于穿刺點(diǎn)15～20cm。引流量控制在2～5滴/min，250～300mL/d為宜。置管后去枕平臥6h，12h內(nèi)密切觀察，24h后定時(shí)監(jiān)測(cè)。定期行腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)菌學(xué)檢查以了解腦脊液情況。引流持續(xù)6～10d，平均8.3d，當(dāng)腦脊液停止漏出后繼續(xù)引流3～5d。拔管指征：顱內(nèi)壓恢復(fù)正常、腦脊液顏色澄清、腦脊液中紅細(xì)胞＜100×106/L，蛋白＜0.8g/L。

其他常規(guī)治療有保持呼吸道通暢、給予胃腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、維持循環(huán)穩(wěn)定，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，控制顱壓，預(yù)防腦血管痙攣，預(yù)防消化道出血。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

隨訪3個(gè)月，觀察患者的臨床療效及并發(fā)癥情況；臨床療效參考格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）分級(jí)：5分為恢復(fù)良好（有或無(wú)輕度神經(jīng)功能障礙及精神障礙）；4分為中殘（生活可自理，喪失工作能力）；3分為重殘（清醒，但日常生活不能自理）；2分為長(zhǎng)期昏迷或植物生存狀態(tài)；1分為死亡。

2.結(jié)果

2.1 治愈率

經(jīng)過(guò)腰大池持續(xù)引流腦脊液停止漏出為1～3d，平均1.8d；癥狀緩解為2～5d，平均3.1d；引流持續(xù)6～10d，平均8.3d。66例腦脊液停止漏出的患者出院前檢查腦脊液均正常。治愈66例（治愈率76.7%），隨訪3個(gè)月效果穩(wěn)定。

2.2 并發(fā)癥

其中有20例出現(xiàn)并發(fā)癥，低顱壓頭痛8例，顱內(nèi)再出血3例，張力性氣顱1例，腦疝2例，引流管堵塞4例，顱內(nèi)感染2例[4]。

3.討論分析

3.1 持續(xù)外引流主要的并發(fā)癥

（1）低顱壓；（2）顱內(nèi)血腫；（3）張力性氣顱；（4）腦疝；（5）黏滯堵塞及引流不通暢；（6）感染。

3.2 可控性腦脊液引流器[國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)專(zhuān)利號(hào)ZL20162054 8005.2]引流機(jī)制

針對(duì)現(xiàn)有技術(shù)無(wú)法精準(zhǔn)控制腰大池引流過(guò)多、過(guò)量的弊端，可控性引流器進(jìn)液管連接三通閥，出液管連接無(wú)菌引流袋。使用時(shí)關(guān)閉下端引流袋進(jìn)液端，進(jìn)入引流容器的引流液上升，當(dāng)液面觸及液位傳感器通過(guò)控制器啟動(dòng)電磁鐵吸引金屬壓板進(jìn)而壓塞進(jìn)液管從而停止引流，規(guī)避了引流過(guò)多、過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 可控性引流器治療對(duì)腰大池持續(xù)引流所致并發(fā)癥的對(duì)癥分析

3.3.1 持續(xù)頭痛、惡心、嘔吐等。是因?yàn)橐鬟^(guò)量、過(guò)多造成低顱壓所致。在常規(guī)引流中不能精準(zhǔn)的控制腦積液引流出的量，從而進(jìn)一步使病人顱內(nèi)壓降低。可控性引流器在達(dá)到一定引流量后可自動(dòng)壓塞進(jìn)液管停止引流從而暫停引流，規(guī)避了引流過(guò)多、過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.2 再生血腫、張力性氣顱、腦疝。是因?yàn)橐魉俣冗^(guò)快所致?？煽匦砸髌饕鞴軆?nèi)徑較小故引流速度較慢，可避免因腦脊液液量梯度差過(guò)大誘發(fā)血腫、氣顱、腦疝等并發(fā)癥[5]。3.3.3黏滯堵塞及引流不通暢。顱腦外傷后腦脊液蛋白含量升高，其減緩了腦脊液循環(huán)速度，增加了腦脊液黏稠度，加之在腰大池引流護(hù)理中調(diào)整引流管高度的不精準(zhǔn)性使管內(nèi)黏滯堵塞?？煽匦砸髌鞯耐矤钍占魇前凑?00mL/d或150mL/12h而設(shè)計(jì)的液面刻度觸發(fā)截停，故在12h內(nèi)或1d內(nèi)或流速是均勻而緩慢的，不至于發(fā)生黏滯堵塞。

3.3.4 感染。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和做好生活護(hù)理，感染是完全可以控制的。病例證實(shí)通過(guò)可控性引流器鞘內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少感染發(fā)生的機(jī)率。

3.3.5 放射性疼痛。是神經(jīng)根受到刺激所致，拔除導(dǎo)管后可自行緩解。

4.總結(jié)

雖然廣泛用于治療腦脊液漏、顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病的腰大池持續(xù)引流是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療措施，但是尚不能評(píng)價(jià)其對(duì)遠(yuǎn)期功能性結(jié)局的影響[6]。本研究發(fā)現(xiàn)可控性引流治療針對(duì)中重型顱腦損傷患者腰大池持續(xù)引流腦脊液所致的諸多并發(fā)癥有著非常好的療效預(yù)期。規(guī)避了引流過(guò)量和過(guò)快的風(fēng)險(xiǎn)，減少了醫(yī)護(hù)人員人工監(jiān)測(cè)的工作量，減輕了家屬陪護(hù)的負(fù)擔(dān)，治療過(guò)程安全、有效。