抗苗勒管激素臨床應(yīng)用進(jìn)展

張倩嵐 應(yīng)春妹 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院檢驗(yàn)科 （上海 200011）

內(nèi)容提要： 抗苗勒管激素（AMH）是由卵泡顆粒細(xì)胞分泌的一種二聚體糖蛋白，是調(diào)控卵泡發(fā)育成熟過程中非常重要的激素之一。目前AMH是評估卵巢儲(chǔ)備功能與胚胎發(fā)育潛能較新較好的指標(biāo)。AMH不僅對多囊卵巢綜合癥（PCOS）、子宮內(nèi)膜異位癥及卵巢腫瘤等疾病有重要臨床意義，還與其他一些內(nèi)分泌疾病有一定聯(lián)系。AMH在臨床的廣泛應(yīng)用有助于為合理有效的治療方案提供參考。

抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）是內(nèi)分泌系統(tǒng)的激素指標(biāo)之一，近年來在生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域備受關(guān)注。AMH是一種糖蛋白，由2個(gè)70ku亞基通過二硫鍵連接形成同源二聚體，屬于轉(zhuǎn)化生長因子-β超家族成員。AMH在卵泡成熟調(diào)控中發(fā)揮重要作用，女性AMH最早可由36周的胚胎卵巢內(nèi)小生長卵泡分泌合成，在青春期后達(dá)到高峰，此后存在于整個(gè)生育期內(nèi)；AMH血清水平與女性年齡成反比，絕經(jīng)期女性的AMH血清水平低于檢測下限。

AMH血清水平與竇前卵泡及卵巢竇狀卵泡數(shù)量有關(guān)，可用于評估卵巢功能。測定女性血清AMH對于評價(jià)性腺功能以及診斷生殖內(nèi)分泌疾病具有非常重要的臨床意義。目前雌二醇、促卵泡刺激素和促黃體生成素等常規(guī)性激素檢測項(xiàng)目已廣泛應(yīng)用于臨床，但這些內(nèi)分泌激素均可被女性生理周期影響，而AMH在女性生理周期中的表達(dá)相比較而言更為穩(wěn)定，檢測更為方便，因此在臨床上的應(yīng)用前景也更為廣泛。本文主要對AMH在卵巢儲(chǔ)備功能評估、胚胎發(fā)育潛能評估、實(shí)驗(yàn)室檢測方法及臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行綜述。

1.AMH在卵巢儲(chǔ)備功能評估中的應(yīng)用

AMH與獲卵數(shù)量及卵母細(xì)胞質(zhì)量評估：AMH在卵巢儲(chǔ)備功能評估中起著十分重要的作用。Arce等[1]發(fā)現(xiàn)AMH水平與獲卵數(shù)量有著很強(qiáng)的相關(guān)性，其研究顯示AMH與輔助生殖技術(shù)（Assisted Reproductive Technology，ART）周期妊娠率以及活產(chǎn)率呈顯著正相關(guān)。體外受精（In Vitro Fertilization，IVF）患者中，低AMH患者較高AMH患者獲卵數(shù)少。Hazout等[2]對109名IVF患者的血清AMH水平進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)AMH水平與可獲得的成熟卵及胚胎數(shù)量呈正相關(guān)。另有研究[3]表明，血清AMH濃度隨著年齡增長而降低，降低的程度與卵巢儲(chǔ)備數(shù)量呈正相關(guān)，這種相關(guān)性說明高AMH患者擁有更多的卵母細(xì)胞或囊胚，血清AMH可用于預(yù)測卵巢儲(chǔ)備數(shù)量。

2.AMH在胚胎發(fā)育潛能評估中的應(yīng)用

輔助生殖技術(shù)近年來受到廣泛關(guān)注，而胚胎發(fā)育潛能的正確評估可直接影響移植胚胎的合理選擇和輔助生殖的臨床結(jié)局。近年來輔助生殖技術(shù)的發(fā)展趨勢是選擇更為恰當(dāng)?shù)呐咛グl(fā)育潛能評估方法，在保證一定妊娠率的前提下盡可能減少移植胚胎的數(shù)量[4]。血清AMH水平可作為接受ART患者卵巢反應(yīng)性的良好指標(biāo)。Brodin等[5]對892名患者進(jìn)行了隊(duì)列研究，認(rèn)為AMH水平與女性平均月經(jīng)周期、胚胎評分、妊娠率及活產(chǎn)率呈正比，而與基礎(chǔ)FSH水平、促排卵用rFSH/HMG劑量則呈反比。研究發(fā)現(xiàn)血清AMH水平越低，高質(zhì)量囊胚就越難獲得，囊胚的冷凍可能性也越小。由此認(rèn)為AMH可用于預(yù)測患者有否多余優(yōu)質(zhì)囊胚用以冷凍儲(chǔ)存。

3.AMH實(shí)驗(yàn)室檢測方法

2002 年～2010年，國際上普遍采用AMH第一代酶免檢測法，該方法至今沒有制定出統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有的檢測方法主要開始于2010年，是一種新的兩步夾層型酶微孔板檢測方法（AMH第二代酶免檢測法，Gen II檢測法），這種檢測法使用一種能與AMH成熟區(qū)結(jié)合更穩(wěn)定的新抗體。Gen II檢測法比一代檢測法靈敏度高2倍（0.08ng/mL），與抑制素A、FSH和LH的交叉反應(yīng)均在可接受范圍內(nèi)，且Gen II檢測法與一代檢測法相比，樣本儲(chǔ)存時(shí)間與溫度對檢測結(jié)果影響較小。然而，其他一些影響因素如補(bǔ)體的存在是否對檢測結(jié)果存在干擾目前仍然沒有一個(gè)確切的結(jié)論，因此制定出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的，可使不同實(shí)驗(yàn)室的室間檢測結(jié)果有其可比性的國際指南十分重要。2014年血清AMH化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)檢測試劑盒已研制開發(fā)，全自動(dòng)檢測法比傳統(tǒng)酶免法更快速、更方便，隨著新方法在臨床的全面推廣，AMH在常規(guī)檢測中的應(yīng)用將更加便捷高效[6]。

4.AMH與臨床相關(guān)疾病診斷

4.1 AMH與多囊卵巢綜合癥（PCOS）：PCOS是一種生殖內(nèi)分泌疾病。Dewailly等[7]發(fā)現(xiàn)PCOS患者血清AMH濃度較正常人群升高2～3倍，并且升高幅度與PCOS病情程度呈顯著正相關(guān)，可以反映出竇狀卵泡數(shù)量增加，說明血清AMH檢測可聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查用于評估多囊卵巢，作為PCOS的診斷與監(jiān)測指標(biāo)之一。有研究表明AMH聯(lián)合抑制素B檢測PCOS的敏感度、特異度和約登指數(shù)相對于兩者單獨(dú)檢測均更高，不僅可用于診斷PCOS，同時(shí)可作為評估PCOS的療效指標(biāo)[8]。

4.2 AMH與子宮內(nèi)膜異位癥：具有活性的內(nèi)膜細(xì)胞種植在子宮內(nèi)膜以外部位而形成的疾病稱為子宮內(nèi)膜異位癥。Namkung[9]的研究顯示，AMH可誘導(dǎo)異位的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)膜細(xì)胞的細(xì)胞阻滯和凋亡；另外，AMH也可調(diào)節(jié)自噬促進(jìn)蛋白Beclin-1的表達(dá)，從而誘導(dǎo)異位的內(nèi)膜細(xì)胞的細(xì)胞自噬。Emily等[10]最新的研究指出AMH基因中的一個(gè)單核苷酸多態(tài)性（SNP）AMH Ile49Ser與子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕有關(guān)。這些研究均證實(shí)了AMH在子宮內(nèi)膜異位細(xì)胞的凋亡中起到重要調(diào)節(jié)作用，為子宮內(nèi)膜異位癥的治療提供了新的思路與臨床意義。

4.3 AMH與其他疾?。撼俗鳛樯辰】殿I(lǐng)域重要的激素指標(biāo)，近年來AMH被發(fā)現(xiàn)在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也有一定影響因素。Nádia等[11]對52位育齡期系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）婦女的研究顯示此類患者血清AMH水平顯著降低，從而說明SLE可能對育齡期婦女的卵巢儲(chǔ)備功能有一定影響。因此AMH的檢測不僅對女性生殖系統(tǒng)健康意義重大，在其他內(nèi)分泌領(lǐng)域也有極大的研究價(jià)值。

總之，AMH是目前評估卵巢功能可靠的血清學(xué)檢測指標(biāo)之一，可以準(zhǔn)確地反映竇狀卵泡池的大小，代表剩余原始卵泡的數(shù)量，預(yù)測卵巢反應(yīng)情況。有助于卵巢相關(guān)疾病治療方案的實(shí)施與預(yù)后監(jiān)測，為輔助生殖領(lǐng)域提供參考，在腫瘤的診斷與治療中發(fā)揮重要作用。AMH在臨床應(yīng)用中的價(jià)值與前景值得更多的研究與探討。