經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效觀察

陳立寬 楊連再 段李軍 劉斌 李偉兵 云南省保山市中醫(yī)醫(yī)院外二科 （云南 保山 678000）

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是特殊類型的輸尿管結(jié)石病，靜脈尿路造影檢查時，梗阻部位阻礙造影劑流通，可導(dǎo)致結(jié)石梗阻以下輸尿管無法正常顯影；該病對泌尿功能的影響較大，易給患者帶來諸多痛苦。目前，臨床缺乏統(tǒng)一的手術(shù)治療方法，其中常用的術(shù)式為經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等。不同術(shù)式的治療效果存在差異，如何選取最佳術(shù)式治療疾病，提高取石成功率、降低并發(fā)癥率成為研究熱點(diǎn)。有研究表明[1]，經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效更佳。對此，本研究以本院2015年8月～2017年6月收治的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石128例患者為對象，進(jìn)一步探討了經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本研究128例患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，均符合臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，腹部X射線片提示結(jié)石位于L5以上，B超、CT及尿路造影證實(shí)同側(cè)腎輸尿管積水，結(jié)石停留在同一部位的時間超過2個月；并排除合并有血液性疾病、精神疾病、免疫性疾病、器質(zhì)性病變的患者。按照手術(shù)方案的不同進(jìn)行隨機(jī)分組，觀察組26例，對照組102例。對照組：男性60例，女性42例；年齡24～69歲，平均（44.5±2.6）歲；結(jié)石直徑10～23mm，平均（14.8±1.1）mm；結(jié)石部位：左側(cè)59例，右側(cè)43例，結(jié)石位于L3以上。觀察組：男性15例，女性11例；年齡25～69歲，平均（44.2±2.9）歲；結(jié)石直徑10～24mm，平均（14.6±1.2）mm；結(jié)石部位：左側(cè)19例，右側(cè)7例，結(jié)石位于輸尿管L3-5椎體之間。

1.2 方法

對照組采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)：全身麻醉，取截石位，輸尿管經(jīng)逆行插管，留置輸尿管導(dǎo)管及尿管，固定輸尿管導(dǎo)管。再取俯臥位，于第11、12肋下腋后線至肩胛線處作長約0.5cm的切口，超聲定位的引導(dǎo)下穿刺成功，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下應(yīng)用1次擴(kuò)張法建立16fr經(jīng)皮腎通道，放置輸尿管腎鏡，經(jīng)腎盞、腎盂、腎盂輸尿管連接部進(jìn)入輸尿管上段，找到結(jié)石，利用鈥激光粉碎結(jié)石并取出結(jié)石，留置雙J管，根據(jù)情況留置或不留置腎造瘺管。觀察組采取經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)：全身麻醉，取健側(cè)臥位，腋后線12肋緣下1cm作切口至腰背筋膜下，氣囊擴(kuò)張腹膜后腔隙，置入12mm套管針，縫合封閉切口并建立腹膜后氣腹，放置腹腔鏡；在監(jiān)視下于腋前線12肋緣下穿刺放入5mm套管針，于腋中線髂棘上方穿刺放入10mm套管針，腹腔鏡下于腹膜后打開腎周筋膜，游離腎下極，尋找輸尿管，游離輸尿管上段，輸尿管增粗遠(yuǎn)端處明確結(jié)石位置；使用超聲刀將輸尿管壁切開，取出結(jié)石，有肉芽或息肉給予切除；應(yīng)用3fr帶芯輸尿管支撐留置雙J管，采用可吸收線進(jìn)行間斷縫合，檢查無活動性出血，關(guān)閉氣腹，經(jīng)腋后線戳孔放置乳膠醫(yī)用引流管引流輸尿管切口附近，縫合固定引流管及縫合另外戳孔。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察、記錄兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間、住院費(fèi)用等。比較兩組患者的1次取石成功率與并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

計數(shù)及計量資料均錄入至SPSS19.0軟件包中進(jìn)行處理和分析，χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05為對比差異顯著，提示具有統(tǒng)計意義。

2.結(jié)果

2.1 各組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對比

對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間、住院費(fèi)用分別為（73.9±10.5）min、（60.8±12.4）mL、（1.8±0.3）d、（7.1±0.8）d、費(fèi)用（10500±800）元；觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時間、住院時間、術(shù)后輸尿管狹窄、住院費(fèi)分別為（62.2±10.9）min、（32.4±7.5）mL、（1.0±0.6）d、（6.2±0.5）d、住院費(fèi)用（9800±500）元；組間對比差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)差異（t=5.0334、11.1501、9.6103、5.4616、4.2479，P＜0.05）。

2.2 各組患者1次取石成功率與并發(fā)癥發(fā)生率的對比

對照組88例1次取石成功，7例因經(jīng)皮腎輸尿管鏡無法到達(dá)結(jié)石部位而改腹腔鏡切開取石成功，4例因結(jié)石肉芽包裹明顯改腹腔鏡取石成功，3例因術(shù)中通道出血，擇期腹腔鏡取石成功；1次成功取石率為86.3%；并發(fā)癥：尿性膿毒血癥2例，輸尿管狹窄3例，發(fā)生率為5%。觀察組26例1次取石成功，成功率為100.0%；并發(fā)癥：皮下氣腫1例、無切口感染、輸尿管狹窄病例，發(fā)生率為4%。兩組病例1次取石成功率存在差異（χ2=4.0069，P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率的對比差異不顯著，不具有統(tǒng)計意義（χ2=0.0517，P＞0.05）。

3.討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病，在尿路結(jié)石病中占比52.8%，其中嵌頓性結(jié)石是較為特殊的一種輸尿管結(jié)石[3]。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石一般位于L3-5椎體間，由于輸尿管取石難度大，手術(shù)治療風(fēng)險高，采取常規(guī)輸尿管鏡治療效果不佳[4]。中國泌尿外科疾病診療指南指出，遠(yuǎn)端無梗阻的輸尿管上段結(jié)石應(yīng)首選體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療[5]。因此，對于，臨床上對于體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)取石失敗或效果不佳的輸尿管結(jié)石常常采用經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)進(jìn)行治療。

綜上所述，經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)主要用于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡或經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療困難和失敗后的選擇的一種術(shù)式，根據(jù)結(jié)石部位、結(jié)石大小、梗阻時間的不同選擇應(yīng)用，特別是對于L3椎體水平以的輸尿管結(jié)石較大的患者，經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是不錯的選擇。

[1]許曉東,劉懷斌.單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的微創(chuàng)手術(shù)方案探討[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2016,44(2):189-191.

[2]蔣廷森,吳錦昌,陳宗證,等.6/7.5F輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2017,17(7):641-643.

[3]韋鋼山,黃向華,覃斌,等.兩種微創(chuàng)術(shù)式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,34(10):1400-1401.

[4]劉欣,姚寶庚,朱歐奇,等.兩種微創(chuàng)碎石手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(23):124-125.

[5]李曉濤,李炯明,劉建和,等.后腹腔鏡輸尿管切開取石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石72例[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,36(9):84-86.