醫(yī)療器械臨床試驗的倫理審查現(xiàn)狀

楊盛林 張云娟 董文洋 山東省食品藥品監(jiān)督管理局審評認證中心 醫(yī)療器械檢查科 （山東 濟南 250000）

內(nèi)容提要： 通過分析醫(yī)療器械臨床試驗檢查過程中出現(xiàn)的關(guān)于醫(yī)療器械倫理審查部分的缺陷項目，探討倫理委員會在醫(yī)療器械臨床試驗工作過程中需要注意的事項及解決方案，為醫(yī)療器械臨床試驗機構(gòu)提高醫(yī)療器械臨床試驗倫理審查的質(zhì)量和水平提供參考。

倫理委員會是一個單獨設(shè)立的組織，其成員包括從事醫(yī)學(xué)的相關(guān)人士、法律顧問和非醫(yī)務(wù)人士，該委員會職能是審核臨床試驗計劃和附加文件是否符合道德標準，并且予其提供公眾保障，以保證受試者的受試安全、健康、利益得以獲得保障。倫理委員會中倫理核查在實驗進程間起到了決定性的影響，倫理檢查應(yīng)當預(yù)估醫(yī)療器械在臨床上的存在的風險級別，著重重視較大風險發(fā)生，倫理委員會檢查醫(yī)療器械臨床試驗過程實則是把臨床試驗中受試者能夠遇見的危機在評估階段將其控制在最小概率[1]。由于生物科技的不斷拓展，醫(yī)患矛盾的不斷深化，醫(yī)療模式的持續(xù)更新，倫理委員會作為一個剛剛興起的團體，其職能慢慢在實踐中受到了越來越多人的關(guān)注，特別是在臨床試驗進程中有著舉重若輕的地位。同歐美發(fā)達國家對比，我國的倫理委員會在其壯大和發(fā)展過程中呈現(xiàn)出了一些問題。自從2017年5月9號山東省食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《山東省食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于開展醫(yī)療器械臨床試驗監(jiān)督抽查工作的通告》，山東省針對二類醫(yī)療器械的臨床試驗開展了真實性和合規(guī)性的檢查工作。在檢查中發(fā)覺到，倫理委員會一方有關(guān)于從業(yè)人士對自身的工作分工不明確、審查操作過程不標準、面對臨床試驗不能做到嚴肅把控等諸多不足之處。

1.倫理委員會方面存在的具體問題

在對山東省內(nèi)部分醫(yī)療器械臨床試驗審查中發(fā)覺該委員會尚有以下幾點不足之處：①倫理委員會的組成未能達到組建標準，委員人數(shù)未達5名?！夺t(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》（以下簡稱規(guī)范）第三十條要求，醫(yī)療器械臨床試驗組織倫理委員會應(yīng)最少包含五名委員，期中包含相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)人士、非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，應(yīng)均設(shè)有男、女委員。非醫(yī)學(xué)專業(yè)委員內(nèi)最少一人從事法律相關(guān)工作，一位是該臨床試驗機構(gòu)以外的人士。②參與票選的人士不符合規(guī)范要求，例如只有兩位人員參與投票；研究者也會參與投票。規(guī)范第三十二條，倫理委員會如若舉行會議應(yīng)該提前告知，參與評審及投票人數(shù)不可低于5人，提出任意決策應(yīng)該在倫理委員會組織構(gòu)成人員達到一半以上人數(shù)同意實施。研究人員能夠出示關(guān)于試驗的任意方向的相關(guān)材料，但是不予參加票選亦或提出建議。對一些特殊試驗進行審查時，倫理委員會可以邀請專業(yè)人員參加。③倫理委員會沒有針對臨床試驗實行追蹤監(jiān)管，未能發(fā)覺受試者利益未能得到保證的情況，假如沒有記錄臨床試驗進程中未按照試驗既定方案、未準確實施知情同意的情形；不曾發(fā)覺計劃、CRF、ICF的操作模板和倫理檢查試行版本不相符合或者自身制定不規(guī)范；未曾針對AE和SAE記載等。規(guī)范第三十六條規(guī)定，倫理委員會應(yīng)該針對該臨床試驗組織加以追蹤監(jiān)管，發(fā)覺受試者利益未能得到保證等情況，可以在任何時間書面要求暫?；蛘呓K止該項臨床試驗。④倫理文件不符合要求，沒有標注檢查議定文件的版本和時間、沒有標注批準的時間；倫理票選人士在相同頁面內(nèi)表決示意。規(guī)范第三十五條規(guī)范，倫理委員會接到醫(yī)療器械臨床試驗的申請后應(yīng)當召開會議，審閱討論，簽發(fā)書面意見、蓋章，并附出席會議的人員名單、專業(yè)以及本人簽名。⑤倫理檢查方案或者內(nèi)容同實施的版本內(nèi)容有差別，沒有相關(guān)記載。規(guī)范第十九條規(guī)范，臨床試驗過程中，如修訂臨床試驗方案以及知情同意書等文件、請求偏離、恢復(fù)已暫停臨床試驗，應(yīng)當在獲得倫理委員會的書面批準后方可繼續(xù)實施。

2.分析原因

2.1 人員培訓(xùn)欠缺，對倫理及醫(yī)療器械相關(guān)法規(guī)理解不夠

倫理委員會委員及倫理相關(guān)管理工作者所接受的相關(guān)培訓(xùn)不夠，多數(shù)委員進行的醫(yī)療器械相關(guān)知識與倫理學(xué)知識定期培訓(xùn)不足，有些委員和管理工作者從未接受過相關(guān)培訓(xùn)，因此使得倫理委員的審查能力受到限制，從而影響倫理審查的質(zhì)量。倫理委員會的相關(guān)工作者特別是倫理秘書一職，在整個工作流程中占據(jù)至關(guān)重要的位置，相關(guān)知識的掌握程度不足、缺乏專業(yè)培訓(xùn)和考核機制都將導(dǎo)致其無法勝任工作要求。

2.2 醫(yī)務(wù)人員以及患者對倫理委員會的認知不足

倫理學(xué)和倫理委員會興起于美國，于上世紀九十年代傳入中國，發(fā)展至今僅30余年，仍然是一門非常年輕的學(xué)科，國內(nèi)的相關(guān)研究和應(yīng)用、普及也停留在比較膚淺的層面，對于大多數(shù)人來講也僅是知道一些相關(guān)的名詞而已。而對于倫理學(xué)的實踐意義和倫理委員會的使命職責缺乏足夠的認知。實際上，由于醫(yī)學(xué)的進步和科技的發(fā)展，在醫(yī)療行業(yè)逐漸出現(xiàn)越來越多的不是技術(shù)層面無法解決，而是需要在倫理層面去研究是否恰當?shù)碾y題，比如涉及到的科研實驗中受試者的權(quán)益保護問題、克隆問題、人類輔助生殖技術(shù)問題、涉及倫理問題的器官移植、醫(yī)患關(guān)系等，在純粹的技術(shù)層面上可以突破，但倫理上是否可行顯得更為重要。當下，國內(nèi)的醫(yī)療行業(yè)對于出現(xiàn)的各類倫理問題的嚴重性以及隨著時間推移帶來的緊迫性沒有足夠的認識，相關(guān)課題的研究仍然不夠系統(tǒng)，尚未形成完善的保險屏障[2]。

2.3 跟蹤審查制度不完善

當下倫理委員會采用的跟蹤審查制度實際上多數(shù)為被動審查，及對研究者提交的資料進行相關(guān)審查，而非根據(jù)自身的職責使命或是研究需求主動的進行相關(guān)審查，譬如形成定期審查制度，被動審查不可避免的導(dǎo)致委員會實際上無法掌握整個過程，審查深入程度實際上是欠缺的。同時，由于缺乏對相關(guān)審查制度的系統(tǒng)研究和行之有效的操作經(jīng)驗，現(xiàn)有的倫理審查機構(gòu)在組織架設(shè)和工作方法、效率上都存在很大問題，基本的崗位設(shè)置、人員配備、資料存檔都存在問題，也制約著其發(fā)揮應(yīng)有的作用。其次，目前大部分的倫理審查都只是停留在初始審查階段，所謂的跟蹤審查并未完全落實，初審?fù)ㄟ^后，對實驗過程中涉及到的相關(guān)倫理問題的缺乏持續(xù)跟蹤和反饋，對涉及到的問題也就沒有動態(tài)的監(jiān)控數(shù)據(jù)。

3.建議

3.1 完善倫理委員會的組織建設(shè)

倫理委員會是一個相對獨立的組織，應(yīng)發(fā)揮的作用包括教育、宣傳、咨詢、監(jiān)督和審查。其核心仍然是基于醫(yī)院和患者及其親屬雙方關(guān)系的協(xié)調(diào)和社會倫理的衡量，審查相關(guān)的生物醫(yī)學(xué)測試或研究課題，最大限度的保護受試者的權(quán)益和安全，為促進科技和倫理的協(xié)調(diào)發(fā)展而做出努力。發(fā)揮倫理審查工作應(yīng)有的作用，首先應(yīng)該完善倫理委員會的組織建設(shè)，其崗位設(shè)置、人員配備應(yīng)該符合相關(guān)的規(guī)定，同時需要滿足其工作需要。醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)的人數(shù)、男女人數(shù)、醫(yī)院內(nèi)部和外部的人數(shù)及其比例都應(yīng)該符合要求，同時除了具備相關(guān)專業(yè)背景的人外，還應(yīng)當選取部分群眾代表，總之，委員會的人員構(gòu)成既要考慮滿足審查所需專業(yè)知識儲備，同時應(yīng)盡量體現(xiàn)社會群體構(gòu)成。此外，倫理委員會的選聘機制也應(yīng)進行創(chuàng)新，確保審查人員對審查工作有不懈的熱情[3]。

3.2 建議制定科學(xué)完善的管理制度和標準操作規(guī)程，尤其重視跟蹤審查制度

倫理委員會的有序組織要具有全面的規(guī)則制定，規(guī)范操作流程。制訂科學(xué)完備的醫(yī)療器械臨床試驗管理制度及標準操作流程，是保障試驗用醫(yī)療器械模式化管理的前提條件。并且臨床試驗信息化處理可以最大程度上地提升臨床試驗的效率，促進臨床試驗及醫(yī)療器械管理整體流程實現(xiàn)更加規(guī)范、標準、可溯源的目的[4,5]。所以倫理委員會應(yīng)當完善質(zhì)控制度同時樹立相應(yīng)的操作流程，保證其實際可操作性。制度和標準操作流程要依據(jù)工作的具體形勢隨時更新，促使該制度具備可行性。

3.3 加強倫理委員會相關(guān)培訓(xùn)，提高倫理委員會的審查能力

倫理委員會檢查水準的提高，就要求對其進行足夠的相關(guān)訓(xùn)練和學(xué)習。醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的委員多具備充足的臨床治療實踐，但是可能存在缺少倫理方面的專業(yè)知識，因此要求對醫(yī)學(xué)相關(guān)的委員組織學(xué)習一些相關(guān)的倫理學(xué)知識學(xué)習的課程。針對非醫(yī)學(xué)專業(yè)委員應(yīng)當集中組織關(guān)于醫(yī)藥知識檢查和職業(yè)技能的訓(xùn)練，提升其檢查的科學(xué)性。組織倫理委員學(xué)習應(yīng)當以方法多樣、連續(xù)學(xué)習和課程考察相結(jié)合的方式才能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)期目標。組織倫理委員的原始學(xué)習訓(xùn)練課程應(yīng)當包含赫爾辛基宣言有關(guān)的法律法規(guī)及標準操作流程（SOP）倫理學(xué)基礎(chǔ)倫理檢查方式等。