腰椎椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療

■上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師 許 鵬

腰椎椎管狹窄癥是什么 腰椎椎管狹窄癥的定義為：由于腰椎神經(jīng)和血管等組織的活動(dòng)空間減小，導(dǎo)致腰骶部或下肢疼痛的一種臨床綜合癥，可伴或不伴有背痛。

標(biāo)志性表現(xiàn)為：間歇性跛行，即步行三五百米后雙下肢酸脹、麻木、無(wú)力，蹲下休息一會(huì)后即可緩解，騎自行車時(shí)不受影響。發(fā)生率約為30%，60歲以上發(fā)病率更高。通?？煞譃橄忍煨院屯俗冃詢煞N，后者占絕大多數(shù)。

傳統(tǒng)的腰椎管狹窄癥治療方式隨著年齡增長(zhǎng)，患者癥狀逐步加重，經(jīng)保守治療無(wú)效者則需要接受手術(shù)治療。但是，由于缺乏明確的臨床體征和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床醫(yī)生只能通過(guò)綜合多種方法來(lái)診斷并判斷是否需要手術(shù)。腰后路椎板切除減壓伴或不伴椎間植骨融合術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但是，決定是否需要手術(shù)干預(yù)要根據(jù)患者的臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)綜合考慮。

腰椎管狹窄癥微創(chuàng)治療的內(nèi)涵腰椎管狹窄微創(chuàng)治療的核心應(yīng)是以“減壓徹底基礎(chǔ)上減少副損傷”。傳統(tǒng)的單純減壓術(shù)可以對(duì)中央椎管進(jìn)行骨性減壓，對(duì)兩側(cè)側(cè)隱窩（或神經(jīng)根管）則進(jìn)行去除黃韌帶的潛行減壓，眾多報(bào)道證明其療效確切。但是，對(duì)于側(cè)隱窩骨性狹窄的患者單純減壓則療效不佳，這是因?yàn)榘▊?cè)隱窩在內(nèi)的神經(jīng)根管狹窄是許多椎管狹窄病人的病因所在。

所謂的“減少副損傷”就是不過(guò)多地破壞肌肉、骨頭及韌帶組織，無(wú)論是傳統(tǒng)的手術(shù)方式還是新潮的全內(nèi)鏡手術(shù)，都需要術(shù)者反復(fù)評(píng)估影像學(xué)表現(xiàn)與術(shù)中所見(jiàn)，方可確定手術(shù)的“界”與“度”。

腰椎管狹窄癥微創(chuàng)治療的發(fā)展與現(xiàn)狀腰椎管狹窄癥是較早被人們認(rèn)識(shí)的疾病之一，也是各種微創(chuàng)方法、工具最先被應(yīng)用的疾病之一。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，微創(chuàng)治療方法花樣眾多。

單純減壓椎間融合術(shù)出現(xiàn)之前，此術(shù)式就已經(jīng)廣泛應(yīng)用。但是，隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)深入和療效不佳病例的反思，對(duì)其適應(yīng)癥進(jìn)行了重新定義，并在此基礎(chǔ)上提出了“有限減壓”“連續(xù)開(kāi)窗減壓”“間接減壓”等概念與技術(shù)。近年來(lái)的內(nèi)鏡及配套工具的應(yīng)用，使得減壓創(chuàng)傷更小。但是支持微創(chuàng)手術(shù)代替開(kāi)窗減壓手術(shù)的研究證據(jù)目前是有限的。

融合與固定內(nèi)固定的使用可以讓術(shù)者進(jìn)行廣泛減壓而無(wú)引起腰椎不穩(wěn)的后顧之憂。但是，內(nèi)固定所帶來(lái)的并發(fā)癥如神經(jīng)損傷、腰部僵硬、鄰近節(jié)段退變等問(wèn)題仍是目前無(wú)解的難題，所以建議在治療腰椎退行性狹窄過(guò)程中，不常規(guī)使用器械進(jìn)行融合。目前，文獻(xiàn)報(bào)道也缺乏器械使用能顯著提高療效的證據(jù)。

總之，腰椎管狹窄的微創(chuàng)治療并不以是否“融合”作為分界線，微創(chuàng)也可以做椎間融合，開(kāi)放也可以做小切口的連續(xù)微創(chuàng)減壓，標(biāo)準(zhǔn)在患者病情不同、影像學(xué)顯示的致壓物不同，尺子在術(shù)者的心中，在其經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)基礎(chǔ)之上。