王俊杰 錢波 李斌 王建綱 胡振偉
(太鋼總醫(yī)院 山西 太原 030002)
目前,2型糖尿病是一個(gè)全球性健康問題。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)估計(jì)從2000年到2030年,世界人口將增長37%而糖尿病患者將增長114%[1]。亞洲是一個(gè)主要的糖尿病增長區(qū)域[2]。與西方國家相比,2型糖尿病傾向于發(fā)生在低體重指數(shù)的人群。在內(nèi)科治療中,雖然有很多新藥問世,但藥物治療和生活方式改變對(duì)于長期血糖控制效果不佳。始于上世紀(jì)50年代的減肥手術(shù)使得外科治療2型糖尿病取得了顯著的發(fā)展,也是當(dāng)前僅有的長期有效的治療病態(tài)肥胖[3]、肥胖合并2型糖尿病和非肥胖型2型糖尿病[4]的手段。
盡管Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)已經(jīng)是公認(rèn)的治療肥胖和糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,但它的手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高[5]。而近端胃切除胃食管吻合術(shù)基本上保留了正常的胃腸連接順序和結(jié)構(gòu),因此是一種較RYGB安全的手術(shù)方式。標(biāo)準(zhǔn)RYGB對(duì)于非肥胖型2型糖尿病的緩解已經(jīng)報(bào)道過[5]。近端胃切除胃食管吻合術(shù)對(duì)于非肥胖型2型糖尿病的治療效果在我們先前的臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)有一定的治療效果,故我們前瞻性的納入此13例患者進(jìn)行本項(xiàng)研究。然而,據(jù)我們所知,沒有相關(guān)研究數(shù)據(jù)的報(bào)道。此實(shí)驗(yàn)的目的就是評(píng)估近端胃切除胃食管吻合術(shù)在非肥胖型2型糖尿病(BMI 15~30kg/m2)的安全性與有效性。
此研究經(jīng)過了福建醫(yī)科大學(xué)??偱R床醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)的同意。從2010年8月至2011年4月,我院普通外科研究所連續(xù)性收治胃底賁門部病變合并T2DM 13例,男10例,女3例;平均年齡59.0±6.7(49~71)歲;術(shù)前行飲食控制和(或)運(yùn)動(dòng)療法8例,口服降糖藥物3例,單純注射胰島素及胰島素加口服降糖藥物2例。依據(jù)胃底賁門部病變都行近端胃切除胃食管吻合術(shù)。
(1)參照2003年美國糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association,ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為T2DM[6];
(2)胃底賁門部良惡性病變,需行近端胃切除胃食管吻合術(shù);
(3)體重指數(shù)在15~30kg/m2,年齡在45~75歲;
(4)患者自愿進(jìn)入本研究,并愿意接受隨訪,術(shù)前簽署知情同意書。
(1)術(shù)前(0月)、術(shù)后1、3、6、12月各時(shí)間點(diǎn)FPG、HbA1c濃度。FPG借助全自動(dòng)生化儀(Olympus AU400)采用己糖激酶法檢測;HbA1c借助糖化血紅蛋白分析儀(Bio-Rad VARINTⅡ)采用高效液相層析法檢測。
(2)術(shù)前(0月)及術(shù)后12月抗糖尿病藥物使用情況。
(3)此外,在術(shù)前為詳細(xì)評(píng)估患者是否適應(yīng)接受手術(shù)治療,還進(jìn)行心電圖、胸片、腹部和盆腔C T平掃和胃鏡檢查。
以術(shù)后FPG、HbA1c水平和藥物使用情況作為術(shù)后治愈和改善的衡量指標(biāo)[6]。
(1)治愈標(biāo)準(zhǔn):FPG≤110mg/dL,HbAlc<6.5%,停止使用任何降糖藥物。
(2) 好 轉(zhuǎn) 標(biāo) 準(zhǔn):FPG顯 著 下 降 ≥ 25mg/dL, 或HbAlc≥6.5%,但HbAlc下降值>1%,或抗糖尿病藥物種類或劑量減少。
(3)未愈標(biāo)準(zhǔn):FPG、HbAlc無明顯改善或升高,或抗糖尿病藥物種類或劑量增加。
全身麻醉后,患者取仰臥位,在劍突下1cm行正中切口約10cm,在膈下距賁門腫瘤5cm處切斷食管,于遠(yuǎn)端食管縫扎,近端食管荷包縫合并放置吻合器底釘座。游離胃大小彎及胃后壁,距賁門腫瘤5cm處以閉合器閉合2/3胃大部,提起殘余胃與食管近端以吻合器行端-側(cè)吻合。閉合1/3胃部殘端,1號(hào)線縫合包埋閉合殘端。
圖1 圖解近端胃切除胃食管吻合術(shù)。
應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述,采用重復(fù)測量方差分析或單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 患者在手術(shù)前的基線水平特征和手術(shù)結(jié)果
如表1所示:13個(gè)患者中有3個(gè)病人是女性,平均年齡是59歲(范圍是:49~71歲),平均術(shù)前體重指數(shù)是20.4kg/m2(范圍是:15.4~27.4kg/m2),平均T2DM病史是2.1年(范圍是:0~10年)。平均手術(shù)時(shí)間是120分鐘(范圍是:80~160min),平均住院天數(shù)是9天(范圍是:7~11天)。主要術(shù)后并發(fā)癥包括出血、感染、吻合口瘺、吻合口潰瘍和死亡并沒有發(fā)生。在術(shù)后3月的胃鏡檢查并沒有發(fā)現(xiàn)存在吻合口潰瘍和殘胃有異常。
表2
如表2所見:FPG 和HbA1c在術(shù)后的1、3、6、12月都有下降趨勢,在手術(shù)后12月,HbA1c減少到6.1%,F(xiàn)PG減少到6.4 mmol/l。與術(shù)前相比,術(shù)后1、3、6、12月FPG水平均顯著下降(P<0.01);術(shù)后1、3、6、12月各時(shí)間段之間相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與術(shù)前相比,術(shù)后3、6、12月HbAlc水平均顯著下降(P<0.01);術(shù)后3、6、12月各時(shí)間段之間相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與術(shù)前相比,術(shù)后1、3、6月BMI水平均顯著下降(P<0.01),而術(shù)后12月BMI水平與術(shù)前相當(dāng);術(shù)后3、6與術(shù)后1月相比,BMI水平均顯著下降(P<0.05),可見術(shù)后六月BMI水平降到最低,而術(shù)后12月時(shí)又有所回升。
在13例患者接受近端胃切除胃食管吻合術(shù)后10例全部停用降糖藥物,均達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn),治愈率達(dá)76.9%;詳見表3。
表3 術(shù)后12月患者用藥情況
2型糖尿病已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家的普遍的健康問題。亞洲也不是個(gè)例外,發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到9.7%[7]??傮w來說,中心性肥胖合并胰島素抵抗是大多數(shù)亞洲2型糖尿病的顯著特征。亞洲的糖尿病患者比西方的糖尿病患者有較低的體重指數(shù)和較輕的年齡;因此他們經(jīng)歷較長的糖尿病病程和較重的并發(fā)癥。再者,大多數(shù)亞洲國家經(jīng)歷有工業(yè)化和經(jīng)濟(jì)技術(shù)進(jìn)步引起的較快的社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)換,這構(gòu)成了影響糖尿病的生物和環(huán)境危險(xiǎn)因子[8]。當(dāng)前,在亞洲急需出現(xiàn)一種阻斷和治療2型糖尿病的方法。
本實(shí)驗(yàn)的研究目的是判定是否近端胃切除胃食管吻合術(shù)能夠緩解非肥胖型2型糖尿病患者(BMI 25~30kg/m2)的高血糖癥狀。我們已經(jīng)看到FPG水平在術(shù)后顯著降低,以及在術(shù)后短時(shí)間隨訪當(dāng)中發(fā)現(xiàn)HbA1c水平有降低趨勢。結(jié)果以平均值表示與我們先前的實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)一致,即HbA1c<6.5%。并且,糖尿病的緩解率達(dá)到76.9%,這也高于我們的預(yù)期結(jié)果,因此,檢測的指標(biāo)顯示了此手術(shù)方式的有效性。手術(shù)主要的近期并發(fā)癥包括出血、吻合口瘺、感染和死亡并沒有發(fā)生,從這方面而言,可見此種手術(shù)具有一定的安全性。
在過去的20年,隨著減肥手術(shù)的發(fā)展和胃旁路術(shù)成功的控制血糖,許多研究著手探討血糖緩解的機(jī)制[9,10]。根據(jù)Rubino[11]等人最近的研究結(jié)果顯示,在糖尿病患者十二指腸和近端空腸的曠置對(duì)糖耐量的改善產(chǎn)生了直接的作用,說明手術(shù)取得的良好效果可能與前腸理論有關(guān)。但本研究并沒有曠置十二指腸及近端空?qǐng)?,也取得了一定的糖代謝改善,可能與以下兩方面原因有關(guān):第一,除去胃底并形成較小的胃囊使得ghrelin的作用減弱[12],Ghrelin的分泌主要集中在胃底[13],在空腹時(shí)分泌能強(qiáng)有力的增進(jìn)人們的食欲[14],使得空腹血糖增高;第二,進(jìn)入我們研究的2型糖尿病患者大多數(shù)是屬于糖尿病早期,藥物治療及胰島素治療的個(gè)數(shù)較少,而術(shù)前應(yīng)用胰島素治療會(huì)影響到手術(shù)治療的療效[15]。
Lee[16]等人也認(rèn)為胃旁路術(shù)應(yīng)當(dāng)運(yùn)用于亞洲的2型糖尿病患者。與胃旁路術(shù)相比,近端胃切除胃食管吻合術(shù)只需將胃底賁門部切除,使胃食管吻合即可完成。與RYGB相比,我們認(rèn)為近端胃切除胃食管吻合術(shù)是一種簡單、安全、有效的手術(shù)方式,對(duì)于血糖控制也有一些優(yōu)點(diǎn):第一,除去胃底并形成較小的胃囊就能使得ghrelin的作用減弱;第二,并沒有曠置十二指腸及近端小腸,正常的生理解剖結(jié)構(gòu)并沒有改變;第三,胃幽門處的解剖結(jié)構(gòu)并沒有改變使得膽汁不易反流,膽汁反流性胃炎的可能性也減小。考慮手術(shù)技巧,近端胃切除胃食管吻合術(shù)是一種適合亞洲糖尿病患者的手術(shù)方式。最重要的是,在不改變胃腸道生理解剖結(jié)構(gòu)的前提下使糖代謝改善,以及使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生幾率大大降低。
我們此研究也有一些局限性。第一,首先是統(tǒng)計(jì)數(shù)量的限制,因?yàn)橹挥?3個(gè)患者進(jìn)入此研究,當(dāng)更多的患者數(shù)據(jù)收集后,進(jìn)一步的詳細(xì)分析才有可能;第二,盡管從安全性和血糖控制來說早期的手術(shù)結(jié)果是滿意的,但長期的手術(shù)結(jié)果和糖尿病緩解情況仍需獲得。
這個(gè)研究是對(duì)近端胃切除胃食管吻合術(shù)應(yīng)用于亞洲非肥胖型2型糖尿病患者血糖改善的初步研究。術(shù)后的HbA1c和FPG顯示顯著降低且沒有任何手術(shù)后主要手術(shù)并發(fā)癥。因此,我們認(rèn)為近端胃切除胃食管吻合術(shù)是一種簡單、安全、有效的手術(shù)方式。手術(shù)晚期并發(fā)癥和糖代謝的長期改善結(jié)果仍需獲得。
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