集束化護(hù)理在氣管切開(kāi)患者氣道濕化中的應(yīng)用

毛小琴 曹燕 龍亭羽 熊小蘭

（瀘州市人民醫(yī)院 四川 瀘州 646000）

氣管切開(kāi)是解除危重患者呼吸道梗阻、保持呼吸道暢通、搶救生命的重要治療手段之一。氣道濕化是氣管切開(kāi)建立人工氣道的基本保障，而氣道濕化效果直接影響患者臨床治療效果及預(yù)后[1-2]。如果濕化不充分易造成腔內(nèi)分泌物、黏液阻塞管腔，影響患者正常通氣功能，增加發(fā)生肺部感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。集束化護(hù)理是汲取“集束化干預(yù)策略”的理念，通過(guò)多項(xiàng)措施共同實(shí)施來(lái)更好地提高護(hù)理效果的一種管理策略[3]。為了提高氣管切開(kāi)患者呼吸道抗感染能力、維持呼吸道正常的生理需求。我院對(duì)40例氣管切開(kāi)患者的氣道濕化進(jìn)行集束化護(hù)理，其效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月—2016年12月在我科行氣管切開(kāi)術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次行氣管切開(kāi)的患者；（2）行氣管切開(kāi)未進(jìn)行機(jī)械通氣，無(wú)重要臟器衰竭的患者；（3）授權(quán)委托人同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)咳嗽反射者，既往存在肺部疾病的患者；（2）授權(quán)委托人不同意參加本研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 根據(jù)患者入院先后隨機(jī)將80例患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各40例。給予對(duì)照組患者常規(guī)氣道濕化護(hù)理，采用0.45%氯化鈉溶液作為氣道濕化液，利用氧氣進(jìn)行氣道濕化驅(qū)動(dòng)。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行集束化護(hù)理。具體方法如下。

1.2.2 成立氣管切開(kāi)濕化集束化護(hù)理質(zhì)控小組 由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督和動(dòng)態(tài)評(píng)估。定期對(duì)小組成員進(jìn)行氣管切開(kāi)濕化的相關(guān)護(hù)理措施進(jìn)行分層級(jí)培訓(xùn)和考核。內(nèi)容包括：（1）無(wú)菌操作規(guī)范操作。無(wú)菌操作被公認(rèn)是最有效的預(yù)防交叉感染措施之一，是防止氣管切開(kāi)患者肺部感染的重要措施[4]。因此，要求護(hù)理人員在進(jìn)行氣道濕化護(hù)理中，如添加濕化液、更換濕化裝置、更換切口敷料等，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。（2）濕化液的選擇。常見(jiàn)的氣管切開(kāi)濕化液包括0.9%生理鹽水、1.25%碳酸氫鈉、0.9%氯化鈉溶液混合同比例的滅菌注射用水。目前較多研究推薦將0.9%氯化鈉溶液混合同比例的滅菌注射用水作為氣道濕化液的首選[5]。要求每位護(hù)理人員必須熟悉掌握濕化液的種類(lèi)及配制比例。（3）正確選擇濕化方式。目前臨床常用的人工氣道濕化方法多樣，主要包括持續(xù)和間斷氧氣霧化。要求護(hù)理人員知曉不同濕化方式的利弊，根據(jù)患者的痰液粘稠度情況，選擇濕化方式、次數(shù)及時(shí)間。（4）開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。定期開(kāi)展科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，要求每位護(hù)理人員必須熟悉的掌握常見(jiàn)霧化藥物（如硫酸慶大霉素注射液、α-糜蛋白酶、鹽酸氨溴索、地塞米松等）的藥理作用、常用劑量、注意事項(xiàng)等。（5）濕化裝置的連接。將霧化液注入霧化罐內(nèi)，接氣管切開(kāi)面罩，連接于密閉式吸痰管側(cè)口，采用5L/min氧氣進(jìn)行驅(qū)動(dòng)，根據(jù)患者痰液黏稠度調(diào)節(jié)霧化流量。定期對(duì)濕化裝置的連接進(jìn)行操作考核。

1.2.3 實(shí)施集束化護(hù)理措施 （1）實(shí)施心理干預(yù)護(hù)理。氣管切開(kāi)早期患者的恐懼、緊張心理無(wú)法經(jīng)語(yǔ)言表達(dá)，易產(chǎn)生抵抗心理和不配合治療。根據(jù)患者的情況，對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃、有時(shí)段、有針對(duì)性的心理護(hù)理，避免非計(jì)劃性拔管意外的發(fā)生。（2）加強(qiáng)病房環(huán)境管理。凈化病房空氣，每日用紫外線消毒機(jī)消毒2次，每次1小時(shí)左右，減少空氣中的細(xì)菌；病房環(huán)境溫度控制在20～22℃，濕度60%～70%[6]。（3）強(qiáng)化常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理。術(shù)后24～48h患者取平臥位，之后如無(wú)特殊體位要求，抬高床頭30～45°，置患者為半臥位[7]；加強(qiáng)翻身、叩背，翻身2h/次；口腔及氣管切開(kāi)護(hù)理每天2次，每日更換氣管切口敷料，如有發(fā)現(xiàn)潮濕立即更換，更換時(shí)注意防止氣管套管脫落。（4）適時(shí)按需吸痰。采用密閉式吸痰管，吸痰1次1管，吸痰時(shí)間＜15s/次，吸痰操作過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，保持吸痰用物的無(wú)菌。（5）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。保證濕化管道通暢，及時(shí)評(píng)估霧化液余量，防止霧化液過(guò)少而影響濕化效果；評(píng)估濕化管道集水杯的積水量并及時(shí)清掉，防止?jié)窕哼^(guò)多而引起患者嗆咳；密切觀察患者呼吸情況、切口縫線及敷料滲液情況，確保切口縫線無(wú)松動(dòng)，保持敷料清潔。（6）認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，特別是在更換濕化裝置時(shí)，在接觸患者的黏膜、呼吸道分泌物以及被其污染的物品前后，均要洗手；在更換不同的患者的濕化裝置時(shí)更換手套并洗手；預(yù)防交叉感染。

1.3 觀察指標(biāo)

每日對(duì)患者的濕化效果[8]、痰痂的形成[9]、刺激性咳嗽[10]、氣道出血[11]狀況進(jìn)行評(píng)估。（1）濕化效果包括濕化滿意、濕化不足、濕化過(guò)度三個(gè)方面，濕化不足和濕化過(guò)度均視為濕化效果不佳。濕化滿意：患者痰液較稀薄，能順利吸出，人工氣道內(nèi)無(wú)痰痂，聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音；濕化不足：患者痰液較黏稠，不易吸出，人工氣道內(nèi)形成痰痂，聽(tīng)診氣道內(nèi)有痰鳴音；濕化過(guò)度：痰液過(guò)于稀釋需持續(xù)不斷吸引，聽(tīng)診氣道內(nèi)較多痰鳴音，患者頻繁咳嗽，出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺等表現(xiàn)。（2）痰痂的形成：吸痰時(shí)吸出痰痂。（3）刺激性咳嗽：指在氣道濕化過(guò)程中發(fā)生連續(xù)性咳嗽或嗆咳。（4）氣道黏膜出血：吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用[n，%]表示，采用χ2檢驗(yàn)。若P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者濕化效果比較 觀察組患者的濕化效果好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P＜0.05）見(jiàn)表1。

表1 兩組患者濕化效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者不同護(hù)理效果比較 觀察組患者出現(xiàn)痰痂形成、刺激性咳嗽、氣道黏膜出血的情況少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P＜0.05）見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同護(hù)理效果比較[n(%)]

3.討論

3.1 集束化護(hù)理在氣道濕化中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)分析

集束化護(hù)理策略是一種有效的管理方法，更是一種提高護(hù)理質(zhì)量的理念[12]。氣管切開(kāi)術(shù)后，喪失了上呼吸道對(duì)吸入氣體的自?xún)簟⒓訙?、加濕功能，?dǎo)致氣道干燥，致使出現(xiàn)氣道黏膜損傷、痰液黏稠，影響患者通氣功能，增加了肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。氣道濕化是氣管切開(kāi)后護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，對(duì)防止和減少并發(fā)癥，保持呼吸道通暢發(fā)揮著重要的作用。集束化護(hù)理將分散的有效的氣道濕化護(hù)理措施歸納起來(lái)，使其系統(tǒng)化、針對(duì)性，故執(zhí)行起來(lái)目標(biāo)更加明確，更好地提高了氣道濕化效果。本研究中，給予觀察組患者實(shí)施集束化的氣道濕化護(hù)理，將常見(jiàn)氣道濕化方式的優(yōu)勢(shì)歸納起來(lái)，優(yōu)化護(hù)理模式，根據(jù)患者的具體情況為其提供系統(tǒng)化、針對(duì)性的氣道濕化護(hù)理措施，從而提高氣管切開(kāi)患者的整體護(hù)理質(zhì)量，對(duì)提高患者的臨床治療效果，減少患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用以及康復(fù)預(yù)后均具有積極影響。

3.2 集束化護(hù)理可有效提高氣道濕化效果。

集束化護(hù)理在強(qiáng)化執(zhí)行氣道濕化具體護(hù)理措施的同時(shí)，對(duì)有用的信息進(jìn)行反饋，有利于不斷改進(jìn)氣道濕化的護(hù)理措施和改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[15]。合理有效的氣道濕化護(hù)理是避免氣管切開(kāi)患者氣道損傷、痰痂形成、氣道堵塞的重要環(huán)節(jié)之一。本研究中，通過(guò)成立質(zhì)控小組、加強(qiáng)病房患者管理、強(qiáng)化常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度等方面綜合入手，為觀察組患者提供氣道濕化集束化護(hù)理，其氣道濕化的效果好于對(duì)照組，觀察組患者出現(xiàn)痰痂形成、刺激性咳嗽、氣道黏膜出血的情況少于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)氣管切開(kāi)患者的氣道濕化進(jìn)行集束化護(hù)理，對(duì)重塑患者氣道正常生理功能發(fā)揮著作用，可有效改善氣道濕化的臨床治療效果及預(yù)后，減少肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，集束化護(hù)理在氣管切開(kāi)患者氣道濕化中的應(yīng)用，旨在幫助醫(yī)務(wù)人員為氣管切開(kāi)患者提供盡可能優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，降低氣管切開(kāi)患者并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后感染率，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。

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