危重多發(fā)傷患者院內(nèi)急救回顧性研究

田 源 黃旭元 陳穎敏 華孫英 張麗峰 湯曉麗 袁 堅(jiān) 陳 紅

危重多發(fā)傷患者院內(nèi)急救回顧性研究

田 源 黃旭元 陳穎敏 華孫英 張麗峰 湯曉麗 袁 堅(jiān) 陳 紅

目的 探討提高危重多發(fā)傷院內(nèi)急救成功率的措施。方法 回顧分析2011年10月～2015年10月156例危重多發(fā)傷患者，多發(fā)傷救治單元成立前2年的72例為對(duì)照組，成立后2年的84例為干預(yù)組。分析兩組的年齡、損傷原因、損傷部位、院內(nèi)急救各環(huán)節(jié)時(shí)間、搶救成功率。結(jié)果 多發(fā)傷救治單元組在院內(nèi)急救各環(huán)節(jié)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0．05），搶救成功率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。結(jié)論 （1）多發(fā)傷救治單元的成立，顯著縮短急救各環(huán)節(jié)時(shí)間，提升搶救成功率。（2）運(yùn)用科學(xué)的理念對(duì)院內(nèi)多發(fā)傷救治的統(tǒng)一管理，定期演練，量化評(píng)估有利于提高醫(yī)院的應(yīng)急救治綜合水平，是多發(fā)傷院內(nèi)救治的發(fā)展趨勢(shì)。

多發(fā)傷；院內(nèi)急救；多發(fā)傷救治單元；損害控制；急救護(hù)理單元一體化

多發(fā)傷是指同一致傷因素引起人體同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)以上解剖部位或臟器的損傷。其中至少一處是危及生命的損傷，稱為嚴(yán)重多發(fā)傷。嚴(yán)重的多發(fā)傷具有傷情復(fù)雜，診治棘手，致死率、致殘率高等特點(diǎn)，同時(shí)嚴(yán)重多發(fā)傷的發(fā)生率及死亡率、傷殘率居高不下，已成為一個(gè)重要的健康和社會(huì)問(wèn)題［1］。

目前多發(fā)傷患者院內(nèi)緊急救治在國(guó)內(nèi)尚無(wú)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)可循。所研究醫(yī)院為上海市郊區(qū)區(qū)內(nèi)最大的一家綜合性醫(yī)院，承擔(dān)了區(qū)內(nèi)大量多發(fā)傷患者的救治。該院高度重視該項(xiàng)工作，通過(guò)科學(xué)化管理、定期演練、規(guī)范操作，制訂了一體化的多發(fā)傷院內(nèi)救治規(guī)范并予以實(shí)施，使院內(nèi)危重多發(fā)傷患者搶救成功率較前明顯提升?，F(xiàn)對(duì)醫(yī)院2011年10月～2015年10月收入院的179例危重多發(fā)傷患者的相關(guān)治療情況進(jìn)行了回顧性研究。

1資料與方法

1.1 一 般資料及入組標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)醫(yī)院在2011年10月～2015年10月收治的多發(fā)傷患者，按損傷嚴(yán)重度評(píng)分法（injury severity score，ISS）進(jìn)行評(píng)分，該評(píng)分是評(píng)定多部位傷、多發(fā)傷和復(fù)合傷者傷情嚴(yán)重程度的最常用的評(píng)分方案。ISS分值是用簡(jiǎn)明創(chuàng)傷定級(jí)法（abbreviated injury scale，AIS）從6個(gè)部位中找出3個(gè)部位中最重傷AIS分值的平方和。例如某傷員診斷為：（1）右3～5肋骨骨折。（2）右血胸。（3）肝破裂。（4）右股骨干粉碎骨折。（5）右手挫裂傷。取胸（2）腹（3）四肢（4）3個(gè)部位最重傷，其AIS分別為3、4、3分；傷員為32+42+32=34。許多學(xué)者常以ISS＜16者為輕傷，≥16者為重傷，≥25為嚴(yán)重傷。醫(yī)院將ISS≥25的多發(fā)傷患者納入統(tǒng)計(jì)，共156例，其中男性109例，女性47例。2013年10月前醫(yī)院針對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者給予其“綠色通道”緊急救治。2013年10月起醫(yī)院成立了以腦外科、急診科、ICU醫(yī)師為主的，多學(xué)科醫(yī)師、護(hù)理人員、工勤人員組成的多發(fā)傷救治單元負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)救治，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)總協(xié)調(diào)。將上述多發(fā)傷患者分為兩組，A組為對(duì)照組。

1.2 方法

A組：2011年10月～2013年9月，共收治72例，就診后迅速評(píng)估傷情，清理呼吸道，心肺復(fù)蘇，合并休克患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)包扎止血、胸部及四肢外固定、快速準(zhǔn)確查體、緊急檢查并收入院進(jìn)一步處理。B組：2013年10月～2015年10月共收治84例，在原有基礎(chǔ)上，由多發(fā)傷救治單元團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一協(xié)調(diào)。有呼吸道梗阻者急診科醫(yī)師用可視喉鏡立即現(xiàn)場(chǎng)插管解除梗阻；以顱腦、胸部損傷為主者首選64排螺旋CT；以脊柱、骨盆、四肢骨折患者首選X線檢查；以腹部損傷為主者首選床邊B超初步確診病情后，若病情需要行螺旋CT進(jìn)一步明確診斷。多發(fā)傷救治單元專職人員請(qǐng)相應(yīng)?？萍睍?huì)診后決定進(jìn)一步治療方案，包括直接進(jìn)手術(shù)室或收入院等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組多發(fā)傷患者一般情況比較

兩組患者在年齡、性別、致傷原因及損傷部位上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩 組多發(fā)傷患者急救各環(huán)節(jié)時(shí)間及搶救情況比較

兩組在急診科逗留時(shí)間、影像科檢查時(shí)間、途中轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、入院至手術(shù)時(shí)間及搶救用血等候時(shí)間上，B組短于A組（P＜0.05）。在搶救成功率上，B組優(yōu)于A組（P＜0.05）。見表2。

3討論

通常多發(fā)傷患者有3個(gè)死亡高峰：第一死亡高峰，于傷后數(shù)分鐘內(nèi)即死亡，約占死亡人數(shù)的50%。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來(lái)不及搶救。第二死亡高峰，出現(xiàn)在傷后6～8 h內(nèi)，約占死亡人數(shù)的30%。死亡原因主要為腦內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂等，如搶救及時(shí)，大部分患者可免于死亡，這一時(shí)間稱為搶救的黃金時(shí)刻，又稱為“黃金1小時(shí)”。第三死亡高峰，出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，約占死亡人數(shù)的20%。死亡原因?yàn)閲?yán)重感染和器官功能衰竭［2］。此3個(gè)階段是緊密相連、交叉存在的。因此，“以患者為中心”，在短時(shí)間內(nèi)予以的救命性治療與系統(tǒng)性病因治療及康復(fù)治療方案整體實(shí)施，是降低死亡率和傷殘率的關(guān)鍵［3］。而速度是多發(fā)傷救治的靈魂［4］。而目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院多采用分診分科式救治模式，即遇多發(fā)傷涉及其他學(xué)科損傷時(shí)，請(qǐng)相關(guān)學(xué)科會(huì)診解決，?？凭戎嗡捷^高，但存在救治時(shí)效性差、對(duì)非本科損傷重視不夠、相互間推諉病人等弊端，不能滿足患者的快速通過(guò)要求［5］，導(dǎo)致延誤救治時(shí)機(jī)，多發(fā)傷的死亡率較高。嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷情復(fù)雜、診斷難度大、救治難度高，成立多發(fā)傷救治單元后，在搶救黃金時(shí)間內(nèi)救治效率及成功率優(yōu)于為成立之前。

3.1 現(xiàn) 狀分析

該醫(yī)院多發(fā)傷救治單元成立于2013年10月，包括：以腦外科、急診科、ICU醫(yī)師為主，其他外科、麻醉科、手術(shù)室、輸血科、放射影像科、檢驗(yàn)科為輔的多發(fā)傷救治團(tuán)隊(duì)。由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一管理，腦外科醫(yī)師為現(xiàn)場(chǎng)總協(xié)調(diào)人，24 h值班，遇到多發(fā)傷患者按損傷嚴(yán)重度進(jìn)行評(píng)分。凡遇多發(fā)傷患者醫(yī)院多發(fā)傷救治單元醫(yī)師5 min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，評(píng)估傷員，指揮搶救，按原則安排醫(yī)技科室、護(hù)理、工勤人員人員參與救治。依據(jù)患者病情決定進(jìn)一步檢查，對(duì)于危重患者，由上述搶救單元專人（1位醫(yī)師2位護(hù)士）護(hù)送至CT室做檢查，同時(shí)請(qǐng)相關(guān)專科到現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診，必要時(shí)直接轉(zhuǎn)入手術(shù)室手術(shù)治療。專人全程負(fù)責(zé)結(jié)合?？凭戎纬浞致鋵?shí)了嚴(yán)重多發(fā)傷患者急救的“綠色通道”，盡可能縮短了急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備各環(huán)節(jié)的時(shí)間，為后續(xù)治療爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間，提高了治愈率。

表1 兩組多發(fā)傷患者一般情況比較

表2 兩組多發(fā)傷患者急救各環(huán)節(jié)時(shí)間及搶救情況比較

3.2 總 結(jié)

多發(fā)傷患者的救治涉及到醫(yī)院多學(xué)科共同參與，成立多發(fā)傷救治單元統(tǒng)一管理后該醫(yī)院多發(fā)傷救治水平明顯提升。現(xiàn)場(chǎng)搶救工作由多發(fā)傷救治單元總協(xié)調(diào)，日常工作由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一管理，取得了明顯的效果，具體實(shí)踐總結(jié)下：

3.2.1 統(tǒng)一管理 國(guó)內(nèi)多發(fā)傷急救沒(méi)有固定、統(tǒng)一的運(yùn)行模式［6］，國(guó)外多發(fā)傷急救模式也各有優(yōu)缺點(diǎn)［1］，但公認(rèn)創(chuàng)傷專業(yè)化從整體上對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷的診療和手術(shù)方案的制定具有極其重要作用［7］。目前，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院無(wú)集中收治創(chuàng)傷患者的醫(yī)療單元，在多發(fā)傷患者院內(nèi)緊急救治中，不僅需要跨專業(yè)、跨學(xué)科配合，更需要醫(yī)療行政部門的管理協(xié)調(diào)。搭建院內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷急救平臺(tái)有利于保證救治工作的有序、規(guī)范化進(jìn)行，保證患者在最短時(shí)間內(nèi)得到有效的治療［5］。

3.2.2 定期演練 為了不斷完善醫(yī)院多發(fā)傷應(yīng)急救治，將應(yīng)急救治工作做到“快速反應(yīng)，科學(xué)處置，關(guān)口前移”，醫(yī)院醫(yī)務(wù)部每半年進(jìn)行演練一次，演練分桌面推演和現(xiàn)場(chǎng)演練兩部分，桌面推演時(shí)要求各崗位人員對(duì)自己的崗位職責(zé)、操作規(guī)范熟練掌握，以口頭匯報(bào)為主；現(xiàn)場(chǎng)演練要求各崗位成員嚴(yán)格按流程及規(guī)章制度執(zhí)行，院內(nèi)專家對(duì)現(xiàn)場(chǎng)演練情況用自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)估。

3.2.3 量 化評(píng)估 醫(yī)院應(yīng)急管理委員會(huì)每年兩次例會(huì)，對(duì)多發(fā)傷應(yīng)急演練中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并運(yùn)用管理工如：頭腦風(fēng)暴、帕累托法則、矩陣量化法、QCC等對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行量化分析，針對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行行政干預(yù)，如：醫(yī)院已對(duì)“傷員候診時(shí)間；搶救物資的調(diào)配時(shí)間、危重傷員的搶救成功率”等指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，干預(yù)效果明顯。醫(yī)院應(yīng)急管理委員會(huì)根據(jù)具體演練情況修訂自評(píng)量表項(xiàng)目的權(quán)重，確保對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)，上述舉措為改進(jìn)救治流程、修訂規(guī)章制度奠定基礎(chǔ)。由此可見采取培訓(xùn)、測(cè)評(píng)量化指標(biāo)的措施，可使醫(yī)院的應(yīng)急管理能力得到持續(xù)提升［8］。

3.2.4 科 學(xué)管理、定期培訓(xùn) 引入科學(xué)的理念對(duì)多發(fā)傷救治單元的人員進(jìn)行規(guī)范化管理有利于持續(xù)提高醫(yī)院危重多發(fā)傷患者搶救水平。

（1）損害控制理論的運(yùn)用：隨著臨床研究的進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在瀕臨絕境時(shí)，常合并“死亡三聯(lián)征”［9］：致命性的代謝性酸中毒、凝血功能障礙和低體溫，如其中的某一環(huán)節(jié)得不到糾正，常導(dǎo)致三者的惡性循環(huán)。臨床實(shí)踐表明，在患者出現(xiàn)“死亡三聯(lián)征”之前的一段時(shí)間都屬于“黃金時(shí)間”范疇，即所謂的“新的黃金1小時(shí)（new golden hour）”［10］。在這一時(shí)期，最重要的是迅速判定患者創(chuàng)傷的類型、范圍及程度，找出對(duì)患者損傷，制定搶救方案，并為下一步救治創(chuàng)造條件［11］。該院多發(fā)傷救治單元2013年引入損害控制理念，損害控制（damage control）策略是包括多發(fā)傷在內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科處理原則，在創(chuàng)傷后立即有效地處理各種原發(fā)損傷，維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過(guò)創(chuàng)傷的急性反應(yīng)期，然后再針對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)，避免由于體溫不升、凝血功能障礙、酸中毒互相促進(jìn)而引起的不可逆的生理?yè)p傷，可以有效降低復(fù)雜創(chuàng)傷患者的死亡率［12］。損害控制外科（damage control surgery，DCS）是一種復(fù)雜外科問(wèn)題應(yīng)急分期手術(shù)的理念，既能有效控制原發(fā)性損傷，又能積極預(yù)防繼發(fā)性損傷，是創(chuàng)傷外科發(fā)展過(guò)程中的里程碑，已被廣泛接受［11］。

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行損傷控制理念，損害控制外科手術(shù)包含的3個(gè)不同階段：①快速簡(jiǎn)化初始臨時(shí)措施控制活動(dòng)性出血及污染，快速地體腔進(jìn)行閉合；②轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步復(fù)蘇，糾正酸中毒、低體溫、凝血功能障礙等；③待生命體征基本平穩(wěn)患者可耐受手術(shù)后行確定性手術(shù)［13］。引入該理念后，危重多發(fā)傷患者在醫(yī)院收治的“黃金1小時(shí)”時(shí)間窗極大地縮短，搶救成功率較前提升。

（2）急救護(hù)理單元一體化：護(hù)理資源的優(yōu)化是危重患者搶救的必備條件，2名護(hù)士一組形成搶救護(hù)理單元，護(hù)理操作雙人同步進(jìn)行，分工明確。1名護(hù)士為觀察組，協(xié)助醫(yī)生氣管插管，連接各種儀器監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察病情，配合物品準(zhǔn)備等；另1名護(hù)士為技能組，全面快速完成深靜脈穿刺和大口徑靜脈補(bǔ)液通道及其他各項(xiàng)急救處置。操作時(shí)2名護(hù)士同一時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行多項(xiàng)處置操作，以組合操作替代逐項(xiàng)操作，確保在“白金10 min”內(nèi)完成患者的生命支持，在“黃金時(shí)段”完成高級(jí)創(chuàng)傷護(hù)理內(nèi)容，極大縮短了從搶救開始到確定手術(shù)的時(shí)間，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)［14］。

（3）品管圈在多發(fā)傷患者救治中的運(yùn)用：搶救物資的及時(shí)供應(yīng)是確保搶救成功的基礎(chǔ)工作，其中臨床用血的及時(shí)性必不可少。既往危重患者臨床用血管理涉及多發(fā)傷救治組、急診護(hù)理組、麻醉科、手術(shù)室護(hù)理組、ICU、物業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)人員等多個(gè)部門，存在流程環(huán)節(jié)復(fù)雜、多部門合作不暢等問(wèn)題導(dǎo)致應(yīng)急用血等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。醫(yī)院于2103年將將品管圈（QCC）的管理理念引入到危重多發(fā)傷患者應(yīng)急用血中，極大縮短了危重患者應(yīng)急用血的等候時(shí)間，具體見表2，為及時(shí)搶救提供了物資保障。

總之，嚴(yán)重的多發(fā)傷需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施整體化救治，應(yīng)遵循“速度性與精準(zhǔn)性兼顧，手術(shù)與生命支持結(jié)合”的原則［15-16］，該醫(yī)院多發(fā)傷救治單元的運(yùn)轉(zhuǎn)貫徹了這一理念取得了較明顯的效果。由醫(yī)院醫(yī)政行政部門主導(dǎo)，以腦外科醫(yī)師為核心，由多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員組成的多發(fā)傷救治單元全程負(fù)責(zé)多發(fā)傷患者的急診綜合救治，有利于提高患者的搶救成功率，有利于提升醫(yī)院的應(yīng)急救治綜合水平。

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Retrospective Study of Hospital Emergency Care in Critically Ill Patients With Multiple Trauma

TIAN Yuan HUANG Xuyuan CHEN Yingmin HUA Sunying ZHANG Lifeng TANG Xiaoli YUAN Jian CHEN Hong Medical Administration Division，Jiading Branch Hospital，Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 201800，China

Objective To explore the measures to improve the success rate of emergency treatment in the hospital． Methods A retrospective analysis was made on 156 cases of critical multiple injuries in October 2011 and October 2015，72 cases of multiple trauma treatment unit was established 2 years before the establishment of the control group，2 years after the establishment of the intervention group of 84 cases． The age，the cause of injury，the location of injury，the time of emergency treatment in hospital，the success rate of rescue in the two groups were analyzed．Results The time of emergency treatment unit group was shorter than that of control group（P＜ 0．05），and the success rate was better than that of the control group（P＜0．05）． Conclusion （1） The establishment of multiple injury treatment unit，significantly shorten the time of emergency treatment，improve the success rate of rescue． （2）The use of scientific concept of multiple injuries in the hospital unified management，regular exercise，quantitative assessment is conducive to improving the hospital's comprehensive level of emergency treatment，is the development trend of multiple injuries hospital treatment．

Multiple injuries，Hospital first aid，Multiple injury treatment unit，Damage control，Emergency care unit integration

R641

A

1674-9316（2016）23-0043-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．021

上海市嘉定區(qū)衛(wèi)計(jì)委科研基金項(xiàng)目（編號(hào)2013-KY-03）

上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院嘉定分院醫(yī)務(wù)部，上海 201800

黃旭元，E-mail：18930862576@163．com