急性重癥腦卒中197例搶救治療體會(huì)

董國富

【摘要】 目的：探討搶救治療197例急性重癥腦卒中的效果。方法：選取2014年1月-2017年3月在筆者所在醫(yī)院搶救治療的197例急性重癥腦卒中患者為研究對(duì)象，對(duì)197例患者的搶救治療方法進(jìn)行回顧性研究分析，并對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：197例患者經(jīng)過搶救共有179例搶救成功，搶救成功率為90.86%；其中缺血性急性重癥腦卒中95.74%，出血性急性重癥腦卒中78.57%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：急性重癥腦卒中雖然通過臨床搶救可獲得較高的搶救成功率，但仍具有極高的死亡率（尤其是出血性急性重癥腦卒中），因此及早防范并迅速搶救對(duì)降低該病癥死亡率有著重要的意義和作用。

【關(guān)鍵詞】 急性重癥腦卒中； 搶救治療； 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.36.086 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）36-0167-02

【Abstract】 Objective：To explore the diagnosis and treatment experience in rescue of 197 cases with severe cerebral apoplexy.Method：From January 2014 to March 2014，in our hospital salvage treatment of 197 cases of acute severe cerebral apoplexy patients were chose as the research object，to retrospectively analyze study the salvage treatment，and the statistical analysis of the content of the evaluation index.Result：By rescue of a total of 197 patients，179 cases of successful rescue and salvage success rate was 90.86%；acute severe ischemic cerebral apoplexy was 95.74%，severe acute hemorrhagic cerebral apoplexy was 78.57%，the comparison of two kinds of condition value with statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Although severe cerebral apoplexy through clinical rescue can obtain a higher success rate of rescue，but still has a very high mortality rate（especially severe acute hemorrhagic stroke），so the early prevention and rescue quickly to reduce the disease mortality has important significance and function.

【Key words】 Severe cerebral apoplexy； Salvage treatment； Effect

First-authors address：Wenshan Peoples Hospital，Wenshan 663000，China

急性重癥腦卒中通常指發(fā)生急性腦卒中患者腦組織損傷較為嚴(yán)重的一種癥狀，具有極高的死亡率和致殘率[1]。臨床主要表現(xiàn)為出血性和缺血性重癥腦卒中，其引發(fā)機(jī)理是當(dāng)患者出現(xiàn)由于患者腦部血管突然破裂（出血性腦卒中）或因血管阻塞（缺血性腦卒中）而導(dǎo)致血液不能流入大腦使腦組織出現(xiàn)缺血缺氧狀態(tài)而受到損傷，進(jìn)而影響到患者的神經(jīng)、軀體等功能[2-4]。已有研究表明，腦部組織的長期性缺血會(huì)導(dǎo)致腦部組織的迅速死亡而造成患者死亡，縮短對(duì)急性重癥腦卒中患者的搶救時(shí)間能有效提升救治結(jié)果[5]。因此對(duì)急性重癥腦卒中進(jìn)行迅速有效搶救對(duì)降低死亡率和致殘率有極為重要的意義，為此進(jìn)行本文內(nèi)容的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年3月在筆者所在醫(yī)院搶救治療的197例急性重癥腦卒中患者為研究對(duì)象。其中男125例，女76例；年齡47～76歲，平均（59.4±3.7）歲；患者均排除搶救治療用藥禁忌特征及肝腎及傳染性疾病等，并均簽署治療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 搶救治療方法確定 根據(jù)患者的病情檢查情況及患者的病情史迅速進(jìn)行病情分型（缺血性和出血性）；并了解患者的用藥情況、病癥發(fā)作前癥狀、有無感染等；根據(jù)患者的呼吸和循環(huán)癥狀評(píng)估其氣道功能等。并以此確定搶救治療的具體方法。

1.2.2 常規(guī)搶救處理內(nèi)容 （1）對(duì)患者行24 h心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者的體征（心率、血壓、血氧濃度等），以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變。（2）呼吸支持：對(duì)氣道功能嚴(yán)重障礙或低氧血癥患者給予如氣管插管或切開進(jìn)行呼吸支持，保持氧飽和度在95%以上。（3）體溫控制：對(duì)因感染引起的體溫升高患者行相應(yīng)抗生素治療，對(duì)非感染因素引起的體溫上升（≥38 ℃）采用物理降溫如冰帽冰毯等方式。（4）降壓處理：對(duì)出現(xiàn)血壓較高的患者（>220/120 mm Hg，無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)）進(jìn)行降壓治療，但要防止降壓過快。（5）維持患者的水電解質(zhì)平衡，可以采用等滲性溶液補(bǔ)充患者的鉀、鈉含量，對(duì)低鉀血癥患者可采用口服氯化鉀方式使血鉀含量維持在2.7～3.5 mmol/L，對(duì)低鈉血癥患者要限制水的攝入，對(duì)高鈉血癥患者通過限制鈉攝入及補(bǔ)充水分來穩(wěn)定血鈉含量。（6）對(duì)出現(xiàn)低血糖患者行葡萄糖治療，使血糖值控制在7.7～10 mmol/L；對(duì)血糖值>11 mmol/L的給予胰島素治療使血糖值控制在8.3 mmol/L以下。（7）降低顱內(nèi)壓和腦水腫：急性特別是大面積腦梗死時(shí)可出現(xiàn)腦水腫，是發(fā)病后1周內(nèi)死亡的常見原因。應(yīng)使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，腎功能異常者可用甘油果糖等。endprint

1.2.3 對(duì)癥搶救治療方法 （1）靜脈溶栓治療：對(duì)患者自發(fā)做到搶救時(shí)間在4 h內(nèi)的可使用重組組織型纖溶酶原激活劑（阿替普酶）及尿激酶原（我國自行研發(fā)的溶栓新藥）進(jìn)行溶栓搶救治療，注意給藥劑量和溶栓時(shí)的速度，嚴(yán)格控制患者的血壓（血壓控制在180/100 mm Hg以下），在起初的2 h內(nèi)應(yīng)每15 min檢查一次，并及時(shí)記錄，在隨后6 h內(nèi)可改為每30 min一次，在隨后24 h內(nèi)可改為每小時(shí)一次；定期監(jiān)測皮下出血、穿刺點(diǎn)出血、口腔牙齦出血、便血、泌尿系統(tǒng)出血等出血癥狀，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理；定期對(duì)患者的神經(jīng)功能和肢體功能進(jìn)行檢查評(píng)估，在溶栓的前1 h每15 min進(jìn)行1次，在隨后的2 h改為每30 min一次，在隨后的24 h內(nèi)改為1次/h；對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的如頭痛、高血壓、惡心、嘔吐及其他異常情況的立即停止溶栓給藥。（2）PCI介入治療：對(duì)不適合采用靜脈溶栓的患者（如后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中等）及搶救時(shí)間超過4 h以上的可行動(dòng)脈溶栓治療或采用經(jīng)PCI擴(kuò)張術(shù)及取栓術(shù)等：采用PCI搶救時(shí)應(yīng)避免送入導(dǎo)管傷及病癥部位的血管壁傷（尤其是缺血性患者），避免因血管破裂而造成出血，要注意對(duì)穿刺部位的保護(hù)，避免穿刺部位出現(xiàn)出血滲血等情況。（3）腦出血治療：對(duì)如高血壓腦出血引起的可行手術(shù)方式進(jìn)行治療，按照患者的出血情況和病癥等可選擇大骨瓣開顱血腫清除術(shù)與顱骨鉆孔血腫抽吸引流術(shù)治療，其目的是在清除淤血的同時(shí)可對(duì)出血部位進(jìn)行治療，以降低再次出血的發(fā)生率。（4）并發(fā)癥治療：對(duì)因急性重癥腦卒中常伴的各類并發(fā)癥應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥治療，如腦水腫與顱內(nèi)壓增高可采用藥物或采取手術(shù)方法減壓；對(duì)梗死后出血患者謹(jǐn)慎使用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物；對(duì)上消化道出血并發(fā)癥在止血后及時(shí)補(bǔ)充血容量以防止休克，對(duì)癥狀嚴(yán)重患者可行手術(shù)方法治療等。

1.2.4 搶救護(hù)理 （1）密切監(jiān)測患者心電圖，并嚴(yán)格控制患者的血壓（血壓控制在180/100 mm Hg以下），嚴(yán)密觀察留置胃管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測壓管等的變化情況；對(duì)溶栓期間最可能出現(xiàn)的出血并發(fā)癥應(yīng)嚴(yán)格關(guān)注，如胃腸道、泌尿生殖道、腹膜后或顱內(nèi)的出血等，以及心血管系統(tǒng)可能出現(xiàn)的異常如心律失常、血管再閉塞等需經(jīng)常性檢查。（2）患者發(fā)病的7 d內(nèi)絕對(duì)需要臥床休息，嚴(yán)禁搬動(dòng)，將腦出血患者的床頭抬高15°；重癥腦卒中患者的急性期有腦水腫及呼吸中樞、心血管中樞受累，嚴(yán)重缺血缺氧，即便對(duì)患者進(jìn)行很輕微的搬動(dòng)（如翻身也會(huì)增加機(jī)體耗氧量），都會(huì)加重缺氧，并對(duì)患者各系統(tǒng)造成損害，特別是呼吸循環(huán)系統(tǒng)，會(huì)導(dǎo)致心跳、呼吸驟停而引發(fā)死亡，所以患者發(fā)病的7 d內(nèi)，應(yīng)絕對(duì)臥床，不得搬動(dòng)。7 d后可以開始翻身，根據(jù)患者的病情慢慢增加每天翻身的次數(shù)。（3）對(duì)其他如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、骨骼/肌系統(tǒng)、過敏反應(yīng)等加以觀察，如發(fā)現(xiàn)病情加重或顱內(nèi)壓出現(xiàn)增高情況時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行頭顱CT檢查。（4）對(duì)患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對(duì)腸道黏膜屏障有保護(hù)作用，嚴(yán)防細(xì)菌易位感染。對(duì)于重癥腦卒中患者的消耗相當(dāng)大，單純使用腸內(nèi)營養(yǎng)，不會(huì)滿足患者機(jī)體代謝的需要，所以需要運(yùn)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持為主，腸外營養(yǎng)支持為輔的方法，提高患者機(jī)體抗感染能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。（5）在患者病情控制穩(wěn)定后即進(jìn)行相應(yīng)的心理和健康護(hù)理，保持患者平穩(wěn)和積極配合治療的心態(tài)等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

將搶救成功率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

197例患者經(jīng)過搶救共有179例進(jìn)入后期康復(fù)治療，總搶救成功率為90.86%。其中缺血性腦卒中為95.74%，出血性腦卒中為78.57%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

急性重癥腦卒中是一種嚴(yán)重的急性腦血管疾病[6]?，F(xiàn)有研究表明腦卒中已成為我國中老年患者的重要死亡病因，也是患者殘疾的首要原因[7]。

通過研究可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)急性重癥腦卒中的搶救關(guān)鍵在于快速恢復(fù)向患者腦部組織正常供血和防止并發(fā)癥的發(fā)生[8]。目前對(duì)前者可采取如溶栓治療或介入治療的方法，但要獲得理想的效果關(guān)鍵是盡早啟動(dòng)溶栓（尤其是靜脈溶栓），縮短入院至用藥時(shí)間，嚴(yán)格掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌證，及時(shí)應(yīng)對(duì)并發(fā)癥，但由于溶栓時(shí)間窗的限制，制約了溶栓率的提高，使許多患者失去最佳的搶救治療時(shí)間[9-11]。在并發(fā)癥的防治上要注意兩方面內(nèi)容，一方面是急性重癥腦卒中形成的并發(fā)癥如腦水腫、腦卒中后出血等，另一方面是治療時(shí)形成的并發(fā)癥如因溶栓而使用的抗凝劑等形成新的出血癥狀等，需要在搶救時(shí)予以充分重視。

通過本研究得出，出血性急性重癥腦卒中具有極高的死亡率，比缺血性危害更大，認(rèn)為主要是由于患者腦部血管發(fā)生破裂后不但引起腦組織的損傷，同時(shí)可顯著提高患者的顱內(nèi)壓，并可傷及神經(jīng)系統(tǒng)等，從而對(duì)患者造成更大的傷害，因此具有更高的死亡率[12]。

綜上所述，通過對(duì)197例急性重癥腦卒中的搶救，體會(huì)到由于疾病的復(fù)雜性，在搶救治療時(shí)應(yīng)迅速診斷以獲得有效搶救時(shí)間，對(duì)癥治療以提高搶救成功率，及早預(yù)防以降低該疾病的發(fā)生率。

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（收稿日期：2017-08-09）endprint