連續(xù)性血液凈化治療中體外循環(huán)凝血相關(guān)影響因素及護理策略

莫艷珍

【摘要】 目的：探討連續(xù)性血液凈化治療中體外循環(huán)凝血相關(guān)影響因素，并分析其發(fā)生原因及護理策略，為降低外循環(huán)凝血的發(fā)生提供依據(jù)。方法：選擇2013年1月-2016年7月在進行連續(xù)性血液凈化治療患者536例，其中出現(xiàn)體外循環(huán)凝血患者41例為觀察組，未出現(xiàn)的495例為對照組，評估外循環(huán)凝血的影響因素，對比兩組患者的護理滿意度。結(jié)果：觀察組患者年齡（59.40±6.14）歲，高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者高血壓、糖尿病、高血脂、意識障礙和低血壓占比分別為31.71%（13/41）、24.39%（10/41）、29.27%（12/41）、65.85（27/41）和53.66%（22/41），均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組肝素量不足、置管因素、濾器膜和儀器設(shè)備故障占比分別為14.63%（6/41）、17.07%（7/41）、14.63%（6/41）和9.76%（4/41），均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者護理滿意度（86.15±8.74）分，低于對照組的（95.38±10.33）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：體外循環(huán)凝血的發(fā)生率與患者年齡、合并慢性疾病、意識障礙、出現(xiàn)低血壓、肝素量不足、置管因素、濾器膜和儀器設(shè)備故障等相關(guān)。應(yīng)針對連續(xù)性血液凈化治療中體外循環(huán)凝血相關(guān)影響因素采取護理及預(yù)防措施，以降低體外循環(huán)凝血的發(fā)生率，提高患者護理滿意度。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性血液凈化； 體外循環(huán)； 凝血； 影響因素； 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.36.073 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）36-0140-02

連續(xù)性血液凈化是一種血液凈化方式，經(jīng)連續(xù)、緩慢、等滲等方式清除機體炎性介質(zhì)、水分，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，在臨床危重疾病患者的搶救過程中起著極其重要的作用。該方法具有操作簡單、耐受性好的特點，但在治療過程中因多種因素激活機體凝血系統(tǒng)，引發(fā)血栓生成，導(dǎo)致治療效率降低、中斷，影響患者的預(yù)后，甚至危及患者生命[1-2]。本研究旨在探討連續(xù)性血液凈化治療中體外循環(huán)凝血相關(guān)影響因素，并分析其發(fā)生原因及護理策略，為降低外循環(huán)凝血的發(fā)生提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2016年7月進行連續(xù)性血液凈化治療患者536例，排除治療時間≤24 h和臨床資料不全的患者。所選患者年齡36～76歲，平均（62.59±8.34）歲，其中腎功能衰竭186例、多器官功能障礙綜合征104例、全身炎癥反應(yīng)綜合征98例、膿毒癥60例、急性肺水腫53例、其他35例。所有患者中出現(xiàn)外循環(huán)凝血的41例，為觀察組，未出現(xiàn)的495例，為對照組。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，查閱所有患者病歷資料，搜集患者基本信息、診治資料及相關(guān)資料。所有患者均采取積極治療原發(fā)病，抗炎、維持血容量、呼吸等治療；采用連續(xù)性靜脈血液透析濾過（德國貝朗，CRRT機），血流量120～160 ml/min ，透析液速度0.5～1.0 L/h[3]。

護理方法：對患者的凝血功能、出血傾向等進行全面評估；掌握正確的肝素預(yù)沖技術(shù)，做好濾器的預(yù)處理，嚴(yán)防氣泡滯留管壁；選用生物相容性好的合成膜；采用適當(dāng)?shù)目鼓桨?，防止凝血、出血，加強出凝血監(jiān)測；治療中保持血管通路通暢并保持最大的血流量，合理安排輸液順序；治療中采取周期性的生理鹽水沖洗管路[4]。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

主要觀察性別、年齡、合并慢性疾病、意識障礙、出現(xiàn)低血壓、肝素量不足、置管因素、濾器膜和儀器設(shè)備故障等相關(guān)影響因素。

出現(xiàn)體外循環(huán)凝血判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者在治療過程出現(xiàn)以下任何一條即可判斷。（1）機器壓力顯示報警，濾器中空纖維顏色變深且濾前壓、靜脈壓和跨膜壓值升高超過300 mm Hg（40 kPa）；（2）濾器動脈壺端或靜脈壺過濾網(wǎng)出現(xiàn)血凝塊；（3）沖洗管路時，濾器外觀顏色整體發(fā)黑變暗、靜脈壺內(nèi)有血凝塊；（4）靜脈回路血液變冷或血液紅細(xì)胞與血漿分離；（5）濾器中空纖維絲出現(xiàn)陰影或呈條索狀等[5]。

采用自制滿意度評估表評估患者護理滿意度，為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，并進行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床危險因素比較

觀察組年齡高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者高血壓、糖尿病、高血脂、意識障礙和低血壓占比均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者操作過程中主要危險因素比較

觀察組肝素量不足、置管因素、濾器膜、儀器設(shè)備故障占比均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 體外循環(huán)凝血的多因素Logistic回歸分析

單因素分析后，將性別、年齡、合并慢性疾病、意識障礙、出現(xiàn)低血壓、肝素量不足、置管因素、濾器膜和儀器設(shè)備故障等作為自變量，并分別賦值，體外循環(huán)凝血發(fā)生率為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，患者年齡、合并慢性疾病、意識障礙、出現(xiàn)低血壓、肝素量不足、置管因素、濾器膜和儀器設(shè)備故障是體外循環(huán)凝血的相關(guān)危險因素（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者護理滿意度比較

觀察組患者護理滿意度為（86.15±8.74）分，低于對照組的（95.38±10.33）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。endprint

3 討論

連續(xù)性腎臟替代治療，又稱連續(xù)性血液凈化，是治療各種危重病患者的重要措施，能夠顯著改善危重疾病患者的預(yù)后，降低其死亡率。但體外循環(huán)凝血問題是治療過程中較常發(fā)生的問題，也是治療過程中的一個難點[6]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者年齡高于對照組，觀察組患者高血壓、糖尿病、高血脂、意識障礙、低血壓、肝素量不足、置管因素、濾器膜、儀器設(shè)備故障占比均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示患者的基礎(chǔ)疾病、診治過程中出現(xiàn)的危重癥狀及設(shè)備操作等與患者的體外循環(huán)凝血相關(guān)。高血壓、高血脂患者血漿黏度、血清總膽固醇較高，血液流速慢，易引發(fā)凝血；糖尿病患者常伴有血液黏度較高，且易合并感染。患者的血液處于高凝狀態(tài)，凝血活性較強，更易促進凝血。年齡較高者出現(xiàn)體外循環(huán)凝血的幾率較大，患者常伴有慢性疾病、損傷后恢復(fù)較慢，特別是意識障礙患者，由于機體大量炎癥因子的釋放，導(dǎo)致凝血的發(fā)生；危重疾病患者處于低血壓狀態(tài)，血液流速減慢，血流量不足，也易增加凝血的風(fēng)險；患者的個體存在差異，抗凝劑不足或無肝素透析，可觸發(fā)機體的凝血機制而引起凝血；管路、濾膜及操作的不當(dāng)?shù)纫矔l(fā)凝血[7-8]。

本次研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組護理滿意度較低，因此，在治療過程中加強護理至關(guān)重要。主要護理策略包括：（1）預(yù)防凝血事件的發(fā)生，應(yīng)關(guān)注患者的基礎(chǔ)凝血狀態(tài)，檢測患者凝血酶原時間等相關(guān)指標(biāo)，警惕患者血液呈高凝狀態(tài)，積極預(yù)防凝血堵管等不良事件的發(fā)生[9]；（2）妥善固定導(dǎo)管和血路管，避免血路管受壓、折疊、導(dǎo)管盡可能長軸與靜脈平行；（3）加強管路和濾器管路，避免空氣進入管路，預(yù)沖管路、濾器時將空氣全部排出；（4）盡量減少患者穿刺側(cè)肢體活動，避免拉扯血路管[10]；（5）及時清除呼吸道分泌物，避免造成患者煩躁不安，對于躁動不安的患者及時用約束帶固定四肢，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；（6）有高危出血傾向者，可采用小劑量低分子肝素加生理鹽水沖洗抗凝；（7）對于無肝素治療，應(yīng)定時應(yīng)用生理鹽水沖洗管路；嚴(yán)密觀察患者病情變化，持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、防止患者出現(xiàn)意識障礙及各種并發(fā)癥；（8）在透析過程中盡量避免輸血、脂肪乳等膠體物質(zhì)的輸入，以避免增加血液黏度；（9）輸入治療結(jié)束時采取全程密閉式雙向回血法，配合無肝素抗凝治療等常規(guī)護理[11-12]。

綜上所述，體外循環(huán)凝血的發(fā)生率與患者年齡、合并慢性疾病、意識障礙、出現(xiàn)低血壓、肝素量不足、置管因素、濾器膜和儀器設(shè)備故障等相關(guān)。應(yīng)針對連續(xù)性血液凈化治療中體外循環(huán)凝血相關(guān)影響因素采取護理及預(yù)防措施，以降低體外循環(huán)凝血的發(fā)生率，提高患者護理滿意度。

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（收稿日期：2017-08-09）endprint