連續(xù)性血液凈化治療重癥胰腺炎的效果與護(hù)理對(duì)策

胡銳

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)綜合護(hù)理干預(yù)在連續(xù)性血液凈化治療重癥胰腺炎護(hù)理中的價(jià)值。方法：以2015年1月-2016年12月醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的30例SAP患者入組，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組、觀察組各入選30例，分別給予常規(guī)護(hù)理，以及在此基礎(chǔ)上的綜合護(hù)理干預(yù)。對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、護(hù)理滿意度。結(jié)果：觀察組住院環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、癥狀控制、健康教育、生活照料滿意度評(píng)分分為（8.4±1.3）、（7.3±1.5）、（8.5±1.2）、（6.7±1.8）、（8.5±1.4）、（8.2±1.2）分，均高于對(duì)照組的（6.6±1.4）、（6.5±1.4）、（7.3±1.5）、（5.7±1.3）、（6.3±1.3）、（6.7±1.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均未見(jiàn)死亡病例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率33.3%（10/30），低于對(duì)照組的63.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：綜合護(hù)理干預(yù)可降低連續(xù)性血液凈化治療的SAP患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者護(hù)理滿意度。

【關(guān)鍵詞】 重癥胰腺炎； 連續(xù)性血液凈化； 護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.36.066 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）36-0127-03

急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）發(fā)病率高，并發(fā)癥發(fā)生率高，近年來(lái)死亡率得到初步控制，但部分患者仍不得不切除胰腺挽救生命，生命質(zhì)量嚴(yán)重受損[1]。血液凈化是治療SAP的重要方法，可有效清除炎癥介質(zhì)、血乳成分，控制病因，meta分析顯示其可有效降低膿毒癥患者的病死率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后[2]。但連續(xù)性血液凈化并非萬(wàn)能靈藥，SAP患者預(yù)后影響因素較多，高質(zhì)量的臨床護(hù)理有助于改善患者預(yù)后[3]。為進(jìn)一步提高SAP血液凈化治療的護(hù)理質(zhì)量，醫(yī)院嘗試將綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于臨床護(hù)理之中，以2015年1月-2016年12月收治的60例SAP作為研究對(duì)象，進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月-2016年12月醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的SAP患者入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《急性胰腺炎診治指南》中標(biāo)準(zhǔn)診斷為SAP，改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)中任何一個(gè)器官評(píng)分≥2分；（2）尚未并發(fā)腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥；（3）年齡>18歲；（4）達(dá)到連續(xù)性血液透析治療標(biāo)準(zhǔn)；（5）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：透析治療失敗，膽源性胰腺炎，需要采用手術(shù)治療。入選對(duì)象60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組、觀察組各30例。對(duì)照組男13例、女17例，年齡22～73歲，平均（52.6±9.5）歲；誘發(fā)病因：高脂血癥21例、暴飲暴食酗酒9例；病程1～6 d，平均（2.4±0.6）d；

急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）（18.4±3.5）分，

有穿刺引流治療史6例。觀察組男14例、女16例，年齡25～72歲，平均（52.1±9.6）歲；誘發(fā)病因：高脂血癥20例、暴飲暴食酗酒10例；病程1～6 d，平均（2.7±0.8）d。APACHE Ⅱ（18.7±4.1）分，有穿刺引流治療史5例。兩組對(duì)象年齡、性別、病程、APACHEⅡ評(píng)分、誘發(fā)病因、穿刺引流治療史等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 連續(xù)血液凈化 股靜脈置管，百特透析機(jī)聚砜膜血液凈化，膜面積1.4 m2，濾過(guò)系數(shù)55 ml/（h·mm Hg），枸櫞酸鹽透析液（2000～3000 ml/h）抗凝，血流量150～200 ml/min，48 h內(nèi)連續(xù)治療2次，每次透析8～16 h。

1.2.2 護(hù)理 對(duì)照組進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理。（1）血液凈化護(hù)理：評(píng)估血管狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，確認(rèn)管路是否通暢，對(duì)于煩躁、不安等負(fù)面情緒患者，做好安撫，規(guī)范操作，做好預(yù)沖、濾器更換、流速監(jiān)測(cè)工作，加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)堵管、凝血等異常情況，對(duì)癥處理，評(píng)估CBP風(fēng)險(xiǎn)，遵醫(yī)囑做好抗凝治療護(hù)理，加強(qiáng)體液的管理，確保充足血流量，檢查記錄患者生命體征、體外循環(huán)壓力參數(shù)。（2）其他基礎(chǔ)護(hù)理：包括補(bǔ)液、吸氧與機(jī)械通氣、胃腸減壓、病情監(jiān)護(hù)等，控制補(bǔ)液的速度與量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，機(jī)械通氣的管理，預(yù)防急性呼吸窘迫綜合癥，糾正低氧血征，做好胃腸減壓的管理，膀胱測(cè)壓法監(jiān)測(cè)患者的腹內(nèi)壓，將腹內(nèi)壓控制在合理水平，做好床單的管理，定時(shí)翻身扣背，調(diào)整體位，床頭5°～15°來(lái)回調(diào)整，避免出現(xiàn)腰背痛，加強(qiáng)皮膚管理，每日噴涂備貝復(fù)劑，給予敷貼，預(yù)防皮膚黃染，全面的口腔護(hù)理，此后每日2～3次口腔護(hù)理，落實(shí)營(yíng)養(yǎng)支持管理，及早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予免疫、微生態(tài)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)渡。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予綜合護(hù)理干預(yù)。（1）病情監(jiān)護(hù)。除基本的心率等指標(biāo)監(jiān)測(cè)外，還重視循環(huán)指標(biāo)的檢測(cè)，重視尿量的觀察，加強(qiáng)血?dú)夥治觯O(jiān)測(cè)ScvO2、PaO2與PvO2及其比值、動(dòng)靜脈pH差值與動(dòng)靜脈PCO2差值，評(píng)估循環(huán)狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)氧合異常，分析彌漫性血管內(nèi)凝血風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)師調(diào)整治療策略提供充足的證據(jù)[4]。（2）強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理。加強(qiáng)補(bǔ)液管理，以中心靜脈壓評(píng)估補(bǔ)液的效果，對(duì)于吸氧患者，加強(qiáng)指導(dǎo)，做好面罩墊護(hù)，預(yù)防面罩壓瘡，提高呼吸順應(yīng)性，鼓勵(lì)及早拔出胃腸減壓管，避免頻繁抽吸，減少干預(yù)刺激，對(duì)于機(jī)械通氣患者，規(guī)范吸痰，鼓勵(lì)及早拔管，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提高患者的自主排痰能力，必要時(shí)霧化吸入，預(yù)防痰液潴留，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持推薦微量泵入，早期適應(yīng)性輸入，加強(qiáng)輸液的溫度管理，預(yù)防消化道癥狀，對(duì)于引流管，做好標(biāo)記，加強(qiáng)巡視，評(píng)估導(dǎo)管的狀態(tài)，鼓勵(lì)及早拔管[5-6]。（3）心理護(hù)理。每日評(píng)估患者的心理狀態(tài)，盡量陪伴患者，減輕患者的孤獨(dú)感，善用撫觸、握手等干預(yù)措施，減輕患者心理不適，指導(dǎo)患者掌握正念治療，進(jìn)行認(rèn)知-行為干預(yù)，讓患者認(rèn)識(shí)到控制自身情緒的重要性，糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，對(duì)于患者擔(dān)心的不利于疾病控制的問(wèn)題，如擔(dān)心療效不佳，耐心解釋，每日指導(dǎo)1次正念治療，有意識(shí)觀察每一刻的內(nèi)心體驗(yàn)，重視觀察自己的感覺(jué)、沖動(dòng)思想是如何產(chǎn)生的，產(chǎn)生的過(guò)程，如何消失，每次20～30 min，增強(qiáng)患者對(duì)自身情緒的認(rèn)識(shí)與控制能力[7]。（4）環(huán)境管理。溫度控制在22 ℃～24 ℃，濕度50%～55%，控制噪音，盡量集中護(hù)理，以保證患者有充足的休息時(shí)間，鼓勵(lì)家屬陪護(hù)。endprint

1.3 觀察指標(biāo)

調(diào)查患者護(hù)理滿意度，主要針對(duì)住院環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、癥狀控制、健康教育、生活照料6個(gè)部分。采用VAS劃線法，10分為非常滿意、8分表示滿意、6分表示基本滿意、5分表示一般、3分表示不滿意、0分表示非常不滿意。統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥、死亡例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用Kolmogorov-Sminmov法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組住院環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、癥狀控制、健康教育、生活照料滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。兩組均未見(jiàn)死亡病例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率33.3%（10/30），其中新發(fā)器官功能障礙1例、腸梗阻2例、肺炎2例、泌尿系統(tǒng)感染1例、低氧血癥4例，低于對(duì)照組的63.33%（19/30），其中，面罩壓瘡3例、肺炎3例、泌尿系統(tǒng)1例、低氧血癥5例、新發(fā)器官功能障礙3例、腦炎1例、失眠3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.41，P=0.020）。

3 討論

本組對(duì)象均未見(jiàn)死亡病例，遠(yuǎn)低于一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)SAP的meta分析顯示結(jié)果15%～16%，這可能與近年來(lái)綜合治療技術(shù)水平的提高、納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，本組患者剔除了出現(xiàn)腦病患者[8]。血液凈化治療本身也有助于降低病死率。血液凈化治療SAP患者仍受到并發(fā)癥的威脅，其中不乏器官功能障礙、醫(yī)院感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥，面罩壓瘡等癥狀較輕的并發(fā)癥也增加患者不適[9]。與此同時(shí)，SAP患者還往往有沉重的心理負(fù)擔(dān)，特別是那些胰腺切除風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，擔(dān)心遠(yuǎn)期預(yù)后、生活質(zhì)量，加之重癥醫(yī)學(xué)科隔離制度，缺少家屬關(guān)懷，也容易出現(xiàn)孤獨(dú)感。

針對(duì)以上問(wèn)題，觀察組制定了綜合護(hù)理干預(yù)措施，包括：（1）病情監(jiān)護(hù)。重視血?dú)夥治?，及早評(píng)估彌漫性血管內(nèi)凝血，以利于及早治療干預(yù)，預(yù)防器官衰竭[10]。（2）強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理。完善護(hù)理細(xì)節(jié)，根據(jù)循證證據(jù)，做好面罩壓瘡、肺炎等并發(fā)癥預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)支持等護(hù)理工作[11]。（3）心理護(hù)理與健康教育。減輕心理應(yīng)激，穩(wěn)定呼吸循環(huán)。（4）環(huán)境管理。改善患者的睡眠。本文結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度明顯提高，與此同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降（P<0.05），提示綜合干預(yù)確實(shí)起到了改善護(hù)理質(zhì)量的作用。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)可降低連續(xù)性血液凈化治療的SAP患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者護(hù)理滿意度，使患者獲益。

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（收稿日期：2017-08-12）endprint