肩峰下撞擊綜合征重新鑒定1例

（福建閩中司法鑒定所，福建 莆田 351100）

1 案 例

1.1 簡要案情

扶某，女，48歲，自訴與他人在拉扯過程中，左胸部持續(xù)性鈍痛，無放射性疼痛，右手背和右大腿前側(cè)有少量挫傷。傷后住院手術(shù)治療，診斷為“左肩峰下撞擊綜合征”（以下簡稱“撞擊征”）?；颊咭约珀P(guān)節(jié)功能障礙到當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)行損傷程度鑒定，考慮肩部無外傷，不宜評定，結(jié)合其余體表損傷，綜合評定為輕微傷。當(dāng)事人及其家屬以肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限為由，提出重新鑒定，遂將該案提交本所進(jìn)行重新審查。

1.2 病史摘要

主訴：被毆打致左胸部疼痛4h余。左肩部X線正位片示：左側(cè)肱骨上段、肩胛骨、鎖骨骨質(zhì)連續(xù)，未見明顯移位性骨折征象。左肩關(guān)節(jié)MRI示：左側(cè)岡上肌肌腱、岡下肌肌腱、小圓肌肌腱損傷，左肩關(guān)節(jié)少量積液，左肩關(guān)節(jié)周圍軟組織挫傷，左肱骨頭外側(cè)皮質(zhì)下斑片狀高信號影。入院后行“關(guān)節(jié)鏡下左肩關(guān)節(jié)探查清理+肩峰關(guān)節(jié)成形+盂唇修補+肩袖修補術(shù)”。術(shù)中見岡下肌肌腹挫傷，岡上肌纖維完全斷裂，肌腱斷端向內(nèi)側(cè)明顯退縮，肩峰下大量滑囊充血、增生，肩峰前緣可見沿喙肩韌帶走行的牽拉骨刺，診斷為撞擊征，目前遺留左肩關(guān)節(jié)功能障礙。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

查體：左肩關(guān)節(jié)肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛，肩關(guān)節(jié)外展、上舉活動受限，右手背和右大腿前側(cè)少量擦挫傷愈合瘢痕。

影像學(xué)檢查：受傷當(dāng)時左肩關(guān)節(jié)X線正位片示肩峰下關(guān)節(jié)間隙變窄，未見明顯骨折征象（圖1A）；左肩關(guān)節(jié)MRI冠狀面T2WI脂肪抑制相可見左肩關(guān)節(jié)腔明顯積液，岡上肌肌腱連續(xù)性中斷，左肱骨頭外側(cè)皮質(zhì)下斑片狀高信號影（圖1B）。

圖1 受傷當(dāng)日左肩關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)

1.4 鑒定意見

被鑒定人左肩關(guān)節(jié)明顯退行性變，左肩峰前緣骨贅形成，骨刺牽拉引起肩袖損傷，肩峰下滑囊充血、增生，為長期過度使用肩關(guān)節(jié)所致。反復(fù)撞擊促使肩袖、滑囊損傷形成撞擊征，與本次外傷不存在直接因果關(guān)系，不宜據(jù)此進(jìn)行損傷程度評定，其右手背和右大腿前側(cè)少量挫傷構(gòu)成輕微傷。

2 討 論

撞擊征是肩峰下關(guān)節(jié)由于解剖結(jié)構(gòu)原因或動力學(xué)原因，在肩的上舉、外展運動中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的臨床癥狀。肩峰下反復(fù)撞擊引起肩袖損傷可造成肩關(guān)節(jié)功能障礙。

2.1 肩峰下解剖形態(tài)

肩峰下被稱為“第二肩關(guān)節(jié)”或“肩峰下關(guān)節(jié)”。肩峰下關(guān)節(jié)的上界由肩峰、喙突、喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成，下界由肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨頭上部構(gòu)成，間隙內(nèi)包括岡上肌肌腱、岡下肌肌腱、肱二頭肌長頭腱、喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)[1]。上肢在上舉過程中，肱骨大結(jié)節(jié)向上移動，并靠近肩峰，間隙變窄，下滑囊隨肱骨大結(jié)節(jié)滑入肩峰下。有研究[2]認(rèn)為，正常人肱骨頭與肩峰之間的高度在1.0～1.5cm，由于肩峰下間隙狹窄，所以任何一個結(jié)構(gòu)的病變，都會引起肩關(guān)節(jié)活動功能的異常。

2.2 撞擊征發(fā)病原因

根據(jù)發(fā)生撞擊征的解剖部位不同，可以分為岡上肌肌腱出口狹窄引起的“出口撞擊征”和“非出口撞擊征”[3]。而根據(jù)撞擊征的發(fā)病因素，又分為“內(nèi)在因素”（腱內(nèi)因素）和“外在因素”（腱外因素）[2]。

撞擊征的發(fā)病原因復(fù)雜、繁多，依據(jù)本案例的情況，綜合已有的研究結(jié)果[1-4]，對發(fā)病原因進(jìn)行簡要分析。（1）肩峰骨贅：肩鎖關(guān)節(jié)的退行性改變、增生，導(dǎo)致骨贅形成于肩鎖關(guān)節(jié)的下方，岡上肌出口狹窄。在肩關(guān)節(jié)活動過程中，肩袖和骨贅之間不斷地牽拉，造成肩袖的損傷。（2）肱骨大結(jié)節(jié)異常：肱骨大結(jié)節(jié)為岡上肌肌腱的附著點，且上肢在外展過程中，大結(jié)節(jié)與肩峰反復(fù)沖撞，使肱骨大結(jié)節(jié)致密變，從而造成岡上肌肌腱的損傷。（3）肩峰下滑囊病變：肩峰下反復(fù)撞擊，使滑囊纖維變，囊壁增厚。囊壁增厚的同時，使岡上肌肌腱的出口狹窄，減少了肌腱的活動范圍，增加了撞擊的頻率，使病變持續(xù)性惡化。（4）盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)：盂唇的損傷，會造成盂肱關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，引起肩部運動力學(xué)的改變，繼而發(fā)生撞擊征。另外，肩峰的先天性發(fā)育異常、肩關(guān)節(jié)活動過度以及肩鎖關(guān)節(jié)的退變，都是引起肩峰下撞擊征的發(fā)病因素。

2.3 撞擊征病理改變和臨床表現(xiàn)

撞擊征依據(jù)病理改變，可分為3期：Ⅰ期為肩峰下滑囊和肩袖組織的出血、水腫改變；Ⅱ期為纖維化及肌腱炎病理改變；Ⅲ期為出現(xiàn)不可逆改變，表現(xiàn)為肩袖撕裂、二頭肌肌腱破裂及骨刺形成、骨關(guān)節(jié)炎[5-6]。Ⅰ期和Ⅱ期的病理表現(xiàn)主要為肩峰下組織的炎癥，Ⅲ期為不可逆的肩袖損傷，如肩袖的完全或不完全撕裂、骨刺的形成等。依據(jù)本案的手術(shù)記錄，岡下肌肌腹挫傷，岡上肌纖維完全斷裂，肌腱斷端向內(nèi)側(cè)明顯退縮，肩峰下大量滑囊充血、增生，肩峰前緣可見沿喙肩韌帶走行的牽拉骨刺，患者的撞擊征處于較為嚴(yán)重的Ⅲ期，肩袖損傷程度嚴(yán)重。骨刺牽拉，造成喙肩韌帶的不斷磨損，肱骨大結(jié)節(jié)的致密變致使岡上肌肌腱損傷。

撞擊征臨床主要表現(xiàn)為上肢的上舉和外展受限，肩袖撕裂引起的疼痛致使上肢肌力減弱，輕微的外力撞擊肩胛骨或者肱骨大結(jié)節(jié)處便可產(chǎn)生撞擊陽性征[5]。

2.4 傷病關(guān)系

外傷直接導(dǎo)致肩袖損傷在法醫(yī)學(xué)鑒定中較為多見。認(rèn)定急性外傷性肩袖損傷應(yīng)根據(jù)《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗實施規(guī)范》（SF/Z JD0103006—2014）要求進(jìn)行：（1）有明確的肩關(guān)節(jié)外傷史；（2）影像學(xué)檢查結(jié)果有肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織挫傷或肱骨頭骨挫傷；（3）無明顯的關(guān)節(jié)退行性變。肩關(guān)節(jié)退行性變在影像學(xué)檢查中較為明顯，尤其是肩峰下骨刺、岡上肌肌腱鈣化等。然而，影像學(xué)檢查的敏感性和特異性不如關(guān)節(jié)鏡。關(guān)節(jié)鏡可以直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，是診斷肩關(guān)節(jié)損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。

本案被鑒定人受傷當(dāng)時，左肩關(guān)節(jié)MRI提示左側(cè)岡上肌肌腱、岡下肌肌腱、小圓肌肌腱損傷，左肱骨頭外側(cè)皮質(zhì)下斑片狀高信號影；關(guān)節(jié)鏡下探查滑囊出血、增生，肩峰下骨刺形成和岡上肌肌腱斷裂，可以確證其左肩關(guān)節(jié)屬退行性變，肌腱損傷和肩峰下骨質(zhì)的增生均是在長期肩關(guān)節(jié)受累過程中逐漸形成，且撞擊征的病情處在較為嚴(yán)重的Ⅲ期。因此，自身疾病因素是造成肩關(guān)節(jié)活動受限的主要原因。傷者在拉扯過程中，可能會受到軸向的作用力，迫使肩峰下的骨刺對肩袖的牽拉加重。綜合分析，不宜依據(jù)肩關(guān)節(jié)活動受限進(jìn)行損傷程度評定。

道路交通事故傷殘鑒定和人體損傷程度鑒定案件中，時常遇到肩部發(fā)生較輕損傷后遺肩關(guān)節(jié)活動受限和肌力減弱的傷者，鑒定人應(yīng)重視對傷病關(guān)系的分析，找出后遺癥的原發(fā)因素，以免造成鑒定意見出現(xiàn)原則性的錯誤。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，不能單獨以臨床體征作為鑒定依據(jù)，查明傷病關(guān)系，理清事實依據(jù)，顯得尤為重要。

[1]王斌，范振華.肩峰下撞擊綜合征的病因[J].國外醫(yī)學(xué)（物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊），2002，22（3）：121-125，128.

[2]唐三元.肩峰下撞擊綜合征（一）[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，1999，7（2）：45.

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[4]黃書萍，張運樓，谷月芝.肩撞擊綜合征傷殘等級鑒定1 例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（3）：233-234.

[5]李雨，胡志剛，王金武，等.肩峰下撞擊綜合征的影像學(xué)檢測方法研究進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志，2015，23（17）：1591-1593.

[6]趙子俊，賈新改.肩峰下撞擊綜合征的研究現(xiàn)狀分析[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（5）：27-29.