兩種髖關(guān)節(jié)入路的THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)本體感覺的分析

張靜宇

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，黑龍江 哈爾濱 150000)

近年來，全髖關(guān)節(jié)置換用于治療各種髖關(guān)節(jié)疾病，例如骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、perthes病和股骨頭缺血性壞死等。雖然全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)可以有效地緩解疼痛恢復髖關(guān)節(jié)的功能，但是脫位是令人擔憂的并發(fā)癥，也是引起THA翻修的最常見原因。很多因素可以引起THA術(shù)后脫位，例如髖臼的前傾不足、關(guān)節(jié)周圍軟組織張力的下降。據(jù)報道，采用后外側(cè)入路(posterolateral approach，PL)入路的THA脫位常發(fā)生在術(shù)后的第1年，而前外側(cè)入路(anterolateral approach，AL)入路發(fā)生的更遲一些。假體置入后不穩(wěn)會導致術(shù)后的脫位，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定分為兩種：一種是髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞導致的機械性不穩(wěn)定，另一種是由于關(guān)節(jié)本體感覺破壞引起的功能性不穩(wěn)定[1]。雖然機械性不穩(wěn)[2]是一個很重要的導致關(guān)節(jié)脫位的因素，但是一些患者在術(shù)后10年后仍會發(fā)生脫位，顯示引起脫位的原因不只是機械性因素，還有由于關(guān)節(jié)本體感覺破壞引起的功能性不穩(wěn)定[3]。因此，我們分析了采用不同手術(shù)入路的THA的髖關(guān)節(jié)位置覺是否存在顯著性差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年6月至2015年7月于接受THA的患者中，排除不能理解測量方法、患有癡呆的患者，有58例患者納入研究。男性10例，女性48例；年齡40～84歲，平均年齡63.1歲。健康的沒有影像學改變的對側(cè)髖關(guān)節(jié)作為對照組，其中2例髖關(guān)節(jié)因發(fā)育不良、4例因早期股骨頭壞死、2例因大骨節(jié)病、2例因早期骨關(guān)節(jié)炎而從對照組中排除。采用兩種手術(shù)入路行THA置換，一種是AL，另一種是PL。AL組包括30個髖關(guān)節(jié)，PL組39個髖關(guān)節(jié)，對照組是37個髖關(guān)節(jié)。AL組共29例，其中患者男4例，女性25例；年齡45～82歲，平均年齡(63±11.3)歲；14個右髖關(guān)節(jié)，16個左髖關(guān)節(jié)，其中1例女性患者行雙側(cè)THA。PL組共29例，其中男6例，女23例；年齡43～83歲，平均年齡(63.4±10.6)歲；20個右髖關(guān)節(jié)，19個左髖關(guān)節(jié)，其中3例男性患者和7例女性患者行雙側(cè)THA。對照組共37例，其中男4例，女33例；年齡40～84歲，平均年齡(63.8±11.9)歲；19個右髖關(guān)節(jié)，18個左髖關(guān)節(jié)。AL組中22個髖關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)炎，6個股骨頭壞死，2個類風濕性關(guān)節(jié)炎。PL組中24個髖關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)炎，10個股骨頭壞死，5個類風濕性關(guān)節(jié)炎。對照組中的髖關(guān)節(jié)既沒有關(guān)節(jié)間隙的狹窄也沒有股骨頭或者髖臼的骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。檢查項目包括：VAS評分、UCLA評分、Oxford髖關(guān)節(jié)評分和Harris評分。測量髖關(guān)節(jié)位置覺的方法：檢查者使用手動裝置測量關(guān)節(jié)的位置覺，使用測角器來測量角度。讓患者坐位且測量期間閉上雙眼。髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋到20°時，讓患者保持5 s，然后要求患者記住這個角度。之后關(guān)節(jié)返回到中立位0°并要求患者重復這個動作，當患者認為達到了記憶中的角度時停止旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)，實際的測量角度作為角度重新定位值。采用主動和被動旋轉(zhuǎn)的方法分別進行測量，被動旋轉(zhuǎn)的速度是2°/s，每次測量完成3次。

1.2 手術(shù)方法 PL組患者采用后外側(cè)入路緊貼大轉(zhuǎn)子切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌及上下孖肌，保留少許前述短外旋肌群的附著處，在人工髖關(guān)節(jié)復位后將關(guān)節(jié)囊和短外旋肌群用可吸收線縫合至短外旋肌在股骨大轉(zhuǎn)子的附著處。AL組患者則沿股骨頸切開髖關(guān)節(jié)囊前部，于髖臼上緣和股骨頸基底部橫向切開關(guān)節(jié)囊，在人工髖關(guān)節(jié)復位后把關(guān)節(jié)囊瓣繞至股骨頸前方，然后適度重疊縫合，將關(guān)節(jié)囊切緣用可吸收穿骨針和股骨頸基底部前側(cè)松質(zhì)骨面以及附著的腱性組織縫合。

1.3 統(tǒng)計方法 絕對復位角度誤差(the absolute reproduced angle error，ARAE)定義為重新定位的角度與20°的差值。另外，相對復位角度誤差(the relative reproduced angle error，RRAE)定義為復位角度最大值和最小值之間的差。曼-惠特尼U檢驗、t檢驗、Kruskal-Wallis檢驗用于統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

AL組術(shù)后平均隨訪時間是(20.9±17.4)個月，PL組術(shù)后平均隨訪時間是(40.2±10.2)個月。在VAS、UCLA活動水平評分、Oxford髖關(guān)節(jié)評分、Harris評分上，三組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。在主動或被動內(nèi)旋20°、外旋20°的角度復位上三組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。

主動內(nèi)旋的ARAE在AL組、PL組和對照組三組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。主動外旋的ARAE在AL組和PL組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在AL組和對照組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在PL組和對照組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。被動內(nèi)旋的ARAE、被動外旋的ARAE在AL組、PL組、對照組之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

主動內(nèi)旋的RRAE在AL組和PL組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在PL組和對照組之間比較差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在AL組和對照組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。主動外旋的RRAE在AL組、PL組、對照組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。被動內(nèi)旋的RRAE、被動外旋的RRAE在AL組和PL組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在PL組和對照組之間比較差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在AL組和對照組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

表1 三組術(shù)后臨床評分比較分)

表2 三組旋轉(zhuǎn)角度重新定位比較

表3 三組絕對復位角度誤差比較

表4 三組相對復位角度誤差比較

3 討 論

近年來，為了減少對髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，前外側(cè)入路行THA逐漸被應(yīng)用，可能減少了術(shù)后脫位的發(fā)生。1999年Li[4]報道了THA術(shù)后的脫位率是3.9%，而Mirza等[5]于2014年報道的脫位率只有0.7%。Berry等[6]報道了根據(jù)手術(shù)入路的不同，脫位率亦不同，前外側(cè)入路為1.7%，后外側(cè)入路為2.3%。Masoins等[7]報道前外側(cè)入路、后外側(cè)入路的脫位率分別是2.18%、3.23%。然而，Dudda等[8]報道了采用PL入路的脫位風險是AL入路的6倍。

之前的一些研究顯示了髖關(guān)節(jié)的機械性感受器對于關(guān)節(jié)的位置感覺作用不大，而主要是關(guān)節(jié)周圍軟組織在起作用[9-10]。然而，Moraes等[11]報道了控制髖關(guān)節(jié)特殊位置覺的機械性感受器位于關(guān)節(jié)囊(在韌帶和盂唇周圍)。當通過不同手術(shù)入路保留關(guān)節(jié)囊時，仍有報道對關(guān)節(jié)的位置感覺有影響[12]?？赡苁怯捎贏L入路比PL入路更好的保留了關(guān)節(jié)后方的軟組織，保留了參與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的本體感受器。

在一項髖關(guān)節(jié)位置覺的對比研究中，Pickard等[13]報道了在老年和年輕患者中的內(nèi)外旋的角度測量。內(nèi)旋的誤差較小，相對準確些，然而主動旋轉(zhuǎn)比被動旋轉(zhuǎn)更準確些。也顯示了年齡與角度復位的準確性沒有多大關(guān)系。而在另一項測量健康成人(年齡18～30歲)主動、被動位置感覺的研究中，Benjaminse等[14]報道了被動動作更準確。另一項對比THA和髖關(guān)節(jié)表面置換的研究中，表面置換擁有更好的本體感覺[15]?；谥暗囊恍┭芯?，至今我們?nèi)圆磺逦侵鲃觿幼鬟€是被動動作更準確些，也不知道是否和年齡有關(guān)系。不同的研究采用了不同的測量方法，因此，至今對此還沒有一個共性認識。

髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉隨著髖關(guān)節(jié)的主動運動而運動，因此需要后側(cè)軟組織的本體感覺和拮抗肌肉來控制那些動作。相比之下，在髖關(guān)節(jié)的被動運動過程中，周圍的肌肉不參與運動，所以只有后側(cè)軟組織的本體感覺參與控制關(guān)節(jié)運動防止脫位。在我們的研究中，無論是主動運動還是被動運動的角度復位誤差在AL組和對照組中是相似的，在AL組和PL組中差異有統(tǒng)計學意義。AL入路保留了既控制主動又控制被動運動的關(guān)節(jié)囊，因此更好的保留了患者的本體感覺。

在我們的研究中，我們測量了AL組、PL組和對照組中髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)角度，在所有的患者評分中AL組和PL組比較差異無統(tǒng)計學意義。然而，主動外旋的ARAE在 AL組和PL組比較差異有統(tǒng)計學意義，在AL組和對照組中比較差異無統(tǒng)計學意義，在PL組和對照組中比較差異有統(tǒng)計學意義。三組中的主動內(nèi)旋、被動內(nèi)旋、被動外旋方面的ARAE比較差異無統(tǒng)計學意義。

相比之下，主動內(nèi)旋的RRAE在AL組和PL組中、PL組和對照組中比較差異有統(tǒng)計學意義，在AL組和對照組中比較差異無統(tǒng)計學意義，而且PL組明顯高于其他兩組。此外，被動內(nèi)旋和外旋的RRAE在AL組和PL組、PL組和對照組中比較差異有統(tǒng)計學意義，PL組RRAE明顯高于AL組和對照組。然而，AL組和對照組中的RRAE是相似的。

ARAE顯示了距離定義角度點偏離的大小，主動外旋的ARAE在AL組和PL組之間比較，差異有統(tǒng)計學意義；在AL組和對照組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義。AL組和對照組中比較差異無統(tǒng)計學意義，而RRAE顯示了受檢驗者所識別的重新定位角度的范圍。PL組與另外兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，但是在AL組和對照組之間比較差異無統(tǒng)計學意義。之所以THA術(shù)后我們辨認出了設(shè)定點附近的點，出現(xiàn)此種辨認誤差的原因可能是由于后方軟組織的損傷導致。此外，在AL組和對照組中髖關(guān)節(jié)的位置感覺是相似的。

我們的研究同樣存在著一些不足。首先，重力的作用和皮膚的感覺作用不能被消除。然而，患者相關(guān)的差異可以通過調(diào)整設(shè)備來控制；此外，我們不能評估大于20°的旋轉(zhuǎn)角度，因為可能引起脫位。

我們對比了AL組30個髖關(guān)節(jié)、PL組39個髖關(guān)節(jié)和對照組37個髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)位置感覺，在ARAE方面，AL組主動外旋明顯低于PL組。在RRAE方面，AL組的被動內(nèi)旋、外旋和主動內(nèi)旋是明顯低于PL組的。AL組和PL組的結(jié)果對比顯示，AL組患者的本體感覺保留的更好一些。

[1]Hiller CE，Kilbreath SL，Refshauge KM.Chronic ankle instability：evolution of the model[J].J Athl Train，2011，46(2)：133-141.

[2]Blom AW，Rogers M，Taylor AH，et al.Dislocation following total hip replacement：the Avon Orthopaedic Centre experience[J].Ann R Coll Surg Engl，2008，90(8)：658-662.

[3]von Knoch M，Berry DJ，Harmsen WS，et al.Late dislocation after total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(11)：1949-1953.

[4]Li E，Meding JB，Ritter MA，et al.The natural history of a posteriorly dislocated total hip replacement[J].J Arthroplasty，1999，14(8)：964-968.

[5]Mirza AJ，Lombardi AV Jr，Morris MJ，et al.A mini-anterior approach to the hip for total joint replacement：optimising results：improving hip joint replacement outcomes[J].Bone Joint J，2014，96(11 Supple A)：32-35.

[6]Berry DJ，von Knoch M，Schleck CD，et al.Effect of femoral head diameter and operative approach on risk of dislocation after primary total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(11)：2456-2463.

[7]Masonis JL，Bourne RB.Surgical approach，abductor function，and total hip arthroplasty dislocation[J].Clin Orthop Relat Res，2002(405)：46-53.

[8]Dudda M，Gueleryuez A，Gautier E，et al.Risk factors for early dislocation after total hip arthroplasty：a matched case-control study[J].J Orthop Surg (Hong Kong)，2010，18(2)：179-183.

[9]Grigg P，F(xiàn)inerman GA，Riley LH.Joint-position sense after total hip replacement[J].J Bone Joint Surg(Am)，1973，55(5)：1016-1025.

[10]Ishii Y，Tojo T，Terajima K，et al.Intracapsular components do not change hip proprioception[J].J Bone Joint Surg(Br)，1999，81(2)：345-348.

[11]Moraes MR，Cavalcante ML，Leite JA，et al.The characteristics of the mechanoreceptors of the hip with arthrosis[J].J Orthop Surg Res，2011(6)：58.

[12]Holnapy G，Kiss RM.Impact of the method of exposure in total hip arthroplasty on balancing ability in response to sudden unidirectional perturbation in the first six months of the postoperative period[J].J Electromyogr Kinesiol，2013，23(3)：727-733.

[13]Pickard CM，Sullivan PE，Allison GT，et al.Is there a difference in hip joint position sense between young and older groups?[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2003，58(7)：631-635.

[14]Benjaminse A，Sell TC，Abt JP，et al.Reliability and precision of hip proprioception methods in healthy individuals[J].Clin J Sport Med，2009，19(6)：457-463.

[15]Larkin BJ，Nyazee H，Motley J，et al.Reply to the letter to the editor：hip resurfacing does not improve proprioception compared with THA[J].Clin Orthop Relat Res，2013，471(10)：3387-3388.