上海市社區(qū)高齡老人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)站點(diǎn)運(yùn)行實(shí)踐探索

吳玉華，冷海燕，張佩文，邵 菲，夏 芳，姜水英，蔡曉峰

（上海市閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201199）

人口老齡化是世界各國面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，目前我國已進(jìn)入人口老齡化的快速發(fā)展階段［1］。上海是我國最早進(jìn)入老齡化社會的城市之一，截止2015年底，上海市80周歲及以上的高齡老人比例達(dá)到老年人口總數(shù)的17.9%。為積極應(yīng)對人口老齡帶來的挑戰(zhàn)，完善社會養(yǎng)老服務(wù)體系，上海人力資源和社會保障（醫(yī)保）部門與其他部門聯(lián)合于2013年7月在部分街鎮(zhèn)正式啟動(dòng)“高齡老人醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃試點(diǎn)”，莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海市高齡老人居家養(yǎng)老首批試點(diǎn)單位，經(jīng)過近3年的試點(diǎn)，在平時(shí)的工作中不斷探索。文章

基于對莘莊社區(qū)高齡老人居家護(hù)理評估管理的研究，總結(jié)試點(diǎn)工作的體會和建議，旨在為后續(xù)全面擴(kuò)大試點(diǎn)，探索建立長期照護(hù)保障制度提供參考。

1 高齡老人居家醫(yī)療護(hù)理試點(diǎn)工作的開展

1.1 前期準(zhǔn)備工作

1.1.1 成立護(hù)理站 于2013年7月成立恒研護(hù)理站，位于閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心莘建醫(yī)療執(zhí)業(yè)點(diǎn)二樓，共有房屋2間，面積40 m2，包括資料室、治療室各1間。護(hù)理站共有護(hù)理人員42名，包括執(zhí)業(yè)護(hù)士5名，養(yǎng)老護(hù)理員37名，均為自主招聘人員。5名執(zhí)業(yè)護(hù)士中，中專3名、大專2名，37名養(yǎng)老護(hù)理員中，初中23名、高中和中專9名、大專3名、本科2名。護(hù)理站作為民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以高齡老人為服務(wù)對象，以居家服務(wù)為主要形式，以需求為導(dǎo)向，提供基礎(chǔ)護(hù)理、臨床護(hù)理等服務(wù)。

1.1.2 人員準(zhǔn)備、培訓(xùn) 莘莊鎮(zhèn)事務(wù)受理中心、莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和恒研護(hù)理站按照各自的職責(zé)明確分工，各自完成前期的人員培訓(xùn)。鎮(zhèn)事務(wù)受理中心窗口工作人員進(jìn)行了相關(guān)政策培訓(xùn)和辦理申請的流程培訓(xùn)。莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選派具有醫(yī)療及護(hù)理專業(yè)資質(zhì)5年以上的醫(yī)護(hù)人員共45名參加了上海市“高齡老人醫(yī)療護(hù)理保障計(jì)劃”評估培訓(xùn)，并取得評估資格。恒研護(hù)理站42名相關(guān)人員中，均經(jīng)培訓(xùn)獲得市人力資源和社會保障局頒發(fā)的養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）初級以上執(zhí)業(yè)資格證書；同時(shí)設(shè)立行政、客服、滿意度調(diào)查員及護(hù)理質(zhì)量控制小組。恒研護(hù)理站建立了完備的服務(wù)登記和管理制度，并建立信息化科學(xué)管理護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)，做到科學(xué)、精確管理。

1.1.3 高齡老人排摸 通過街道、居委會、老齡干部管理部門，對莘莊鎮(zhèn)符合條件的4 547名高齡老人進(jìn)行了排摸和信息梳理，發(fā)放試點(diǎn)宣傳資料。

1.2 服務(wù)形式及內(nèi)容

1.2.1 需求評估 評估主體為經(jīng)專業(yè)的社會機(jī)構(gòu)培訓(xùn)、考核后取得評估員資格的莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員。評估方法是具有評估員資格的2名中心醫(yī)護(hù)人員上門詢問并根據(jù)實(shí)際情況填寫“老年護(hù)理服務(wù)需求評估調(diào)查表”，采用“上海市高齡老人醫(yī)療護(hù)理管理系統(tǒng)”根據(jù)調(diào)查表內(nèi)容自動(dòng)形成等級評估；之后須經(jīng)5名專家（本中心居家護(hù)理骨干評估員）復(fù)評、確認(rèn)通過后，即可享受高齡老人居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；評估標(biāo)準(zhǔn)由專業(yè)機(jī)構(gòu)制定，從老人的家庭情況、基本情況、健康狀況、生活自理能力、疾病治療和認(rèn)知能力等方面，綜合評估老年護(hù)理需求等級，初評由評分軟件初步確定護(hù)理等級，復(fù)評形成評審報(bào)告，評估等級分為一般、輕度、中度和重度，達(dá)到輕度、中度和重度者，為老年醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)對象。

1.2.2 服務(wù)提供 由經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)取得“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”的護(hù)理站（恒研護(hù)理站）提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。評估符合條件的高齡老人由護(hù)理站經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士上門進(jìn)行病史采集和制定居家醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，并委派護(hù)士和護(hù)理員上門提供居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

1.2.2.1 護(hù)理評估 由護(hù)理站2名護(hù)理人員（主管護(hù)師及護(hù)士，均為5年以上護(hù)齡且受過相關(guān)培訓(xùn)）上門進(jìn)行病史采集，按照護(hù)理需求評估等級制定居家醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃并建立老人的簡要護(hù)理病史。

1.2.2.2 護(hù)理內(nèi)容 臨床護(hù)理由執(zhí)業(yè)護(hù)士上門完成，基礎(chǔ)護(hù)理由養(yǎng)老護(hù)理員上門完成。具體服務(wù)內(nèi)容［2］包括：①基礎(chǔ)護(hù)理。指圍繞服務(wù)對象和其床單位開展的基礎(chǔ)性生活護(hù)理服務(wù)，內(nèi)容包括：整理床單位，口腔護(hù)理，會陰護(hù)理，手、足部清潔，全身清潔，協(xié)助進(jìn)餐，協(xié)助翻身及有效咳嗽，協(xié)助床上移動(dòng)，壓瘡的預(yù)防及護(hù)理，失禁護(hù)理，床上使用便器，留置導(dǎo)尿的護(hù)理，溫水擦浴，協(xié)助更衣，床上洗頭，指／趾甲護(hù)理，安全護(hù)理等，共17項(xiàng)。②臨床護(hù)理。常用臨床護(hù)理指除基礎(chǔ)護(hù)理外，適宜在老人家中開展的治療性醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，內(nèi)容包括：生命體征監(jiān)測、導(dǎo)尿、鼻飼、灌腸、吸氧、血糖監(jiān)測、口服給藥、靜脈血標(biāo)本采集、肌肉注射、皮下注射、物理降溫，共11項(xiàng)。

1.2.2.3 服務(wù)時(shí)間 根據(jù)老年醫(yī)療護(hù)理需求評估情況而定，輕度每周上門服務(wù)1次，中度每周2次，重度每周3次，每次上門服務(wù)時(shí)間為1 h（2014年擴(kuò)大試點(diǎn)后重度增加至每周5次；2016年擴(kuò)大試點(diǎn)后輕度每周增加至3次、中度增加至每周5次、重度增加至每周7次）。

1.2.3 費(fèi)用支付和結(jié)算 新增設(shè)居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)初步定為50元／h，納入醫(yī)保支付。醫(yī)?；鹬Ц毒蛹裔t(yī)療護(hù)理服務(wù)所發(fā)生費(fèi)用的80%，其余部分由個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金支付，不足部分由個(gè)人自負(fù)（2016年擴(kuò)大試點(diǎn)后，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：護(hù)理員每小時(shí)65元，護(hù)士每小時(shí)80元，費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%，其余部分由個(gè)人醫(yī)療賬戶結(jié)余資金支付，不足部分由個(gè)人自付）。醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦部門按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，與定點(diǎn)老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

2 高齡老人居家醫(yī)療護(hù)理試點(diǎn)工作成效

2.1 居家護(hù)理服務(wù)受理情況 2013年8月1日—2016年7月31日期間，向莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請高齡老人居家護(hù)理服務(wù)者共396名。其中，男176名，女220名，平均年齡（86.59±5.57）歲。醫(yī)保類型：城保382名，居保10名，鎮(zhèn)保2名，其他2名；是否人戶分離：本區(qū)域戶口住本區(qū)385名，其他11名；主要照護(hù)人：配偶或伴侶158名，子女或配偶子女196名，其他親屬12名，其他非親屬30名；和誰一起居住：獨(dú)居73名、僅配偶或伴侶133名、子女145名、配偶或伴侶和其他人30名、其他非親屬13名、其他親屬2名。經(jīng)評估，符合條件者共309名（輕度59名、中度81名、重度169名），其余87名評估等級為一般，未納入服務(wù)范圍。2013年8月18日正式受理第一位申請的高齡老人，并于8月29日上門評估，于10月10日由護(hù)理站人員上門制定護(hù)理計(jì)劃后提供居家護(hù)理服務(wù)。309名老人中，有28名申請者于評估審核期間去世，剩余281名申請老人由護(hù)理站受理，提供服務(wù)231名（其中27名死亡，5名住院），未接受服務(wù)50名（其中11名死亡，6名入住養(yǎng)老院，33名暫時(shí)不需要相關(guān)服務(wù)）。

2.2 高齡老人護(hù)理服務(wù)提供情況 經(jīng)護(hù)理站護(hù)士上門評估后，對符合條件的281名老人按照需求程度分別給予不同頻次的居家護(hù)理服務(wù)。試點(diǎn)階段中主要開展的項(xiàng)目以基礎(chǔ)護(hù)理為主，臨床護(hù)理項(xiàng)目開展相對較少，具體服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)詳見表1～2。

表1 為期1年試點(diǎn)期間281名高齡老人基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)提供情況

表2 為期1年試點(diǎn)期間281名高齡老人臨床護(hù)理服務(wù)提供情況

3 討論

上海市高齡老人醫(yī)療護(hù)理保障計(jì)劃試點(diǎn)工作的開展是積極應(yīng)對人口老齡化的一個(gè)重大舉措，是完善本市社會保障體系的一個(gè)重要內(nèi)容，也是本市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，更是整合各類老年服務(wù)資源的一次積極探索。按照“政府主導(dǎo)、社會參與、居家為主、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為輔”的原則，結(jié)合本區(qū)前期試點(diǎn)情況，充分利用和整合現(xiàn)有老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)資源，依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，進(jìn)一步做實(shí)家庭醫(yī)生制，對經(jīng)老年醫(yī)療護(hù)理需求評估達(dá)到一定護(hù)理需求等級的城鎮(zhèn)高齡老人，由恒研護(hù)理站提供基本的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，試行醫(yī)保支付居家醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用政策。

3.1 項(xiàng)目初次試點(diǎn)階段，享受服務(wù)的老人相對比較少項(xiàng)目初次試點(diǎn)階段，莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為閔行區(qū)第一批試點(diǎn)單位，居民對該項(xiàng)目了解過少，參與積極性并不高；并且由于試點(diǎn)初期，出于護(hù)理服務(wù)人員嚴(yán)重短缺和擔(dān)心醫(yī)?；鹬Ц秹毫^大等原因，對試點(diǎn)范圍、老人年齡、支付比例、服務(wù)次數(shù)等進(jìn)行了相應(yīng)規(guī)定［3］。隨著試點(diǎn)的展開，從剛開始的3個(gè)區(qū)6個(gè)街道試點(diǎn)擴(kuò)大至上海全市所有區(qū)縣，居民對該項(xiàng)目的了解更多，更愿意參加，同時(shí)適當(dāng)降低試點(diǎn)對象年齡和個(gè)人支付比例，增加服務(wù)次數(shù)，使更多的老人享受到政府實(shí)事項(xiàng)目工程的政策，提高了高齡老人對護(hù)理人員的滿意度。在本次的試點(diǎn)里，護(hù)理站最后受理的高齡老人中有33名暫時(shí)不需要服務(wù)。對于提出申請的高齡老人，從進(jìn)行評估到最后提供護(hù)理服務(wù)有一定的時(shí)間間隔，在此期間有部分高齡老人搬離了本區(qū)到子女所在的外區(qū)；另有一部分高齡老人在此期間照護(hù)者發(fā)生了改變；還有的高齡老人由于費(fèi)用原因改變了原先的想法。

3.2 試點(diǎn)項(xiàng)目中，臨床護(hù)理服務(wù)提供較少 試點(diǎn)項(xiàng)目中共設(shè)置了27項(xiàng)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，17項(xiàng)為基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目，11項(xiàng)為臨床護(hù)理項(xiàng)目，但從試點(diǎn)的情況看，享受服務(wù)的281名老人主要以基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容為主，基礎(chǔ)護(hù)理的工作量為76 180人次，臨床護(hù)理服務(wù)工作量較少，為7 546人次，主要包括進(jìn)行生命體征監(jiān)測、肌肉注射、導(dǎo)尿、手指血糖監(jiān)測、吸氧、口服給藥、靜脈血標(biāo)本采集等。在試點(diǎn)中，針對高齡老人提出需求較大的治療性臨床護(hù)理如靜脈輸液，由于考慮居家治療的風(fēng)險(xiǎn)和特殊性，未列入試點(diǎn)項(xiàng)目中［4］。隨著本市老年人口增長，老年醫(yī)療、護(hù)理和養(yǎng)老需求壓力不斷增大［5］，建立和完善老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，特別是建立居家護(hù)理體系是迫切需要解決的。但是從目前試點(diǎn)情況分析，老年人面臨的護(hù)理需求較大，醫(yī)療服務(wù)需求由于其特殊性受到了一定的限制［4］。一些護(hù)理項(xiàng)目，如精神狀況觀察、遵醫(yī)囑指導(dǎo)用藥、心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、疾病預(yù)防用藥、康復(fù)指導(dǎo)等均是有需求和有必要的。生活照料僅僅是老人的基本需求，醫(yī)療護(hù)理與精神關(guān)愛才是老人更高層次的需求，老人長期關(guān)注和需要的是整體健康。在試點(diǎn)工作中，護(hù)士主要全面負(fù)責(zé)居家老人的疾病護(hù)理、預(yù)防保健、健康教育，養(yǎng)老護(hù)理員則落實(shí)老人的生活護(hù)理，為生活不能自理的老人提供日常生活必需的幫助，使其有尊嚴(yán)，改善其生活質(zhì)量。

3.3 護(hù)理人員整體素質(zhì)不夠高 此次試點(diǎn)中，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的提供是由經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)取得“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”的護(hù)理站承擔(dān)，作為一個(gè)相對比較新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在人員的配備上相對比較薄弱。提供相關(guān)服務(wù)的護(hù)理人員隊(duì)伍中，中專及以下學(xué)歷者占83.3%。目前我國從事社區(qū)護(hù)理的工作人員學(xué)歷以大、中專為主，普遍職稱偏低，技術(shù)水平局限于針對個(gè)體提供一些單純的治療護(hù)理服務(wù)，對于健康促進(jìn)、健康維護(hù)與疾病管理等方面的工作開展較少［6］。而社區(qū)護(hù)理人員面對的是不同文化水平、不同需求和不同疾病的患者，故其不但應(yīng)具備扎實(shí)的專業(yè)理論知識，還應(yīng)具備豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具有敬業(yè)精神，關(guān)心和愛護(hù)老人，能夠?yàn)槔先颂峁┬睦砗途裥l(wèi)生服務(wù)，進(jìn)而提高老年人的生活質(zhì)量［7］。雖然，莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部總護(hù)士長每月對恒研護(hù)理站進(jìn)行護(hù)理工作進(jìn)行1次督查，并對護(hù)理站的護(hù)士和養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行1次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，但相關(guān)工作仍存在一定的差距，表現(xiàn)為護(hù)理員所提供的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量參差不齊，提供服務(wù)項(xiàng)目有限；且服務(wù)對象快速增加時(shí)會造成服務(wù)人員相對短缺，希望合理開設(shè)培訓(xùn)班，吸收新的服務(wù)人員，完善居家護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)。同時(shí)要加強(qiáng)護(hù)理人員技能提升培訓(xùn)，在養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）培訓(xùn)中增加臨床實(shí)習(xí)模塊，臨床實(shí)習(xí)應(yīng)當(dāng)在有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、老年護(hù)理院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展［8］，并對上崗后的養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行年檢和考核。除此以外，在全國各大職業(yè)學(xué)校和高校中可有計(jì)劃地增設(shè)與養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的專業(yè)和課程，以培養(yǎng)老年護(hù)理專業(yè)人才。

3.4 護(hù)理隊(duì)伍不穩(wěn)定 上海是全國最早進(jìn)入人口老齡化的城市，隨著老齡化程度不斷加深，給我國和上海帶來的挑戰(zhàn)日益嚴(yán)峻，高齡老人對養(yǎng)老服務(wù)的需求也在不斷提升。而從事居家醫(yī)療護(hù)理的護(hù)理服務(wù)人員，整體素質(zhì)偏低，特別是提供基礎(chǔ)護(hù)理的健康照護(hù)員，文化、醫(yī)療、護(hù)理素質(zhì)不高，收入水平偏低，導(dǎo)致護(hù)理隊(duì)伍不穩(wěn)定，制約了護(hù)理人員隊(duì)伍發(fā)展。為確保護(hù)理站護(hù)理人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性和持久性，政府應(yīng)制定人才培養(yǎng)的長遠(yuǎn)規(guī)劃和管理制度［9］，用政策和制度激勵(lì)和制約人才。

3.5 政策建議 結(jié)合目前試點(diǎn)取得的成效，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建議由政府、街道、社區(qū)、護(hù)理站等部門通過多渠道加強(qiáng)宣傳，提高高齡老人對這項(xiàng)政策的知曉度、認(rèn)知度和感受度［4］。恒研護(hù)理站以開展生活護(hù)理為主，提供臨床護(hù)理相對較少，但老人需要的臨床護(hù)理還是比較多的，希望護(hù)理站護(hù)士們經(jīng)常前往高齡老人家中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其醫(yī)療護(hù)理需求，增加臨床護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，以滿足老人的需要。中心醫(yī)務(wù)人員在確認(rèn)評估、提供專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)時(shí)，家庭醫(yī)生可及時(shí)有效地進(jìn)行健康教育、理療康復(fù)、慢性病護(hù)理指導(dǎo)等醫(yī)療工作，并開具有針對性的護(hù)理醫(yī)囑。人口老齡化是全球面臨的社會問題，滿足高齡老人的健康需求，是我們社會面臨的新的挑戰(zhàn)。高齡老人醫(yī)療護(hù)理是一種新的就業(yè)形式，這部分養(yǎng)老護(hù)理員的利益需要政府部門制定政策來予以保護(hù)，社會也應(yīng)支持、認(rèn)可他們的辛苦付出，適當(dāng)提高待遇，可通過制定考核標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)規(guī)劃、職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)和收入標(biāo)準(zhǔn)等，減少服務(wù)人員流失。

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